白志瑶 包艳 尹春琼 顾小慧 张葵

个案分析

鱼鳞病并发普通型急性B淋巴细胞白血病1例

白志瑶 包艳 尹春琼 顾小慧 张葵

鱼鳞病是一组遗传性角化障碍性皮肤疾病，其共同特点为四肢伸侧或躯干部发生很多干燥、粗糙状如鱼鳞的角化性鳞屑，有深重斑纹，好起白皮，寒冷干燥季节加重，温暖潮湿季节缓解［1］，其与血液肿瘤的关系正逐渐受到重视［2］。我院最近收治1例鱼鳞病并发普通型急性B淋巴细胞白血病，现报告如下。

1 病例资料

1.1 现病史 患者男性，19岁，主诉因乏力、耳鸣、皮肤瘀点瘀斑10 d，于2016年6月2日入院。患者自诉10 d前无明显诱因出现乏力，以活动后为明显，伴耳鸣，活动后心悸，无胸闷、气促等不适;伴皮肤瘀点、瘀斑，牙龈出血，无流鼻血、血尿、血便、黑便等不适;无发热、咳嗽、咳痰、胸痛。2 d前到昆明医科大学附属口腔医院就诊，诊断为牙龈出血，考虑冠周炎，予冲洗、抗感染治疗后，牙龈出血好转。为进一步明确诊断患者到本院就诊，门诊完善血常规示:白细胞(WBC)8.42×109/L，淋巴细胞比例0.91，中性粒细胞(PMN)绝对比0.44×109/L，血红蛋白(HGB)62 g/L，血小板计数(PLT)56×109/L，涂片观察发现异常细胞占40%。门诊以“贫血、血小板减少待查”收入院。患者在病程中，精神饮食睡眠尚可，小便正常，大便干结，体重无明显变化。

1.2 既往史 既往体健，无高血压病、糖尿病、心脏病病史，无肺、肾等疾患史。患乙型肝炎半年;无结核、伤寒等传染病病史。舅舅患有鱼鳞病，其父母亲均体健。

1.3 体格检查 体温37.0℃，脉搏122次/min，呼吸频率(RR)22次/min，血压150/98 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa);躯干及四肢皮肤呈鱼鳞样改变;全身皮肤、薪膜无黄染，全身可见散在皮下出血点及瘀斑;未触及浅表淋巴结肿大，胸肋骨无压痛，心、肺、腹体检阴性，双下肢无水肿，其余体检阴性(见图1)。

1.4 实验室检查

1.4.1 入院常规检查 乙肝病毒表面抗原(HBsAg)+，乙肝E抗体(HBeAb)+，乙肝核心抗体(HBcAb)+，其余项目阴性;红细胞沉降率(ESR)37 mm/h，血糖(Glu)10 mmol/L，

图1 19岁男性鱼鳞病患者皮肤症状

血尿素氮(BUN)8.78 mmol/L，血尿酸(UA)666.6 μmol/L，甲状腺球蛋白(TG)3.84 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 0.7 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)1.04 mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)934 U/L，羟丁酸脱氢酶(HBDH)1 041 U/L，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)74.9%，纤维蛋白原降解产物(FDP)6.5 mg/L，超敏C-反应蛋白(hs-CRP)30.4 mg/L，其余项目正常。

1.4.2 骨髓细胞学检查 WBC 8.42×109/L，淋巴细胞比例0.91，PMN 0.44×109/L，HGB 62 g/L，PLT 56×109/L。血涂片显示异常细胞占40%。白血病可能?建议临床骨髓穿刺进一步确诊。2016年6月3日骨髓细胞形态学显示:淋巴系细胞明显增多，以小原始及幼稚淋巴细胞为主(见图2);胞体多呈圆形、椭圆形;核圆形、椭圆形，均较规则，核型可见凹陷、切迹，核仁0～3个不等，部分清晰，核染色质粗、排列疏松，浆量极少;染蓝色透明，多数仅出现在胞核的一隅，篮状细胞极易见(见图3)，片尾及边缘成片分布;成熟小淋巴细胞占13.2%。

图2 19岁男性鱼鳞病患者骨髓细胞学结果

图3 A、B为篮状细胞

1.4.3 化学染色 原始+幼稚细胞POX染色阳性率为0%，CE染色阳性率为0%，PAS阳性率为70%(多为细颗粒、弥散状阳性)。诊断意见:急性淋巴细胞性白血病(ALL)骨髓象可能性大，建议免疫分型进一步确诊。

1.4.4 骨髓活检 造血组织增生极度活跃(＞ 90%)，脂肪组织少见;粒、红、巨三系增生，核仁显影不一，呈片状分布;淋巴细胞散在易见，局灶见少许现为组织增生。结论:幼稚细胞增生，急性白血病(AL)可能，建议结合细胞学、流式细胞学检查及基因等综合考虑。

1.4.5 流式细胞免疫分型 在CD45/SSC点图上设门分析，原始向CD45阴性延伸的分布区域可见异常细胞群体，与有核红细胞无分界，约占有核细胞的75%，主要表达人类白细胞抗原-DR(HLA-DR)、CD10、CD19、CD22、CD34、CD38、CD58、CD123、Ccd79a、末端脱氧核苷酸转移酶(TdT)，髓系增殖明显受抑。提示:急性B淋巴细胞白血病普通型(B-ALL)可能。

