刘晓红，卢 文，钱 浩，杨 洋

钙剂联合阿法骨化醇对免疫性肾病患者糖皮质激素治疗后骨密度和骨转换指标的影响

刘晓红1，卢 文1，钱 浩1，杨 洋2

目的观察应用钙剂联合阿法骨化醇对免疫性肾病患者初次接受糖皮质激素（GC）治疗后骨密度和骨代谢的影响。方法将初次接受GC治疗的30例免疫性肾病患者随机均等分为两组，A组应用阿法骨化醇0.25μg/d和维D钙每片含碳酸钙0.75 g（相当于元素钙300 mg）和维生素D100 IU，每日两次；B组单独应用维D钙每日两次。用药前及用药后3～4个月、6～7个月采用双能量X线骨密度仪测定患者的腰椎L1-L4、股骨颈和股骨三角的骨密度，用ELISA法测定骨转换指标（血I型原胶原N端前肽PINP和I型胶原交联C末端肽CTX-I）的浓度，同时测定血钙、磷、血清白蛋白等常规生化指标。结果①用药3～4个月时，B组腰椎骨密度较用药前明显下降（P＜0.05），A、B两组血PINP浓度较用药前均明显下降（P＜0.05），而血CTX-I浓度无明显变化；②用药6～7个月，A、B两组各部位骨密度、血PINP浓度较用药前均明显下降（P＜0.05），A组血CTX-I浓度较用药前明显下降（P＜0.05）。结论免疫性肾病患者初次接受GC治疗的同时应用阿法骨化醇0.25μg/d联合口服钙剂，在一定时间内可以维持骨密度。联合测定患者骨转换指标与骨密度，可以更好地监测钙剂联合阿法骨化醇的疗效。

糖皮质激素；骨质疏松；骨密度；骨转换生化标志物；阿法骨化醇

免疫性肾小球疾病的患者多需要糖皮质激素（glucocorticoid，GC）治疗，GC与骨量流失、骨质疏松性骨折密切相关，其中骨量流失的发生较早，骨折风险的增加在GC治疗的第一年常被发现［1］。美国风湿病学院（ACR）于2010年更新了糖皮质激素性骨质疏松（glucocorticoid-induced osteoporosis，GIOP）的防治指南［2］，重点强调了在计划使用GC时，即需要采取措施对GIOP进行预防和治疗，提出需补充钙剂和维生素D，并关注活性维生素D在GIOP中的防治作用。该研究采用前瞻性随机对照的方法观察免疫性肾病患者联合应用钙剂和阿法骨化醇后，骨密度和骨转换指标的变化。

1 材料与方法

1.1 研究对象

1.1.1选择与用药 本研究采用前瞻性设计，选取2013年3月～2014年4月在我科住院初治的肾小球疾病患者30例，其中原发性肾病综合征21例，狼疮性肾炎、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎各3例，男12例，女18例，年龄18～54岁，随机分配到A组和B组，每组15例，A组应用阿法骨化醇0.25μg/d和维D钙（每片含碳酸钙0.75 g相当于元素钙300 mg和维生素D100 IU）每日两次；B组单独应用维D钙每日两次。

1.1.2肾活检与抗免疫治疗 11例患者行肾穿刺活检术：4例原发性肾病综合征（中度系膜增生性IgA肾病2例、局灶节段性肾小球硬化症、轻-中度系膜增生性肾小球肾炎各1例），1例狼疮性肾炎（膜性及局灶增生性狼疮狼疮性肾炎），3例慢性肾小球肾炎（轻-中度系膜增生性肾小球硬化、轻-中度系膜增生性IgA肾病、轻中度系膜增生），3例紫癜性肾炎（弥漫系膜及内皮细胞增生性紫癜性肾炎、轻-中度系膜增生性紫癜性肾炎、中度系膜增生性紫癜性肾炎）；其中在糖皮质激素治疗的基础上3例狼疮性肾炎患者加用了环磷酰胺冲击治疗，3例紫癜性肾炎患者加用了吗替麦考酚酯抗免疫治疗，3例慢性肾小球肾炎患者在评估了临床表现和病理类型后予以单独应用糖皮质激素抗免疫治疗。

1.1.3研究对象激素用法与入组标准 所有患者开始的泼尼松剂量为0.8～1.0 mg/（kg·d），持续8～12周后病情均有所缓解，逐渐减量，每两周减5 mg，至剂量25 mg/d时每4周减5 mg，至10 mg/d维持半年。所有患者入组前骨密度测定值均在正常范围内。所有入选者肾小球滤过率≥60 m l/min，并排除绝经后女性、慢性肝炎、糖尿病、恶性肿瘤、先天性骨病等影响骨密度的疾病，建议患者每日饮用牛奶250 ml或食用豆制品100 g。本研究中所有患者接受GC治疗和肾穿刺活检前签署知情同意书，符合我院伦理委员会制定的标准。

1.2 诊断标准双能X线吸收法（DEXA）的测定值是目前世界公认的作为诊断骨质疏松症的金标准。按照1994年WHO推荐的诊断标准：①T值≥-1.0S为正常；②-2.5S＜T值＜-1.0S为骨量减少；③T值≤-2.5S为骨质疏松，同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨矿化密度T值：个体骨密度测量值与同种族、同性别年轻人的骨密度峰值的均值进行比较，S代表标准差。

