党春欢

摘 要：近年来，世界经济一体化进程加快，我国民航运输业迎来广阔发展空间，在民航系统正常运行过程中，空管系统是关键环节之一，该系统的健康运行，能够促使我国空中交通始终处于稳定及安全的状态之下，提升工作效率，并为民航提供多种服务功能，如气象预测及通信等。在这种情况下，及时应用预警方法，促使空管“错忘漏”事件得以有效控制至关重要。

关键词：空管；“错忘漏”事件；发生机理；预警方法

前言：现阶段，我国民航日常运行过程中，空管系统的“错忘漏”事件严重影响民航的安全及穩定，在这种情况下，及时对其发生机理进行深入分析，并有针对性采取有效措施，应用科学预警方法，运用先进技术及理论，空管系统的稳定运行具有重要意义。

一、空管“错忘漏”事件发生机理

（一）建立事故树

由顶事件起构建事故树，逐步、逐层分析基础和中间事件，从而对顶事件的产生原因进行确定，才能够寻找到科学的逻辑关系，上层与下层时间相互连接的媒介为逻辑门符号，由此可按以下步骤进行：

首先，对顶事件进行确定，该事件可以是潜在的，也可以是发生过的。本文的顶事件为“错忘漏”事件；其次，对顶事件进行分析。对导致该事件产生的直接和必要因素进行深入分析，并将其命名为输入事件。值得注意的是，“错忘漏”事件在空管当中的存在，需要建立在两个基本因素基础之上，即不科学的动态监控和工作人员失误造成的“错忘漏”事件，而二者之间的重要媒介为“与门”；再次，对输入事件进行分析[1]。同顶事件的分析相同，现阶段在对输入事件进行分析的过程中，需要将其暂时当做顶事件，寻找“与门”等。管制员在日常工作过程中，能够造成“错忘漏”事件的行为包含三种，分别为口误、下达错误命令及对飞行现状产生遗忘，这三者之间的链接媒介为“或门”。

（二）事故树最小割集

在空管过程当中，造成顶事件的因素众多，而最小割集指的是最小的因素，同时也是顶事件产生的必要因素，在实际应用过程中，还被称之为截止集。分析最小割集，能够有效判断空管系统当中每一个环节的强弱程度，从而及时预防其他风险的产生，同时也还能够及时判断顶事件受其影响的程度。在确定事故树最小割集的过程中，应当严格按照以下原则进行：

首先，如果仅有一个基本事件存在于最小割集当中，则最大的结构重要度存在于该事件当中；其次，如果多个基本事件存在于最小割集当中，最大的结构重要度存在于拥有较少基本事件的最小割集当中；再次，如果相同的基本事件存在于多个最小割集当中，则最大的结构重要度存在于出现频率较多的最小割集当中[2]。

在应用布尔代数运算法则的过程中，可以得到如下结果：如果某顶事件拥有六十六个最小割集，则产生这一现象的原因及途径就包含六十六种，在以上提及原则基础上，能够确定基础事件个数，其中包含不合理的管制室温度、较弱的安全意识和较大的管制室噪音等，这些原因的存在是导致“错忘漏”事件产生的根本原因，因此也应当成为空管日后安全管理过程中的关键所在[3]。

二、空管“错忘漏”事件预警方法

（一）重要集合的建立

新时期，在积极进行“错忘漏”事件预警的过程中，首先应当了解空管实施过程中，拥有三个指示体系，目标层为第一层，运用U来表示；人为、管理及设备运行过程中产生的“错忘漏”事件为第二层，运用U1、U2等进行表达，而最后一层体系运行过程中是对上一层体系的分析和细化，通常以集合的方式展现出来，如U1={U1j}，其中j的取值为从1到12，j的取值是根据不同因素来确定的，人为因素、设备因素在计算过程中，j的取值范围有所不同。

（二）预警指标体系评价

首先，预警指标评价集的构建。现阶段，在积极进行空管“错忘漏”事件预警方法研究的过程中，应积极构建预警指标体系，从而对工作中需要实施的目标进行确立，并对该指标应用过程中的安全等级进行明确的划分，分别应用V1、V2、V3、V4、V5来表示非常安全和高度危机等含义，并积极分析不同指标现阶段所处的状态。

其次，单因素模糊评价矩阵的建立，构建预警指标体系评价的过程中，要想促使可靠性在该评价当中充分展现出来，应对相关评价集进行充分的分析，充分调查不同指标的安全等级。

最后，一级模糊综合评价。根据以上矩阵能够求出一级模糊评价指标，该数值应用Bi表示，其中1至4是i在应用过程中的取值。在经过详细计算以后，能够得出以下结论。

在实际运行过程中，目标层、环境和人为等因素拥有0.4到0.6的综合参数值，这一数值充分说明其应用过程中，属于基本安全，而多个因素当中，拥有最高危机度的是环境因素，拥有最低危机度的是管理因素[3]。在这种情况下，必须及时加强工作人员培训，促使其日常工作过程中能够始终保持高度的安全意识，并主动提升自身综合业务能力，在工作中应用较强的责任感，降低“错忘漏”事件产生的几率。

结论：综上所述，近年来，在我国经济快速发展的背景下，民航迎来广阔的发展空间，空管系统在民航整个系统当中具有不容忽视的地位，然而，“错忘漏”事件的产生，严重影响了空管系统工作效率和质量，在这种情况下，及时加强空管“错忘漏”事件发生机理与预警方法研究具有重要意义。

参考文献

[1] 杨智. 空中交通管制安全风险预警决策模式及方法研究[D].武汉理工大学，2012.

[2] 刘小平. 航班延误情境下旅客群体性突发事件致因机理及预警机制研究[D].武汉理工大学，2013.

[3] 李正宇. 空管人因不安全事件发生机理与控制方法研究[J]. 科技风，2015，12：245.