冯晓霞，聂苑霞，梁海林

·丙型肝炎·

益气解毒化瘀方联合抗病毒治疗对难治性慢性丙型肝炎患者外周血淋巴细胞亚群和炎性细胞因子的影响*

冯晓霞，聂苑霞，梁海林

目的探讨益气解毒化瘀方联合抗病毒治疗对难治性慢性丙型肝炎（DT-CHC）患者外周血淋巴细胞亚群及炎性因子的影响。方法选择2013年3月～2015年2月收治的84例难治性慢性丙型肝炎患者为研究对象，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组（各42例）。给予对照组聚乙二醇干扰素（Peg-INF-α）联合利巴韦林治疗，观察组采用益气解毒化瘀方联合Peg-INF-α和RBV治疗。随访6个月，比较两组临床疗效、淋巴细胞亚群、炎性因子变化。结果治疗6个月时，观察组总有效率和HCV RNA转阴率分别为81.0%和14.3%，均显著高于对照组（57.1%和2.4%，P＜0.05）；观察组外周血CD3+、CD4+、CD4/CD8和CD8+细胞分别为（69.3±6.1）%、（36.4± 4.2）%、（1.4±0.4）和（25.4±2.5）%，显著高于对照组【分别为（62.5±5.5）%、（30.2±3.6）%、（1.1±0.4）和（26.9± 3.5）%，P＜0.05】；观察组L-选择素、可溶性细胞间粘附分子、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α含量分别为（886.2±154.5）ng/m l、（258.7±65.4）ng/m l、（88.7±11.6）pg/m l和（1.3±0.5）ng/m，均显著低于对照组【分别为（1268.9±235.8）ng/ml、（379.6±80.3）ng/m l、（121.6±14.2）pg/ml和（1.6±0.5）ng/m l，P＜0.05】；观察组治疗后白细胞和血小板计数均明显高于对照组（P＜0.05）。结论益气解毒化瘀方联合Peg-INF-α和利巴韦林治疗能有助于缓解难治性丙型肝炎患者病毒学应答率，改善免疫功能，减少对骨髓抑制的影响，提高治疗效果。

慢性丙型肝炎；益气解毒化瘀方；α-干扰素；淋巴细胞亚群；炎性因子

细胞粘附分子血清L-选择素（L-selectin）、可溶性细胞间黏附分子（soluble intercellular adhesion molecule，sICAM-1）及免疫调节因子白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）在HCV感染发病中担任着重要的角色[1～2]。目前，临床上针对慢性丙型肝炎（chronic hepatitis C，CHC）的标准治疗方案为聚乙二醇干扰素（Peg-INF-α）和利巴韦林（ribavirin，RBV）联合治疗，但其病毒学持续应答率（SVR）为48%～88%[3]，很大一部分患者将会清除病毒失败，其中针对难治性慢性丙型肝炎（difficult-to-treat chronic hepatitis C，DT-CHC）应用标准方案治疗，疗效更低[4]。中西医结合治疗具有独特的优势。本文采取随机对照试验方法，探讨了益气解毒化瘀方联合Peg-INF-α和RBV治疗对DT-CHC患者外周血淋巴细胞亚群及炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年3月～2015年2月本院收治的84例DT-CHC患者为研究对象，报请医院医学伦理委员会批准。告知研究事项，所有患者签署知情同意书。入组患者中男性36例，女性48例；年龄21～64岁，平均年龄（48.61±5.31）岁。病程1～16年，平均（7.91±1.52）年。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组42例。两组患者性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。参照2011年欧洲肝病研究学会制定的丙型肝炎防治指南[5]中的相关标准诊断，并符合以下4项中的第①项和第②、③项中任一项者，即诊断为DT-CHC。①血清抗-HCV和HCV RNA阳性，HCV感染超过6个月，或肝组织病理学检查符合慢性肝炎诊断；②经干扰素加利巴韦林联合初次规范治疗12周无应答或治疗后复发的患者；③基因1、4型和高病毒载量（HCV RNA≥1.5×106IU/m l）或存在胰岛素抵抗，肥胖，体质量＞85 kg以及各种原因引起的不能耐受常规剂量干扰素治疗的患者。同时参照《中国慢性丙型肝炎中医辨证分型规范研究》（2012年）进行症候分型诊断治疗[6]。症见面色无华、乏力、身重；口腻或口淡、腹胀、腰酸、苔薄白、脉沉细。排除药物性肝损伤、酒精性肝炎、失代偿期肝硬化、肝癌、肝性脑病、精神障碍、对研究药物过敏或妊娠和哺乳期妇女。

