岳振松，姜战胜，欧阳华强，步怀恩，潘战宇，谢广茹，刘东颖

(1.天津医科大学肿瘤医院乳腺癌防治教育部重点实验室，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060;2.天津中医药大学统计学教研室，天津 300193)

现代医学治疗对乳腺癌证候分布规律的影响*

岳振松1，姜战胜1，欧阳华强1，步怀恩2，潘战宇1，谢广茹1，刘东颖1

(1.天津医科大学肿瘤医院乳腺癌防治教育部重点实验室，国家肿瘤临床医学研究中心，天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060;2.天津中医药大学统计学教研室，天津 300193)

目的:研究现代医学治疗对乳腺癌证候分布规律的影响，为中西医结合治疗乳腺癌奠定基础。方法:通过临床问卷调查收集709例乳腺癌患者的四诊信息，由2名中医肿瘤专业主任医师根据事先制定的证候诊断标准进行中医辨证。然后对不同治疗期的证候进行频次分析及卡方分析，阐明现代医学治疗对于乳腺癌证候分布规律的影响。结果:受现代医学治疗影响的证候有肝阴虚、湿邪困脾、脾气虚、痰证、心阴虚、气虚、胃热，不受现代医学治疗影响的证候有肝气郁滞、肾阴虚、肝热、瘀血、湿热困脾、肾阳虚、阳虚。结论:现代医学治疗对乳腺癌的证候分布规律有一定的影响，但影响有限。

乳腺癌;证候;证候要素;单证

乳腺癌是临床最常见的恶性肿瘤之一。由于中医与西医各有优势和劣势，中西医结合是乳腺癌极为重要的治疗和研究方向。但现代医学干预对中医证候有无影响?如果有影响究竟有多大?这对中西医结合治疗时的中医辨证极为重要。因此，研究现代医学对乳腺癌证候分布规律的影响有重要的意义。

证候相关研究首先需要确定证候的研究单元。当前证候研究中的3种研究单元即复合证候、单证和证候要素各有其优缺点。相较于复合证候和证候要素，单证优势较为明显，将复合证候拆分成单证，比原来的证型少，达到降维升阶的效果;将病性与病位进行组合，避免了证素组合的不确定性［1］。然而其余2种研究单元也是必不可少的。对于病位病性可单独提取，也可拆分成证候要素。对于那些病位复杂的证候如肝火犯肺证，既不能拆分成证候要素，也不能拆分成单证，应以复合证的形式进行研究。因此，本研究采用“以单证为基础兼顾复合证候与证候要素的证候分类系统”［2］对乳腺癌的证候进行研究，探讨现代医学治疗对乳腺癌证候分布规律的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年9月至2011年4月天津医科大学肿瘤医院收治的经病理确诊乳腺癌患者共709例。所有患者均为女性，年龄 24～80岁，平均年龄(52.26±10.41)岁，其中0期11例(1.55%)，Ⅰ期164例(23.13%)，ⅡA期226例(31.87%)，ⅡB期68例(9.59%)，ⅢA期53例(7.48%)，ⅢB期66例(9.31%)，Ⅳ期及复发患者121例(17.07%)。手术前患者77例(10.86%)，术后未化疗者221例(31.17%)，化疗患者214例(30.18%)，放疗患者47例(6.62%)，内分泌治疗患者61例(8.60%)，稳定无治疗患者89例(12.55%)。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部医政司颁布的《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［3］。

1.2.2 纳入标准 经病理组织学和/或细胞学检查确诊的乳腺癌患者;未合并其他系统肿瘤;既往无循环、呼吸、消化、泌尿、内分泌等系统器质性疾患;或虽有上述疾患但近2年内未复发、目前无症状并经体格检查正常者;自愿入组参加、依从性好并能配合临床调查。