1.5 诊疗经过 2016年6月9日给予VDLP方案化疗(VDS: 5 mg d8、d15、d22、d29; PDN:50 mg d1～15，15 d后每周减原剂量1/3，DNR:60 mg d8、d15、d22、d29;PEG-ASP: 3 750 U d15、d29)，同时给予抑酸护胃、止吐、碱化尿液、水化、营养心肌、改善微循环、补充血容量、升血小板、营养神经、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)升白细胞等对症治疗。化疗过程中，患者出现轻度肠道反应及Ⅳ度骨髓抑制。2016年6月24日骨髓细胞形态学诊断意见:ALL治疗后部分缓解骨髓象，原始淋巴细胞占10%。目前仍在化疗中。

2 讨论

据文献报道，鱼鳞病患者发生白血病的年龄较轻，平均年龄＜ 11岁，其白血病类型多为ALL或急性粒细胞白血病(AGL)，预后不良［3-5］。以往认为鱼鳞病患者发生白血病与常人无特殊，随着病例报道的增多和分子生物学等方法的应用，这种观点已有改变。

ALL是淋巴细胞恶性增殖性疾病，起源于单克隆B淋巴细胞或T淋巴细胞的前体细胞，其中急性B淋巴细胞白血病根据细胞表面分化抗原的表达，依次分为早前B型、普通B型、前B型、成熟B细胞型，患者在生物学行为和预后方面有很大的异质性，对治疗反应有很大差别［6］。形态学是ALL的主要确诊依据，根据世界卫生组织造血与淋巴细胞诊断标准，骨髓中原始、幼稚淋巴细胞比例在25%以上即可诊断［7］。初诊时外周血WBC，肝、脾、淋巴结、纵膈肿大及髓外白血病直接反映患者的肿瘤负荷，与预后显著相关。特别是WBC大于50×109/L、伴髓外白血病的患者预后较差。目前多采用新的预后因素评估成人ALL，包括患者初诊时的年龄、外周血WBC、对治疗的最初反应、白细胞的细胞起源(免疫表型)、细胞遗传学特点和有无髓外浸润。预后不良因素包括:年龄≥30岁，WBC≥30×109/L，成熟B淋巴细胞ALL，早期T淋巴细胞ALL，染色体异常:t(9;22)，t(4;11)，t(1;19)，低倍体，-7，+8;4周内达CR，微小残留病持续存在等［8］。也有报道显示白血病患者外周血WT1基因的表达可预测急性白血病患者的预后与转归［9］。

鱼鳞病症状的改善与否和恶性肿瘤的病程一致，即肿瘤消退，并发的鱼鳞病症状随之改善;而肿瘤复发，并发的鱼鳞病症状亦复发;单发、局灶性的较小肿瘤亦可引起广泛的鳞屑，而肿瘤的有效治疗可使鳞屑迅速消退［2］。本院收治的本例患者为鱼鳞病合并普通型急性B淋巴细胞白血病属少见病例，目前仍在化疗当中。该患者鱼鳞病有家族史，且从小就已经在省级以上几家医院明确诊断，而白血病是2016年6月在本院初诊患者，年龄较轻。此患者初诊时年龄＜ 30岁，初诊时WBC ＜ 30×109/L以及对其他预后不良因素进行综合分析，本患者属于预后反应良好的类型，且现阶段化疗效果显著，白血病治疗效果显著，鱼鳞病也能随之得到缓解。

综上所述，通过对该患者的病例分析，提示我们在今后的工作中要对鱼鳞病合并白血病引起足够的重视，通过对两者之间存在的某些必然联系，做到早诊断早治疗。

1 吴维英.浅谈鱼鳞病的治疗及护理.实用医技杂志，2007，23: 2906-2908.

2 温婷媛，李淑霞，程春华.先天性鱼鳞病样红皮病合并白血病一家系.中华医学遗传学杂志，1997，14:72.

3 Schnur RE， Greenbaum BH， Heymann WR， et al. Acute lymphoblastic leukemia in a child with the CHIME neuroectodermal dysplasia syndrome. Am J Med Genet， 1997，72:24-29.

4 Tolar J， Kravitz G， Walker K， et al. Acute polyosteal osteomyelitis in a patient with congenital ichthyosis and acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Infect Dis J，2001，20:813-814.

5 Al-Sheyyab M， el SH， Todd D， et al. Autosomal recessive lamellar ichthyosis and acute lymphoblastic leukemia. Eur J Hum Genet，1996，4:105-107.

6 王亚婷，杨雷，国巍，等. 94例成人急性普通B淋巴细胞白血病CD20表达与预后相关分析.中国实验诊断学，2013，17:122-124.

7 张斌，蔡艳霞，张素贞，等.诊断1例低增生且幼稚细胞小于20%急性淋巴细胞白血病工作体会.实用检验医师杂志，2010，2: 120-121.

8 陆道培.白血病治疗学. 2版.北京:科学出版社，2012:46-47.

9 杨杰坤，李敬兰，李增刚，等.急性白血病患者WT1基因的表达及其与预后的关系.中国危重病急救医学，2003，15:302-303.

(本文编辑:李银平)

655000 云南曲靖,曲靖市第二人民医院检验科(白志瑶 包艳 尹春琼)，血液内科(顾小慧 张葵)

白志瑶，Email:bzy3339399@sohu.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.020

2016-09-22)