蔡勇，张建淮，杨晨晨，陈国锋，周传文，许刚

(南京医科大学附属淮安第一医院1.急诊外科; 2.肝胆胰外科; 3.消化内科，江苏淮安　223300)



腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗急性重症胆源性胰腺炎的临床研究

蔡勇1，张建淮2，杨晨晨1，陈国锋2，周传文3，许刚2

(南京医科大学附属淮安第一医院1.急诊外科; 2.肝胆胰外科; 3.消化内科，江苏淮安223300)

【摘要】目的:探讨腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗急性重症胆源性胰腺炎( ABP)的疗效及安全性。方法:方法: 58 例ABP患者根据治疗方法分为观察组( n =28)行腹腔镜及十二指肠镜手术和对照组( n =30)行传统开腹手术，比较2组手术情况、病死率及并发症发生率。结果: 2组均成功完成手术，术中无死亡病例。观察组3例因十二指肠镜术中插管困难，3例乳头部结石嵌顿，2例有残余结石，行第2次择期十二指肠镜手术，8例合并胆总管结石。对照组1例术后3 d病情恶化，行手术清创引流，6例有残余结石。观察组和对照组病死率分别为3. 57%和16. 67%( P＞0. 05)，观察组住院时间显著短于对照组( P＜0. 01)。观察组并发症发生率14. 29%，显著低于对照组的43. 33%( P＜0. 01)。结论:腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗ABP疗效较为理想，病死率低，术后并发症少，可促进病情康复，缩短住院时间。

【关键词】腹腔镜;十二指肠镜;胆源性胰腺炎;并发症

网络出版时间: 2016-3-4 10∶16网络出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.044.html

由胆道疾病导致的急性胰腺炎( AP)称为急性胆源性胰腺炎( ABP)，发病率占AP的15%～35%，病死率较高。随着磁共振胰胆管造影术( MRCP)的普及［1］，越来越多的ABP在发病不久即被检出。同时，随着内镜乳头括约肌切开术( EST)、腹腔镜胆囊切除术( LC)等术式的广泛开展，ABP的外科治疗理念也发生了巨大变化［2－3］。本研究通过对比腹腔镜联合十二指肠镜手术与传统开腹手术治疗重症ABP的临床疗效，以期为临床治疗提供参考，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2010年4月至2014年6月收治的ABP患者58例，纳入标准: ( 1)有胆囊结石病史; ( 2)经实验室检查及影像学检查结果证实为BAP; ( 3) SAP的诊断参照中华医学会消化学分会制订的标准［4］进行。排除标准: ( 1)其他原因引起的胰腺炎; ( 2)有严重心、肺疾病。58例患者根据治疗方法分为观察组28例和对照组30例。观察组男性16例，女性12例;年龄43～69岁，平均( 58. 73±4. 16)岁;发病至手术时间12～45 h，平均( 30. 25±2. 58) h。对照组男性17例，女性13例;年龄45～70岁，平均( 57. 26±3. 64)岁;发病至手术时间12～43 h，平均( 31. 78±3. 05) h。2组性别、年龄和手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义( P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前处理两组术前均常规禁食、胃肠减压、加强心、肝、肾等脏器功能监测，给予吸氧、液体复苏、营养支持、抗感染、解痉镇痛、抑制胰腺分泌等药物［5］。

1.2.2观察组手术方法观察组均施行腹腔镜及十二指肠镜手术。十二指肠镜手术:入院8 h内行十二指肠镜下逆行胰胆管造影术( ERCP)及EST，气囊取石，直径＞1. 5 cm的结石可先机械碎石再取石;若发现结石嵌顿于乳头部，可于乳头隆起处切开乳头括约肌后再取石［6］。术后常规放置鼻胆管引流，每天药物冲洗鼻胆管，有残余结石者，3～5 d后择机再行取石。腹腔镜手术［7］:患者行气管插管和全身麻醉，置入腹腔镜探查，取血性渗出液做细菌培养及药敏试验，测定淀粉酶、脂肪酶含量。吸尽血性渗液后，以超声刀打开胃结肠及十二指肠结肠韧带，显露胰腺，确定坏死部位及范围，清除胰腺实质和胰周的坏死组织，并取坏死组织及钙化灶做病理学检查。5 000 mL生理盐水冲洗坏死腔，术中行胆管造影，切除胆囊，经腹腔镜操作孔放置引流管并固定。对术中造影发现胆总管结石的患者，可酌情行腹腔镜胆道探查术，以胆道镜网篮取石，遇结石嵌顿则碎石后再取石，放置T管进行引流;若术中情况不允许行腹腔镜胆道探查术，则留置胆道造影管，实现术后胆道减压。术中注意保持胆管和胰管引流通畅。

1.2.3对照组手术方法对照组行开腹手术，患者均气管插管和全身麻醉，清除胰腺坏死组织及渗出物，大量生理盐水冲洗，在胰周放置腹腔镜引流管。

1.2.4术后处理术后保持生理盐水灌洗两周，给予生长抑素等药物。抗感染治疗不超过两周，先选用光谱抗生素，再根据药敏试验结果选用敏感抗生素。

1.3观察指标

观察两组手术情况、住院时间及术后并发症的发生情况。

1.4统计学分析

2　结果

2.1 2组手术情况及住院时间比较比较

观察组28例患者均成功完成手术。3例因乳头旁憩室导致十二指肠镜术中插管困难，采用经胰管预切开术后成功实施EST; 3例乳头部结石嵌顿，行开窗法EST; 2例有残余结石，均于第2次择期十二指肠镜手术时取出; 8例在腹腔镜手术中造影发现合并胆总管结石，其中4例行腹腔镜胆道探查术，4例留置胆道造影管。术中无死亡病例，术后24 h死亡1例。