1.2.3 排除标准 依从性差或表述困难不能配合调查者进行调查;合并其他系统疾病且未有效控制者;研究者认为患者有不宜参加本试验的其他情况。

1.2.4 四诊信息(症状和舌象脉象)采集方法

课题组通过对既往文献的研究及专家调研，结合《中医诊断学》［4］相关内容制定乳腺癌证候预调查表，由262项条目组成。然后经过预调查，留取出现率≥5%的症状进入正式调查表。正式调查表分为两部分，第一部分为患者基本信息，包括姓名、性别、分期、病理、诊疗信息等;第二部分中医四诊信息采集部分由143项条目组成，其中包含乳腺癌常见中医症状、体征及舌象脉象。然后对现场调查员进行统一培训，培训合格后现场调查，填写调查表。

1.2.5 证候诊断标准及证候辨识流程 通过对乳腺癌中医四诊信息的分析，将其划分为肝气郁滞类证、阴虚类证、湿邪类证、阳虚类证、气虚类证、血虚类证、胃热证、肾虚证及无证可辨。其中肝气郁滞类证分为肝气郁滞、肝热、瘀血停滞，阴虚类证分为肝阴虚、肾阴虚、心阴虚及阴虚，湿邪类证分为湿邪困脾及湿热困脾，阳虚类证分为阳虚及肾阳虚，气虚类证分为气虚及脾气虚，血虚类证分为血虚及肝血虚。参考《中医诊断学》［4］制定上述证候的诊断标准。

按照事先制定的证候诊断标准，由2名主任医师分别对调查表进行辨证，辨证一致的直接作为最后结果，辨证不统一的则通过讨论进一步确定，最终得到中医辨证结果。

1.2.6 统计学方法 对回收的调查表使用epidata2.1a建立数据库，数据由双人双次录入，将2次录入的数据进行核对，二者不统一的项目与原问卷进行核对纠正。对不同治疗期的某一证候运用spss 13.0统计软件进行频数分析和卡方检验。对不同治疗期有统计学意义的证候进行两两比较，检验水准P值为0.05/(6×(6－1)/2+1=0.00313，χ2＞8.73)。

2 结果

2.1 乳腺癌患者中医症状体征频数分布规律

对与乳腺癌中医证候密切相关的症状及体征进行频数分析，结果出现频率≥10%的症状和体征从高频到低频依次是:绝经、渴欲饮热、健忘、口燥咽干、口渴、失眠、乏力、急躁易怒、腰部酸痛、白发、腰酸、脉沉、脉细、视物模糊、疲倦、脉弦、口苦、脉数、入睡困难、白带量少、劳累后腰痛、自汗、背痛、脱发、心悸、脉滑、大便干燥、睡眠不实、头晕、舌苔腻、舌质紫暗、忧郁、善太息、畏寒、盗汗、脉弱、眼干涩、背酸痛、食欲不振、乳房胀痛、口黏腻、夜尿多、烘热、矢气多、咽喉有异物感、咯痰色白色、口淡乏味、舌质红绛、胃脘胀闷、呼吸气短、关节疼痛固定、耳鸣、五心烦热、四肢凉、身重、舌苔发黄、四肢酸软、关节酸痛、午后或夜晚潮热、恶风、舌质淡、四肢困重、厌油感、常有惊恐感、胃脘胀闷、咳嗽、打呵欠、醒来难再睡、牙龈肿痛、耳鸣性质不清楚、脉浮、恶心、乱梦纷纭、四肢拘挛、脉缓、胸闷感、脉虚无力、舌苔少、经常感冒、手足发麻、肢体、关节活动不利。

2.2 乳腺癌总体证候分布规律

出现频率＞5%的证候按照频率从高到低排列依次为:肝气郁滞 549(77.43%)，肾阴虚 546 (77.01%)，肝热 425(59.94%)，肝阴虚 383 (54.02%)，湿邪困脾357(50.35%)，脾气虚294 (41.47%)，痰证 289(40.76%)，瘀血内停 239 (33.71%)，阳虚 174(24.54%)，心阴虚 140 (19.75%)，气虚 106(14.95%)，肾阳虚 88 (12.41%)，胃热 86(12.13%)，湿热困脾 58 (8.18%)。