1.3 研究方法

1.3.1一般资料采集 包括年龄、性别、身高、体重、体重指数（body mass index，BMI）=体重（kg）/身高（m）2、吸烟史、骨痛骨折史、用药史及饮食习惯。

1.3.2临床资料及血标本采集 所有研究对象的血常规、肝肾功能、血钙、血磷送我院检验科生化检测仪进行测定。采集研究对象用药前、用药3～4个月、6～7个月时的清晨空腹常规肘静脉血，3 000 r/ min离心10 min，分离血清置于-80℃冰箱保存待检。

1.3.3骨密度测定 由固定专人用双能X线骨密度仪对研究对象用药前、用药3～4个月、6～7个月时的腰椎L1-L4、股骨颈、股骨三角进行骨密度测定。

1.3.4血清中PINP和CTX-I的检测：从室温平衡20 min后的ELISA试剂盒中的铝箔袋中取出所需板条，往包被单抗的微孔中依次加入待测样与各种试剂，形成抗体-抗原-酶标抗体复合物，经过彻底洗涤、显色后，用酶标仪在450 nm波长下测定吸光度（optical density，OD）值。

1.4 统计学处理采用SPSS 16.0进行处理，计量资料用-x±s表示，两组资料比较采用独立样本t检验，组内治疗前后采用配对t检验。

2 结果

2.1 用药前一般情况两组患者性别、年龄、体重指数相比差异无统计学意义，两组有可比性，见表1。

2.2 用药后两组患者各指标的比较用药前、用药3～4个月及6～7个月时，A组与B组患者相比，激素累积量、激素累积使用时间、血红蛋白、白蛋白、血钙、血磷差异无统计学意义，见表2。

2.3 两组患者各部位骨密度与用药前比较A组在用药3～4个月时，腰椎L1-L4、股骨颈、股骨三角骨密度与用药前相比无明显变化，B组腰椎L1-L4骨密度与用药前相比明显下降（P＜0.05）、其他部位骨密度与用药前相比无明显变化，见表2；两组患者在用药6～7个月时，各部位骨密度较用药前均明显下降（P＜0.05），且两组的腰椎L1-L4骨密度较3～4个月时有下降趋势（P＜0.05）。A组与B组同期比较，各部位骨密度差异无统计学意义，见表3。

2.4 两组患者骨转换指标与用药前比较A组与B组在用药3～4个月、6～7个月时，血PINP浓度较用药前均明显下降（P＜0.05），且两组同期比较无显著差异；A组与B组在用药3～4个月时，血CTX-I浓度较用药前无明显变化，而在用药6～7个月时，A组的血CTX-I较用药前明显下降（P＜0.05），且两组同期比较无显著差异，见表3、4。

3 讨论

GC因抗炎、抗免疫作用广泛用于免疫性肾小球疾病的治疗。GIOP是长期应用GC所导致的严重并发症之一，骨折是GIOP最严重的并发症。长期应用GC后骨折发生率可高达30%，且在GC开始治疗后3个月即可发生。椎体骨折风险为正常人的2～5倍［2］。尽管如此，仍有许多长期接受GC治疗的患者未采取任何预防或治疗GIOP的措施。2006年中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的GIOP防治指南［3］和美国风湿病学会（ACR）2010年提出的最新关于GIOP防治意见［2］中，强调了钙与维生素D联合应用作为基础药物治疗的重要性，后者亦提出活性维生素D对GIOP的防治具有一定的作用。

GC可对骨产生直接或间接影响，早期快速发生的破骨细胞骨吸收增加及之后的骨形成减少是GIOP发生的两个过程，其中后者在GIOP的病理生理机制中发挥主要作用。GC通过引起肠道钙吸收减少、尿钙排泄增加来发挥对骨的间接作用［4］。中国营养学会指定成人摄入800 mg/d元素钙［3］为获得理想骨峰值的合适剂量，维生素D推荐量为200 IU。2011年版的《中国膳食指南》指出，中国城乡居民膳食钙每天摄入量不及推荐量（800 mg）的1/2。本研究中，给予观察患者维D钙每日两次（总计含元素钙600 mg+维生素D 200 IU）和阿法骨化醇0. 25μg/d为接受泼尼松治疗后GIOP的预防剂量。

本实验接受GC治疗的肾病患者在用药3～4个月时，未加阿法骨化醇组腰椎骨密度明显下降，其他部位骨密度无变化，表明GC治疗患者的腰椎骨密度最早出现改变，与Natsui et al［5］报道大剂量GC（至少40 mg/d的强的松）应用2个月后，腰椎椎体的骨小梁上骨密度下降最明显相一致。联合应用钙剂和阿法骨化醇组患者，各部位骨密度用药3～4个月后较用药前无明显变化。本研究表明每日600 mg元素钙联合0.25μg/d的阿法骨化醇可以预防早期骨量丢失。在用药6～7个月时，两组患者各部位骨密度均较用药前明显下降，且腰椎骨密度进一步降低。因此，上述剂量的钙和阿法骨化醇尚不能阻止长期应用泼尼松后的骨量流失，可能是由于口服GC所致BMD下降多迅速发生在治疗初始的3个月内、6个月达到高峰［6］，GC治疗的3～6个月内骨量流失速度最快［7］。

