郭瑞静

临床研究

快速检测在急性心肌梗死诊断中的应用价值

郭瑞静

目的探讨心肌酶学快速床旁检测(POCT)项目筛选对心肌梗死(AMI)的早期诊断价值。方法 选取2014年1月至2016年1月在郑州市第三人民医院确诊的AMI患者80例作为AMI组，以同期80例健康体检者作为健康对照组。检测两组血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌红蛋白(MYO)，比较两组3项指标单用及联合应用的区别;采用受试者工作特征曲线，评价3项指标单用及联用对诊断AMI的价值。结果 cTnI诊断AMI的敏感度高于MYO和CK-MB(85%比80%、75%);诊断AMI的特异度，3项指标则无显著差异(分别为85.5%、85.0%、83.8%);3项联合检测的敏感度和特异度最高，分别为95%和92.5%，明显高于3项单独检测。结论 cTnI、MYO、CK-MB 3项联合检测在诊断早期AMI的敏感度特异度最高，可作为早期AMI的POCT方法。

心肌梗死，急性;肌钙蛋白I;肌红蛋白;肌酸激酶同工酶

随着中国进入老龄化社会，以及人们生活节奏的加快和工作压力的增加，心血管疾病如冠心病(CHD)，慢性心力衰竭(CHF)，急性心肌梗死(AMI)的发病率、致死率呈逐年上升趋势［1-3］。其中AMI会导致心肌细胞缺血和坏死，容易引起患者心力衰竭(心衰)和死亡。因此，及时有效的快速床旁检测(POCT)，可做到早发现、早诊断，及时干预治疗，甚至挽回患者的生命。本文分析了80例AMI患者的血清心肌肌钙蛋白I(cTnI)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)，肌红蛋白(MYO)，与80例健康体检者的3项指标进行比较分析，探讨cTnI、CK-MB、MYO在早期AMI中的诊断价值，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月在本院确诊的80例AMI患者作为AMI组，AMI诊断标准符合1979 年WHO所制定的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》;其中男性46例，女性34例;平均年龄(60.0±8.9)岁。选取同期80例在本院进行健康体检者作为健康对照组，其中男性45例，女性35例;平均年龄(61.4±10.3)岁。两组受检对象年龄、性别等资料均衡，差异均无统计学意义(P均＞ 0.05)，具有可性。

本研究已通过医院医学伦理委员会批准。

1.2 标本采集 AMI患者从发病开始，每间隔2 h采集肘正中静脉血1次，健康体检者随机采集肘正中静脉血1次。每次采血均使用真空采血管，采血量为3～5 mL，用离心半径15 cm的离心机，3 400 r/min离心5 min分离出血清，用于检测cTnI、CK-MB及MYO生化项目等。

1.3 仪器与方法 cTnI、CK-MB、MYO均使用日本日立公司生产的7600-020全自动生化分析仪检测。cTnI和MYO检测采用胶乳增强免疫比浊法，CK-MB检测采用免疫抑制法，所有检测项目均采用生化仪原装配套试剂盒，并严格按照操作说明检测。

1.4 参考值范围:cTnI ＞ 1.68 μg/L为阳性，CK-MB ＞25 μg/L为阳性，MYO ＞ 70 μg/L为阳性。

1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验;计数资料组间比较采用χ2检验;P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组cTnI、MYO、CK-MB及3项联合诊断指标检测阳性率比较 AMI组cTnI、MYO、CK-MB及3项联合阳性率均高于健康对照组(P均＜ 0.05)，4项检测指标间比较均有统计学意义(P均＜ 0.05);健康对照组4项检测指标间比较均无统计学意义(P均＞ 0.05)。见表1。

表1 AMI组和健康组血清cTnI、MYO、CK-MB及3项联合检测阳性率比较

2.2 血清cTnI、MYO、CK-MB及3项指标联合诊断AMI的ROC曲线分析。见图1。

图1 AMI组患者cTnI、MYO、CK-MB 及3项联合诊断指标的ROC曲线

2.3 血清cTnI、MYO、CK-MB诊断AMI的效能评价 cTnI、MYO、CK-MB敏感度依次降低;特异度三者相当;Youden指数依次降低;阳性似然比和阳性预测值均依次降低;阴性似然比依次升高，阴性预测值依次降低。见表2。

3 讨论

近年来，我国每年因病死亡的病例中有一半是因CHD致死，心血管疾病己成为威胁人民健康的第一杀手［4］，在国外也有类似报道［5］。AMI是冠状动脉(冠脉)发生急性闭塞、血流中断、使部分心肌细胞因缺血而发生的局部坏死;临床上常出现剧烈而持久的胸骨后疼痛，白细胞增多，发热，红细胞沉降率加快，血清心肌酶升高及进行性心电图改变，如不能及时救治可发生心律失常、休克或心衰而造成患者死亡。冠脉急性闭塞至心肌出现透壁性坏死有大约6 h的窗口期，在这段时间内如能使冠脉再通，则可逆转心肌细胞的缺血死亡［6］。传统的心电图和心肌酶学检测都难以做到早期诊断AMI。因此，POCT作为早期诊断AMI的合适方法显得至关重要。