2.3 现代医学对乳腺癌证候分布规律的影响

2.3.1 受现代医学治疗影响的证候 表1图1显示，针对每一证候在不同治疗期出现的频次、频率进行χ2检验，其中肝阴虚、湿邪困脾、脾气虚、痰证、心阴虚、湿热困脾、气虚、胃热在组间整体比较差异有统计学意义。对上述证候进行组间两两比较。

图1 受现代医学治疗影响乳腺癌的证候变化趋势

2.3.2 不受现代医学治疗影响的证候 表2图2显示，因湿热困脾证进行组间两两比较差异无统计学意义，所以归入不受现代医学治疗影响的证候，而肝气郁滞、肾阴虚、肝热、瘀血、肾阳虚、阳虚进行组间整体比较差异无统计学意义。因此不受现代医学治疗影响的频率的证候有肝气郁滞、肾阴虚、肝热、瘀血、湿热困脾、肾阳虚、阳虚。

表1 受现代医学治疗影响的乳腺癌证候频次及频率

表2 不受现代医学治疗影响的乳腺癌证候分布频率及频次

图2 不受现代医学治疗影响的乳腺癌证候变化趋势

3 讨论

现代医学治疗方法对中医辨证有无影响，影响程度有多大?这个问题关系到在中西医结合治疗过程中如何进行中医辨证的问题。从本研究结果分析，现代医学治疗对中医辨证有一定程度的影响。研究结果显示，化疗对证候影响最大，在化疗期肝阴虚证、湿邪困脾、痰证和脾气虚出现频率明显升高，差异有统计学意义。另外心阴虚证在术后升高，气虚在内分泌治疗时升高，胃热证在稳定无治疗时升高。但现代治疗方法对乳腺癌证候分布规律的影响又是有限的。如现代医学治疗对肝气郁滞、肝热、瘀血停滞、肾阴虚、肾阳虚、湿热困脾、阳虚等证候无影响。即使受现代医学治疗影响的证候也只是出现频率的不同，而没有和无有的差异。因此针对乳腺癌患者进行中西医结合治疗时，既应该考虑现代医学对中医辨证的影响，又应该看到其影响的有限性。

除研究现代医学对乳腺癌证候分布规律的影响，乳腺癌证候分布规律的研究还有更深层次的目的和意义，即探讨乳腺癌的病因病机。从乳腺癌的证候分布规律探讨其病因病机，可以有2个思考维度。首先是传统思维的维度。关于肿瘤的病因病机，古人多从“肿瘤构成说”的角度思考肿瘤与证候的关系。中医传统理论认为，乳头属肝，乳房属胃，脾胃互为表里，忧思郁怒则肝脾两伤、肝失疏泄、气郁化火、脾失健运，痰浊内生以致痰热搏结、经络闭塞，阻滞日久结滞乳中或气机郁久化火成毒，瘀毒内结而成本病。正如《外科正宗》所说:“乳岩由于忧思郁结，所愿不遂，肝脾气逆以致经络阻塞结积成核。”我们之前也曾提出乳腺癌的病机在肝气郁滞的基础上发展为肝热、血瘀、痰湿阻滞，进而损伤肝肾阴阳精血，同时肝木克土则产生脾虚、胃热等证［5］。

但通过对乳腺癌证候分布规律的进一步分析可以发现“肿瘤构成说”的局限性，如血瘀证在肿瘤手术前后没有变化，这意味着如果瘀血是肿瘤的构成因素，那么手术后血瘀证必定会消失至少是减轻。再如有的患者根本就没有血瘀证、痰证或湿邪类证，那么根据肿瘤构成说没有这些证候(病理因素)如何形成肿瘤?因此我们提出一种新的肿瘤与证候相关性学说，即“肿瘤生长环境说”。该假说结合现代医学对于肿瘤的认识，阐述乳腺癌病因病机为，在阴阳失衡的情况下(包括肝气郁结、饮食不节等)，机体内环境失衡，正常细胞异变为肿瘤细胞且未被机体所发现并清除，机体阴阳失衡状态得不到有效调整，就会出现肝郁化热、气滞血瘀、痰湿阻滞等证，这些因素直接促进肿瘤生长，部分成为肿瘤构成的微环境，为肿瘤细胞提供养分和保护。