1.2 治疗方法对照组采取标准治疗方案治疗，给予Peg-INF-α（上海罗氏制药有限公司，国药准字J20070055）180μg皮下注射，1次/w，RBV（国药集团国瑞药业有限公司，国药准字H20020317）10.6～15 mg·kg-1口服，2次/d；观察组在上述抗病毒治疗的基础上，给予自拟益气解毒化瘀方：黄芪15 g，白术10 g，水牛角片（先煎）、生地黄、虎杖、半枝莲各15 g，赤芍、牡丹皮、丹参各10 g、柴胡6 g，甘草3 g。根据患者症状辩证加减：气虚甚者加党参、山药；热毒甚者加板蓝根、白花蛇舌草；瘀血甚者加三七粉（冲）、红花；肝肾阴虚者加枸杞子、女贞子；肾阳虚者加杜仲、巴戟天；湿热重者加茵陈、土茯苓。每日1剂，水煎，取汁200 mL，分早晚2次温服。两组均连续治疗6个月。

1.3 外周血淋巴细胞亚群检测治疗前和治疗6个月，采集空腹静脉血4 m l，使用美国Beckman Coulter公司流式细胞仪（Epics XL型）检测患者外周血淋巴细胞亚群，包括CD3+、CD4+和CD4/CD8比值。

1.4 血清炎性因子检测采用ELISA试剂盒检测血清L-selectin、sICAM-1、IL-6、TNF-α含量，其中检测L-selectin和sICAM-1试剂购自德国宝灵曼公司，检测IL-6和TNF-α试剂盒购自北京晶美生物工程有限公司。

1.5 中医临床疗效评估参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]评估中医证候积分。根据症候积分变化，判断疗效。临床痊愈：症状、体征基本消失，证候积分减少≥95%；显效：证候积分减少70%～95%；有效：证候积分减少30%～70%；无效：证候积分减少＜30%。

1.6 病毒学应答疗效评估治疗6个月后，采集外周血送至艾迪康公司进行HCV RNA定量检测，仪器为ABI300，采用SANGER测序法。HCV RNA＜1×103copies/ml判断为HCV RNA阴性。

1.7 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件录入数据并进行统计学分析，炎性细胞因子等计量资料以（±s）表示，采用t检验，临床疗效等计数资料采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效治疗6个月时，观察组总有效率明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

2.2 病毒学疗效评估治疗6个月时，观察组患者血清HCV RNA转阴率为14.29%（6/42），高于对照组的2.39%（1/42），差异有统计学意义（x2=6.295，P＜0.05）。

2.3 外周血淋巴细胞亚群变化的比较治疗6个月时，观察组CD3+、CD4+和CD4/CD8细胞比值均明显高于对照组，CD8+细胞数明显低于对照组（P＜0.05，表2）。

2.4 血清炎性因子水平比较治疗前，两组L-selectin、sICAM-1、IL-6、TNF-α含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6个月时，两组炎性因子含量均明显下降，但观察组L-selectin、sICAM-1、IL-6和TNF-α含量均显著低于对照组（P＜0.05，表3）。