对照组30例患者均成功完成手术。1例术后3 d病情恶化，局部引流不畅，行手术清创引流; 6例有残余结石，其中4例于第2次择期手术时取出，2例再手术后出现高热不退，经第3次手术引流后治愈。术中无死亡病例，术后12、24 h分别死亡2例、1例，2例于术后2～5 d死亡。

观察组病死率3. 57% ( 1/28 )，住院时间( 16. 38±3. 18) d;对照组病死率16. 67% ( 5/30)，住院时间( 25. 67±3. 25) d，两组病死率无显著差异，住院时间差异有统计学意义( P＜0. 01)。

2.2 2组并发症比较

观察组发生胰瘘1例，系统性脏器功能不全1例，高血糖症2例，并发症发生率14. 29% ( 4/28) ;对照组发生胰瘘3例，肠瘘3例，假性动脉瘤出现2例，胰腺假性囊肿2例，高血糖症3例，并发症发生率43. 33%( 13/30)。观察组发生率显著低于对照组( P＜0. 05)。

3　讨论

中国60%以上的AP由胆道疾病引起，研究表明，有微小胆囊结石、多发性胆囊结石、结石形状较规则且胆囊管通常者［8］，或胆囊结石合并肥胖或高脂血症的患者较易发生ABP，且易进展为重症胰腺炎( SAP)［9］。内镜在胆道系统具有独特的应用优势，经内镜可实施的治疗有EST、鼻胆管引流、内镜碎石或取石等［10－11］。多数学者认同，对SAP患者在48 h内行ERCP对降低胆胰管内压力，阻断AP的病情进展，逆转病理损害具有重要意义［12］。

关于AP手术治疗的时机，目前临床尚无一致结论［13－14］。有学者认为早期应采取保守方案治疗，待病情控制后再延期手术［15］;但也有研究表明，早期手术可改善胰腺微循环，阻断其病理进程，防止感染加重及脓肿形成，降低病死率，尤其是SAP患者更应尽早行手术治疗，延期手术会导致患者病情恢复较慢，延长住院时间，增加住院费用［16］，本研究入组患者均为SAP，均于入院后8 h内行手术治疗。观察组在腹腔镜和十二指肠镜下实施EST、胆囊切除术及鼻胆管引流术，实现清除胆囊结石、减少胆汁胰管反流、改善病情的目的，结果表明，28例均完成手术，术后无1例病情加重，提示该治疗方法疗效确切。同时，观察组住院时间显著短于对照组，并发症发生率低于对照组，提示与传统开腹手术相比，腹腔镜和十二指肠镜手术的安全性更高，可促进患者病情更快恢复，缩短住院时间，与徐大勇等［17］报道一致;但本研究中观察组病死率与对照组无统计学差异，与上述报道一致，可能与样本较小有关。

笔者总结腹腔镜联合十二指肠镜手术治疗ABP的经验如下: ( 1)腹腔镜下大量生理盐水冲洗可充分引流网膜囊积液，减少毒性产物的吸收［18］; ( 2)行ERCP和EST时，应注意避免胰管显影，确认导丝进入胆管后再注入造影剂，并严格控制造影剂注入的速度、剂量和压力。( 3)每次取石时应控制操作时间，不可强求一次性取石成功率，对一般情况不允许者，应择期再手术取石。

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(学术编辑:李敬东)

论著

Clinical study on laparoscope combined with duodenoscope in treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis

CAI Yong1，ZHANG Jian-huai2，YANG Chen-chen1，CHEN Guo-feng2，ZHOU Chuan-wen3，XU Gang2
( 1.Department of Emergency Surgery; 2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery; 3.Department of Gastroenterology，Huai’an No.1 Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Huaian 223300，Jiangsu，China)

【Abstract】Objective: To explore the clinical efficacy and safety of laparoscope combined with duodenoscope in the treatment of patients with severe acute biliary pancreatitis ( ABP).Methods: A total of 58 patients with ABP were randomly divided into observation group ( n =28) treated with aparoscope combined with duodenoscope and control group ( n =30) with conventional laparotomy.Surgical conditions，mortality rate and rate of complications were compared between two groups.Results: Patients of both groups finished the surgery completely and none died.In observation group，3 patients with difficulty of intubation due to duodenoscope，3 with incarcerated gallstones in papilla and 2 with residual lithiasis received secondary duodenoscope in selective days，while 8 were complicated with choledocholithiasis.In control group，1 patient who had disease aggravation 3 d after operation was given surgical debridement drainage and 6 had residual lithiasis.The mortality rates of observation and control groups were 3. 57% and 16. 67%，respectively ( P＞0. 05)，and observation group was markedly shorter in hospital stays than control group ( P＜0. 01).The rate of complications was 14. 29% in observation group，prominently lower than the 43. 33% in control group ( P＜0. 01) Conclusion: Laparoscope combined with duodenoscope is an ideal surgical method for patients with ABP，which can has lower mortality rate，reduce postoperative complications，promote disease recovery and shorten hospital stays.

【Key words】Laparoscope; Duodenoscope; Biliary pancreatitis; Complication

作者简介:蔡勇( 1978－)，男，主治医师。通讯作者:张建淮，E-mail: Jh_z02@ qq.com

收稿日期:2015－06－22

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.22

【文章编号】1005-3697( 2016) 01-0081-03

【中图分类号】R657.51

【文献标志码】A