肿瘤构成说和肿瘤生长环境说的区别在于前者过于强调活血化瘀、软坚散结、祛痰除湿等祛邪治疗原则的重要性，认为治疗肿瘤就是要祛邪。仅仅把调养正气看作是祛邪之后使身体恢复的补充手段，而不是抑制肿瘤的手段。在实验研究中过于重视对肿瘤细胞的抑制和灭杀，而忽视了中医药对于肿瘤微环境和机体内环境的影响。而肿瘤生长环境说则强调辨证论治2个方面祛除邪气和调养正气都可以抑制肿瘤生长，而不是只有祛邪才能治疗肿瘤。这与现代科学的观点即肿瘤微环境可以促进肿瘤的发展转移的认识是一致的。

［1］赵晖，吴崇胜，陈家旭.中医证候诊断标准研究的方法学探讨［J］.上海中医药大学学报，2008，22(4):47-50.

［2］岳振松，潘战宇，于春泉，等.以单证为基础兼及复合证候和证候要素的证候命名分类新系统［J］.辽宁中医杂志，2015，42(4):694-696.

［3］中华人民共和国卫生部医政司.中国常见恶性肿瘤诊治规范［M］.2版.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1991(6):2-3.

［4］邓铁涛.中医诊断学［M］.2版.北京:人民卫生出版社，2008: 1.

［5］岳振松，刁殿军，姜战胜，等.基于因子分析的乳腺癌证候要素及单证分布规律研究［J］.辽宁中医杂志，2012，39(9): 1673-1675.

Influence of Modern Medical Treatment on the Syndrome Distribution Regularity of Breast Cancer

YUE Zhen-song1，JIANG Zhan-sheng1，QUYANG Hua-qiang1，BU Huai-en2，PAN Zhan-yu1，XIE Guang-ru1，LIU dong-ying1
(1.Tumor Hospital of Tianjin Medical Uninersity，Tianjin 300060 China; 2.Tianjin University of Chinese Medical，Tianjin 300193，China)

Objectives:To study the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer and lay a solid foundation for the treatment of breast cancer with integrative medicine.Methods:Information on the four methods of diagnosis was collected through a clinical questionnaire on a total of 709 breast cancer patients.The TCM syndrome was differentiated by two TCM Tumor chief physicians with the traditional syndrome differentiation method and based on the predetermined syndrome diagnostic criteria.Then illustrating the impact of modern medical treatment on the syndrome distribution regularity of breast cancer，chi-square analysis and frequency analysis were conducted on the syndrome in different treatment periods.Results:Several syndromes were affected by modern medical treatment，including liver yin deficiency，damp evil invading the spleen，spleen qi deficiency，phlegm，heart yin deficiency，qi deficiency and stomach heat.Other syndromes were exempt from modern medical treatment such as liver qi stagnation，kidney yin deficiency，liver heat，blood stasis，damp-heat invading the spleen，kidney yang deficiency and yang deficiency.Conclusion:Modern medical treatment has some impact on syndrome distribution regularity but the impact is limited to a certain extent.

Breast cancer;Syndrome;Syndrome factors;Single syndrome

R737.9

:A

:1006-3250(2016)08-1057-04

2016-01-19

中国中西医结合学会-金港榄香烯中医药肿瘤研究基金项目(2010-F4);中国抗癌协会临床肿瘤协作专业委员会-丽珠中医药肿瘤研究基金(Y-L2013-003)

岳振松(1974-)，男，河北省人，主治医师，医学硕士，从事恶性肿瘤的证候及病机学研究。