2.5 安全性评估治疗前，两组白细胞（WBC）、血小板（PLT）计数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组血细胞均明显降低，但观察组WBC和PLT计数明显高于对照组（P＜0.05，表4）。

表1 两组患者临床疗效（%）比较

表2 两组治疗前后外周血淋巴细胞亚群（±s）比较

表2 两组治疗前后外周血淋巴细胞亚群（±s）比较

与对照组比，①t=5.344，P＜0.05；②t=7.256，P＜0.05；③t=2.330，P＜0.05；④t=3.801，P＜0.05

CD3+（%）CD4+（%）CD8+（%）CD4/CD8观察组治疗前56.4±5.2 24.3±2.8 28.5±3.3 0.9±0.3治疗6m 69.3±6.1①36.4±4.2②25.4±2.5③1.4±0.4④对照组治疗前55.6±5.5 24.6±4.9 28.4±3.3 0.9±0.4治疗6m 62.5±5.5 30.2±3.6 26.9±3.5 1.1±0.4

表3 两组治疗前后炎性因子含量（±s）比较

表3 两组治疗前后炎性因子含量（±s）比较

与对照组比，①t=8.799，P＜0.05;②t=7.571，P＜0.05；③t=11.649，P＜0.05；④t=2.635，P＜0.05

L-selectin（ng/ml）sICAM-1（ng/m l）IL-6（pg/m l）TNF-α（ng/ml）观察组治疗前1561.6±350.2 602.9±105.8 157.9±18.8 2.0±0.6治疗6m 886.2±154.5①258.7±65.4②88.7±11.6③1.3±0.5④对照组治疗前1549.7±362.4 598.7±102.5 158.0±19.2 1.9±0.6治疗6m 1268.9±235.8 379.6±80.3 121.6±14.2 1.6±0.5

表4 两组治疗前后血WBC和PLT计数（±s）比较

表4 两组治疗前后血WBC和PLT计数（±s）比较

与对照组比，①t=3.562，P＜0.05；②t=13.894，P＜0.05

WBC（×109/L）PLT（×109/L）治疗前治疗6m治疗前治疗6m观察组5.5±1.2 4.8±0.8①178.8±24.7 165.5±21.4②对照组5.6±1.3 4.2±0.8 180.2±25.7 110.3±14.3

3 讨论

DT-CHC归属于中医“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“积聚”等范畴。中医辨证认为其为虚实错杂之证，病机为正虚邪恋。患者正气亏虚致毒邪淤积，正气亏虚或素体本虚，疫毒之邪侵入营血，内伏于肝，致脏腑精气亏虚，气血津液耗损，则遇外感而发。若入血之毒日久不解，内伏之毒积聚，形成正虚毒蕴之势。“虚”、“毒”、“瘀”相互胶结、邪之所凑，其气必虚，邪盛正虚致使疾病缠绵难愈。邪去而正安。因此，治宜扶正祛邪，治则益气健脾、凉血解毒、化瘀通络[8～10]。近年来，关于中药治疗DT-CHC的报道较多，中药中的某些成分能改善肝脏细胞功能，降低免疫反应损害，减少肝脏组织的炎症和坏死[11]。

DT-CHC发病机制与对病毒抗原的免疫应答有关，包括CD4+辅助性T细胞与CD8+毒性T细胞。辅助性T细胞又分为Th1细胞和Th2细胞，其比例失衡决定着病变的程度，细胞毒性T细胞分泌γ-干扰素（Interferon-γ,IFN-γ)和TNF-α，在肝细胞损伤过程中起到清除病毒的作用[12]。国外文献研究表明，CHC患者CD4+细胞计数减低，CD8+细胞增多[13，14]。本研究治疗后，观察组CD3+、CD4+水平及CD4/CD8比值均高于对照组，CD8+水平明显低于对照组，提示益气解毒化瘀方联合Peg-INF-α和RBV有助于改善DT-CHC患者外周血淋巴细胞亚群分布，提高患者免疫功能，从而更利于HCV RNA的清除。