CK-MB是肌酸激酶(CK)的3种同工酶之一，也称CK2，主要存在于心肌，血清CK-MB在AMI发作后4～6 h升高，12～36 h即达峰值，其最高值可达正常值的4.9～22倍以上，多在72 h内恢复正常，可以作为早期和大面积AMI的诊断标志物［7］。如果AMI发病后3～4 d后CK-MB仍持续未下降，则表明AMI仍在继续发展;如果下降后的CK-MB再次升高，则提示原有梗死部位病变扩展，或有新的梗死病灶出现;如果胸痛患者在48 h内仍未出现CK-MB升高，或低于总活性的2倍，即可排除AMI的诊断。目前临床上常以CK-MB超过CK总活性的3倍(离子交换柱层析法)或10倍(免疫抑制法)作为AMI的诊断依据，因为婴幼儿和儿童的CK-MB活性高于成人，并且易受肺炎和腹泻等因素的影响，所以不适用于14岁以下的儿童［8-9］。心脏手术后也可引起血清CK-MB升高，如并发术间或术后AMI时则更为显著升高， 进行性肌营养不良等肌损伤患者血清CK-MB也会升高， 容易出现假阳性［10］。本实验也发现，CK-MB的敏感度和特异度不高(分别为75.0%和83.8%)，阳性率为75.0%，因此不能作为AMI的独立诊断指标。

表2 血清cTnI、MYO、CK-MB的临床诊断AMI的效能评价结果比较

MYO存在于肌肉中，心肌中含量尤其丰富，血清MYO在AMI发病后0.5～2 h开始升高，6 h可达峰值，阳性率最高［11］，24 h后经肾脏清除，可作为早期AMI的诊断指标。但由于MYO的分子质量小，经肾排泄快，因此到AMI后期敏感度不佳，导致诊断阳性率降低，同时因MYO清除快，故可将其用于再梗死的诊断，结合临床症状和情况，如MYO再次升高，应考虑为心肌再梗死或者原梗死发展［12］。但MYO特异度差，如骨骼肌损伤、肾功能衰竭等疾病都可导致其升高［13］。MYO阳性虽不足以确诊AMI，但可作为早期排除AMI的重要指标，如果血清MYO正常，可基本排除AMI;如果临床有明确症状，MYO再次升高，应考虑为心肌再梗死或者原梗死发展。本实验也得出MYO敏感度和特异度分别为80%和85%，因此也不能作为AMI的独立诊断指标。

cTnI是一种灵敏度高、特异度强的反应心肌细胞损伤的标志物［14］，cTnI是心肌肌肉收缩的调节蛋白，以游离形式存在于心肌细胞中，由于其分子质量小，在正常情况下血清中含量极少，心肌细胞损伤后游离的cTnI从心肌细胞浆内迅速释放入血，致使血中浓度迅速升高;cTnI不受骨骼肌受损伤的影响，敏感度和特异度均比CK-MB高，小范围的心肌损伤即可被检测到，亚急性期不查cTnI可能造成漏诊［15-16］。血清cTnI水平于心肌损伤4～6 h开始升高，12～24 h达峰值，持续时间可长达6～14 d，较CK-MB诊断时间窗长，并对其预后估计和危险分层也有一定的帮助［17］;同时cTnI可反映心肌损伤的范围和程度，血清cTnI值越高说明梗死面积越大，影响心脏泵血功能和左心室射血分数(LVEF)，进一步造成心肌缺血［18］。因此，陆志华等［19］认为cTnI也是反映心力衰竭严重程度和预后的一个重要指标。本实验研究也发现，血清cTnI的敏感度和特异度均较CK-MB和MYO高，可以作为早期AMI的诊断指标。

综上所述，本研究发现，cTnI、MYO、CK-MB 3项指标联合诊断AMI时阳性率为95%，敏感度和特异度分别为95%和92.5%，均高于3项指标单独检测，在诊断AMI时效果最好，可以作为早期AMI 的POCT方法，为临床提供诊断依据。

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(本期编辑:李银平)

The application value of rapid detection in the diagnosis of acute myocardial infarction

GUO Rui-jing. Department of Clinical Laboratory, the Third People's Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China

ObjectiveTo investigate the value of rapid bedside detection of myocardial enzymes (POCT) in the early diagnosis of myocardial infarction (AMI) .Methods80 patients with myocardial infarction (AMI group) 80 cases of healthy people (normal control group) admitted to the Third People's Hospital of Zhengzhou City from January 2014 to January 2016 were enrolled, the serum cardiac troponin I (cTnI) , creatine kinase (CK) , creatine kinase-myocardial isoenzyme (CK-MB) , myoglobin (MYO) were detected in two groups the differences between single and combined application of three indicators were compared . Receiver operating characteristic curve (ROC) was used to evaluate the value of three indicators in the diagnosis of AMI by single and combined application .ResultsThe sensitivity of cTnI was higher than that of MYO and CK-MB (85% vs. 80%, 75%) . The specificity of three indicators was no significant difference (85.5%, 85%, 83.8%, respectively) . The sensitivity and specificity of three indicators combined application were the highest (95% and 92.5%, respectively) , significantly higher than that of single detection in the diagnosis of AMI .ConclusionThe sensitivity and specificity of cTnI, CK-MB , MYO combined application were the highest, can be used as an POCT method in the early diagnosis of AMI .

Acute myocardial infarction . cardiac troponin I . myoglobin . creatine kinase isoenzyme

450000 郑州市，郑州市第三人民医院检验科

郭瑞静，Email:986608179@qq.com

10.3969/j.issn.1674-7151.2016.04.003

2016-08-14)