唐　莉，郑敏华，李泰康，隗伏冰(东莞市妇幼保健院，广东东莞　523000）

剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗的临床分析*

唐莉，郑敏华，李泰康，隗伏冰
(东莞市妇幼保健院，广东东莞523000）

目的:探讨剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）保守治疗的效果，分析保守治疗CSP的可行性和安全性。方法：回顾性分析2014年1月-2015年10月东莞市妇幼保健院收治的141例CSP患者的临床资料，所有患者首次治疗均采取药物治疗后清宫的保守治疗方法，分析治疗效果。结果：141例采用氨甲蝶呤（MTX）全身用药保守治疗的患者中，治疗成功125例，成功率为88.65%。其中98例患者用药7d后，血β-HCG浓度显著降低，滋养细胞活性降低，行B超监视下清宫术，术中出血量少，进行顺利；27例患者用药7d后，血β-HCG浓度下降缓慢，继续用药7d后行B超监视下清宫术，术中出血量少，进行顺利。保守治疗失败的16例患者，1例用药7d后，血β-HCG浓度显著降低，滋养细胞活性降低，行B超监视下清宫术，阴道大量出血，中转开腹手术清除妊娠病灶；15例用药1周后血β-HCG下降缓慢，妊娠部位血流丰富，中转开腹清除妊娠病灶。所有患者经治疗后均恢复良好。结论：采用保守方法治疗CSP成功率高，能保留患者正常的生理功能，必要时可中转治疗，安全性好。

剖宫产瘢痕部位妊娠；保守治疗；临床分析

剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）是指胚胎着床于剖宫产切口疤痕处的宫内异位妊娠，是剖宫产远期并发症之一[1]。CSP临床发病率并不高，是比较少见的异位妊娠，但近年来随着剖宫产率的提高，由其引起的CSP病例也越来越多。CSP早期缺乏特异性的临床表现，临床误诊、漏诊率较高。由于病理和解剖结构的特殊性，CSP临床处理不当可出现难以控制的阴道大出血和子宫破裂，严重者需要切除子宫，对患者的生活质量和生命健康造成严重威胁[2]。保守治疗可以保留正常的生理功能，但疗效和安全性尚存在争议[3-4]。本研究回顾性分析了141例采用保守治疗的CSP患者的临床资料，探讨了CSP保守治疗的效果，并分析了保守治疗CSP的可行性和安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料2014年1月-2015年10月东莞市妇幼保健院收治的CSP患者。所有患者均符合以下入选条件：①临床资料完整，符合CSP诊断标准，诊断明确；②首次治疗均采取药物治疗后清宫的保守治疗方法；③妊娠时间距离最近一次剖宫产手术时间＞1年；④排除合并慢性病史患者；⑤排除药物禁忌症患者；⑥排除治疗前即出现阴道大量出血，不能进行保守治疗患者。共入选141例患者，年龄23岁-41岁，平均年龄（31.85±8.57）岁；停经时间39-65d，平均（50.67±13.89）d；孕次1-5次，平均孕次（2.45±1.33）次；产次0-3次，平均产次（1.43±0.84）；均为子宫下段剖宫产术，其中剖宫产次数为1次的138例，2次及以上的3例；妊娠时间距离最近一次剖宫产手术时间1-8年，平均（2.29±0.52）年。

1.2临床表现及检查所有患者均有停经史，其中85例患者出现阴道不规则出血，出血量少，10例患者伴轻微腹痛。查体宫颈均未见明显异常，无腹膜刺激征表现，肝肾功能均正常，血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均阳性，超声检查发现子宫体增大，子宫下段膨大，有非均质团块或妊娠囊，而子宫内和宫颈未见妊娠囊，双侧附件区无异常包块。

1.3诊断标准

1.3.1CSP诊断标准：①宫颈形态正常，内外口紧闭；②妊娠物位于剖宫产瘢痕处；③超声检查瘢痕处肌层血流丰富；④妊娠物与子宫切口处肌层分界不清，与膀胱间的子宫肌层变薄。

1.3.2保守治疗成功标准：保守治疗过程中未出现阴道大量出血而中转治疗或进行腔镜手术、开腹手术[5]。

1.4治疗方法患者入院完善相关检查，确诊后进行药物治疗后清宫。药物治疗采用氨甲蝶呤（MTX）全身给药，肌注MTX 50mg/m2每次，每天一次，用药7d后复查血β-HCG，血β-HCG下降缓慢者可重复全身用药，最多不超过14d。对于治疗后滋养细胞活性低的患者进行B超监测下清宫术。