本研究中有3例患者应用了免疫抑制剂环磷酰胺，3例患者应用了免疫抑制剂吗替麦考酚酯。国外有文献［8］报道，环磷酰胺应用在肿瘤患者化疗后会引起骨量丢失，国内已建立了多个环磷酰胺导致小鼠或大鼠骨丢失的动物模型［9-10］，但环磷酰胺对人体骨骼的影响尚不清楚。吴隽等［11］指出除外糖皮质激素的其他免疫抑制剂对骨代谢的影响仍存在争论，环孢素、雷帕霉素等存在诱发骨代谢紊乱的不良反应。他克莫司能导致大鼠骨代谢紊乱［12］，硫唑嘌呤、雷帕霉素、霉酚酸酯（吗替麦考酚酯）并不引起大鼠骨丢失，是否引起人体骨丢失尚不清楚［13］。

通过双能X线吸收测量法测量骨密度可准确反映骨量流失的程度，是世界上公认的诊断骨质疏松的金标准。骨转换标志物通过衡量骨吸收和骨形成提供了另类的监测骨质疏松防治疗效策略。具有以下优势：无侵略性、更便宜，并能在开始治疗2周后（不超过3～6个月）就能发现骨转换的改变［14］。国际骨质疏松基金会（IF）已推荐血PINP、血CTX-I作为敏感性较好的反映骨形成、骨吸收的骨转换生化标志物［15］。本研究观察到，两组患者在用药期间（3～4个月、6～7个月时），反映骨形成的指标血PINP浓度较用药前明显下降。两组患者在用药3～4个月时，其反映骨吸收的指标血CTX-I浓度无明显变化；在用药6～7个月时，钙剂联合阿法骨化醇组的血CTX-I浓度较用药前明显降低，而未加用阿法骨化醇组则无明显变化。该研究表明钙剂联合0.25μg/d剂量的阿法骨化醇能在一定程度上起到抗骨吸收的作用，但不能对抗GC引起的骨形成的下降，不能阻止骨量的流失［14-16］，血PINP、血CTX-I比骨密度更早地发生改变。

活性维生素D的主要副作用是高钙血症。在本研究中尚未发现该类病例。本研究表明：钙剂联合0.25μg/d的阿法骨化醇在一定时间内可以维持骨密度。今后我们将进一步扩大样本量、加大阿法骨化醇用量，通过观察骨密度和骨代谢的变化，来探讨预防GIOP的合适剂量和药物安全性。

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The effects of calcium and alfacalcidol on bonem ineral density and bone turnover markers in petients w ith glomerulonephritis receiving glucocorticoid treatment

Liu Xiaohong，Lu Wen，Qian Hao，et al
（Dept of Nephrology，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

ObjectiveTo investigate the effects of calcium and alfacidol on bonemineral density and bonemetabolism in petients with glomerulonephritis who receive glucocorticoid（GC）treatment for the first time.Methods30 patientswith glomerulonephritiswere randomly divided into 2 groups：group A（n=15）treated with alfacidol0.25 μg/d plus calcium 300 mg bid and vitamin D 100 IU bid，and group B（n=15）treated with calcium 300 mg bid and vitamin D 100 IU bid.The bonemineral density（BMD）at the lumbar spine，femoral neck and femoral triangle wasmeasured by Dual-energy X-ray Absorptiometry（DXA），and the Serum levels of PINP，CTX-I，calcium，phosp-horus，albumin were examined before and 3～4，6～7 months after the treatment.Results①At3～4 months after the treatment，the values of BMD at the lumbar Spine in group B was significantly different from those before the treatment（P＜0.05），the serum levels of PINP was significantly different from those before the treatment（P＜0.05），while the serum levels of CTX-Iwas not in the two groups；②At6～7months after the treatment，the values of BMD of all parts and the serum levels of PINP in group A and B were significantly lower compared with those before the treatment（P＜0.05），and the serum levels of CTX-Iwas lower compared with those before the treatment only in group A（P＜0.05）.ConclusionTreatment of alfacidol 0.25μg/d plus clicium helpsmaintain the BMD in a period of time，but can not prevent bone loss in the patientswith glomerulonephritis for a long time.It is better tomonitor the effect of GC on bone combining bone turnovermarkers and BMD.

glucocorticoids；osteoporosis；bonemineral density；bone turnovermakers；alfacidol

R 629.6；R 681.4

A

1000-1492（2016）03-0418-05

时间：2016/1/28 14：23：11 网络出版地址：http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160128.1423.048.html

2015-12-21接收

安徽省自然科学基金（编号：1308085MH155）

安徽医科大学第一附属医院1肾内科、2骨密度室，合肥230022

刘晓红，女，硕士研究生；

卢 文，女，副教授，主任医师，硕士生导师，责任作者，E-mail：luwen6630@126.com