细胞粘附分子（CAMS）是一大类位于细胞膜表面的糖蛋白。有研究显示，CHC患者血清L-selectin、sICAM-1水平与ALT、TBIL水平呈正相关，说明CAMS参与了CHC的发生和发展[15～17]。机体感染病毒后，L-selectin呈高表达，减慢白细胞在炎性部位微血管内的滚动速度，使白细胞与sICAM-1结合更牢固，有利于局部炎性细胞的清除。IL-6、TNF-α为机体免疫调节因子，在炎症反应中发挥着重要的作用。本研究中，观察组治疗后血清炎性因子含量明显低于对照组，提示益气解毒化瘀方联合Peg-INF -α和RBV有助于改善DT-CHC患者炎症反应，减少炎性细胞浸润，更利于肝脏功能恢复。

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（收稿：2016-03-01）

（本文编辑：陈从新）

Impact of Yiqi Jiedu Huayu compound com bined with antiviral therapy on peripheral blood lym phocyte subsets and inflamm atory cytokines in patients with refractory chronic hepatitis C

Feng Xiaoxia，Nie Yuanxia，Liang Hailin.
Huangpu Infectious Diseases Hospital，Shanghai 200011，China

Ob jective To explore the effect of Yiqi Jiedu Huayu compound combined with antiviral therapy on peripheral blood lymphocyte subsets and inflammatory cytokines in patients with refractory chronic hepatitis C（CHC）.M ethods 84 patients with refractory CHC between March 2013 and February 2015 were recruited in this study and they were random ly divided into observation group and control group with 42 cases in each. Patients in control group were given polyethylene glycol interferon combined with ribavirin as antiviral therapy，while patients in observation group received Yiqi Jiedu Huayu compound at the base of antiviral therapy.A ll patients were followed up for 6 months，and clinical efficacy，peripheral blood lymphocyte subsets，inflammatory cytokines were observed and compared between the two groups.Resu lts At the end of 6-month treatment，the total effective rates and negative conversion rates of HCV RNA in observation group were 81.0%and 14.3%，significantly higher than those in control group（57.1%and 2.4%，respectively，P＜0.05 for both）；Patients in observation group had higher percentage of CD3+cells，CD4+cells and the ratio of CD4/CD8，but lower percentage of CD8+cells than patients in control group[（69.3±6.1）%vs.（62.5±5.5）%，（36.4±4.2）%vs.（30.2±3.6）%，（1.4±0.4）vs.（1.1±0.4）and（25.4±2.5）%vs.（26.9±3.5）%，respectively，P＜0.05 for all]；Serum levels of L-selectin，soluble intercellular adhesion molecule，interlukin-6 and TNF-αin observation group were lower than those in control group[（886.2±154.5）ng/m l vs.（1268.9±235.8）ng/m l，（258.7±65.4）ng/m l vs.（379.6±80.3）ng/m l，（88.7±11.6） pg/ml vs.（121.6±14.2）pg/ml，（1.3±0.5）ng/ml vs.（1.6±0.5）ng/ml，respectively，P＜0.05 for all]；The patients in observation group had higher white blood cell and platelet counts than in control group（P＜0.05）.Conclusion Yiqi Jiedu Huayu compound combined with antiviral therapy is able to attenuatethe inflammatory reactions，modulate lymphocyte subset disorders，reduce bone marrow suppression，and improve the clinical efficacy in patients with refractory CHC.

Chronic hepatitis C；Yiqi Jiedu Huayu compound；Interferon-α；Lymphocyte subsets；Inflammatory cytokines

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.06.009

上海市黄浦区卫计委科技项目（编号：HKW201551）

200011上海市黄浦区传染病医院

冯晓霞，女，33岁，硕士研究生，主治医师。主要从事慢性肝病的中医药防治研究。E-mail:fxx2001@163.com