2　结果

141例采用MTX全身用药保守治疗的患者中，治疗成功125例，成功率为88.65%。其中98例患者用药7d后，血β-HCG浓度显著降低，滋养细胞活性降低，行B超监视下清宫术，术中出血量少，进行顺利；27例患者用药7d后，血β-HCG浓度下降缓慢，继续用药7d后进行B超监视下清宫术，中出血量少，进行顺利。保守治疗失败的16例患者，1例用药7d后，血β-HCG浓度显著降低，滋养细胞活性降低，行B超监视下清宫术，阴道大量出血，中转开腹手术清除妊娠病灶；15例用药1周后血β-HCG下降缓慢，妊娠部位血流丰富，中转开腹清除妊娠病灶。所有患者经治疗后均恢复良好，治疗期间肝肾功能正常，包块吸收时间25d-100d，血β-HCG恢复正常时间11d-52d。

3 讨论

CSP是一种发病率低但却异常危险的异位妊娠，研究报道其发病率不足千分之一，约占异位妊娠的0.2%[2]。目前，对于CSP发生的具体机制还不明确，研究发现[1-2]，剖宫产间隔时间以及次数对其发生影响不大，其发生可能与手术引起的子宫内膜损伤，以及切口处血供缺少、纤维化加重，造成子宫内膜缺陷、瘢痕处出现细微缝隙，导致早期妊娠物植入有关。CSP临床无特异性表现，漏诊、误诊率较高，诊断主要依靠超声检查结合临床表现和病史及相关实验室检查。CSP一旦确诊要积极治疗，以杀死胚胎、终止妊娠、排除妊娠物为治疗目的，并尽最大可能保留生育功能，如若出现难以控制的阴道大出血时要及时进行手术切除子宫，保全患者生命。

子宫切除可以有效控制出血，从而及时挽救患者生命，但切除子宫意味着永久丧失生育能力，还会对患者的生理和心理造成双重打击，引起内分泌失调和抑郁等不良心理情绪。随着人们对CSP了解和认识的深入以及医疗科学技术的发展，越来越多的CSP患者通过保守治疗取得了成功。CSP保守治疗的方法较多，但以杀死胚胎和减少清宫出血为主。MTX是临床保守治疗CSP最常用的药物，MTX是一种抗叶酸类抗肿瘤药物，通过抑制二氢叶酸还原酶的合成抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，发挥抗肿瘤效果[6-7]。MTX能够抑制滋养细胞生长和繁殖，促使绒毛组织变形、坏死，最终杀死胚胎。但由于病灶吸收缓慢，需要长期使用MTX，患者耐受性差，临床一般先采用MTX治疗以抑制胚胎、控制出血，并降低血β-HCG浓度，待滋养细胞活性明显降低，B超检查妊娠部位血流不丰富时联合B超监视下清宫术可取得较好效果[8]。本研究亦证实了上述观点，本组中141例患者采用MTX全身用药联合B超监视下清宫术为主的保守治疗方法，治疗成功率高达88.65%，所有患者经治疗后均恢复良好。

CSP治疗方法多样且各有其优缺点，本研究发现，严格掌握保守治疗指征，采取保守方法治疗CSP成功率高，能保留患者正常的生理功能，必要时也可中转治疗，安全性好，尤其适合在医疗条件较差的基层医院开展。

[1]Kalampokas E, Βoutas I, Panoulis K, et al. Novel Medical Therapy of Cesarean Scar Pregnancy With a Viable Embryo Combining Multidose Methotrexate and Mifepristone∶ A Case Report[J]. Medicine (Βaltimore), 2015, 94(41)∶ e1697.

[2]Qian ZD, Huang LL, Zhu XM. Curettage or operative hysteroscopy in the treatment of cesarean scar pregnancy[J]. Arch Gynecol Obstet, 2015, 292(5)∶ 1055-1061.

[3]杨秀丽，周应芳.剖宫产瘢痕妊娠的保守治疗[J].实用妇产科杂志，2014，30(4)：252-253.

[4]刘艳娟.剖宫产术后瘢痕部位妊娠的保守治疗[J].河北医药，2011，33(14)：2122-2123.

[5]李苏萍，吴新华.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠53例临床分析[J].现代妇产科进展，2012，21(3)：233-234.

[6]唐学磊，蔺莉.剖宫产瘢痕部位妊娠50例的分析[J].贵阳中医学院学报，2012，34(3)：128-129.

[7]广会娟，白彦，董俊英，等.剖宫产术后瘢痕处妊娠的保守性治疗分析[J].中国妇幼健康研究，2015，26(5)：1078-1079.

[8]高莉.剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗7例疗效分析[J].中国民族民间医药，2010，19(12)：123.

R714.2

A

1004-6879（2016）06-0478-03

* 东莞市医疗卫生科技计划一般项目（2015105101113）

（2016-02-20）