高成宝

（甘肃省兰州市成宝中医诊所,甘肃　兰州　730030）



刘宝厚教授治疗肾脏病蛋白尿的经验

高成宝

（甘肃省兰州市成宝中医诊所,甘肃兰州730030）

摘要：蛋白尿是肾小球疾病常见的临床表现之一，也是导致肾功能进行性减退的重要原因。刘宝厚教授具有丰富的治疗经验，主要包括湿热不除，蛋白难消；瘀血不去，肾气难复；扶正祛邪，标本兼治三个方面。

关键词：肾脏病；蛋白尿；中医药治疗；刘宝厚

蛋白尿是肾小球疾病常见的临床表现之一，也是导致肾功能进行性减退的重要原因。近年来，大量的的临床和试验资料提示蛋白尿对肾脏疾病的进展是一个独特的危险因素，因此越来越受到医生和患者所关注，成为治疗肾脏病的重要环节之一。我国著名中西医结合肾脏病专家刘宝厚教授，从医58年，在中西医结合诊治肾脏病方面，提出了不少创新性观点和方法，学验俱丰，疗效显著。笔者有幸跟师学习，受益匪浅。现将刘教授治疗蛋白尿的一些经验作一简介，以飨读者。

1　对病因病机的认识

中医学中虽无“蛋白”之名，但根据蛋白在人体中的生理作用来看，它与中医学中的“精”的功能很相近，故应包括在“精”的范畴之内。《素问·金匮真言论篇》曰：“夫精者，身之本也。”①《素问·六节藏象论篇》说﹕“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”②《素问?六节藏象论篇》指出﹕“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊。”③由此可见，在生理状态下肾和输尿管有泌别清浊和约束“精”不得外泄之功能。在病理状态下这一功能相对减退或丧失，“精”便可下泄随尿液排出，即出现蛋白尿。总之，刘教授认为脏腑功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏的功能失调，风、湿、热、瘀合而为邪，导致肾失封藏，精气下泄，这是蛋白尿形成的基本病机。刘教授还强调，蛋白尿的形成不外乎邪实和正虚两个方面。治疗时需审证求因，辨明是以肺、脾、肾功能虚损为主，还是以风邪、水湿、湿热、血瘀等邪实为主，实施相应的治疗法则。由此他提出了 “湿热不除，蛋白难消”，“瘀血不去，肾气难复”，“扶正祛邪，标本兼治”的治疗原则。

2　独特的治疗思路和方法

2.1湿热不除，蛋白难消

刘教授曾通过慢性肾炎和肾病综合征病例的回顾性分析，结果发现在365例慢性肾炎中，湿热证209例，占57.26%，209例肾病综合征中，湿热证147例，占70.33%，可见湿热证的发生率很高。④要想消除蛋白尿，务必要重视对湿热的清除。湿热形成的病变部位，有上焦湿热(包括急慢性咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染及皮肤疔疮疖毒等)、中焦湿热(包括急慢性胃肠炎、胆囊炎、阑尾炎等)和下焦湿热(包括急慢性尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等)。上焦湿热采用清热健肾汤（刘教授经验方）加减治疗；中焦湿热采用大柴胡汤加减治疗；下焦湿热采用通淋健肾汤（刘教授经验方）加减治疗。这就为临床医生判别湿热的病位和选择用药指明了方向，值得我们深刻领会和学习使用。他还常常告诫我们，临床中必须根据湿热的轻重缓急，采取标本兼治，或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的疗效，否则湿热留恋或者湿热未净，过早使用温补之品，就会造成闭门留寇之弊，导致患者蛋白尿缠绵难消。

典型医案：鄢某，男，19岁 学生，初诊日期2009.5.8.

主诉：腰痛易感三月余。患者于今年3月份腰痛，无水肿，尿中泡沫多，化验检查：尿蛋白3+，潜血2+，镜下红细胞10-12∕HP。肝、肾功能及血浆蛋白均正常，肾穿刺病理诊断：IgA肾病（Ⅱ～Ⅲ级），予以雷公藤多苷片、厄贝沙坦治疗，于5月8日就诊于刘教授门诊。患者无明显不适，平日易感冒，咽喉部干痛。BP130∕80mmHg，检查：咽部微红，扁桃体Ⅱ度肿大、充血，舌质红，苔微黄厚，脉弦数。尿检：蛋白2+，潜血3+，镜下红细胞6～10∕HP。辨证：湿热蕴结，脉络瘀阻。治则：清热解毒，活血止血。选方：清热健肾汤（刘教授经验方）加减。用药：白花蛇舌草30g半枝莲30g青风藤30g石韦30g白茅根30g藕节15克龙葵15g丹参15g当归15g地龙15g莪术15g玄参15克 僵蚕15克马勃15克，水煎2次对匀，分3次服，14剂。

二诊：乏力，咽部无不适，BP120∕70mmHg，扁桃体Ⅱ度肿大，无充血，舌质红，苔薄白，脉弦数，尿检：蛋白±，潜血2+，镜下红细胞0～2∕HP。

2.2瘀血不去，肾气难复

刘教授曾通过184例急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和慢性肾衰竭患者的血液流变学测定，并与健康人进行对照观察，结果：全部患者均呈高血黏综合征，只是程度轻重不等，以肾病综合征为重，其次分别是慢性肾炎、慢性肾衰竭、急性肾炎。⑤这正与中医所说的“久病入络”“久病必瘀”理论颇相吻合。脉络瘀阻，肾失封藏，血溢络外，下泄而成蛋白尿、血尿。刘教授认为血瘀在肾小球疾病病程中，自始至终均有存在，只是程度轻重不等，故强调在治疗上一定要酌情使用活血化瘀药物，以改善肾脏微循环，促进纤维组织的吸收，恢复肾脏的生理功能。中医把肾脏的生理功能称为“肾气”，因此，刘教授将其概括谓“瘀血不去，肾气难复”。刘教授最常使用的活血化瘀药有：赤芍、当归、桃仁、红花、丹参、益母草、泽兰、水蛭、三七、莪术等，譬如益母草、泽兰、水蛭既能逐瘀，又能消癥，颇符合肾小球疾病之病理特点，几乎是他治疗肾小球疾病处方中的必备之品。

典型医案：张某，男，15岁，学生，初诊日期：2012年5月7日。

主诉：腰膝酸软疲乏眼睑微肿两年余。患者于2年前因浮肿，蛋白尿，在北京某医院住院，诊断为肾病综合征，经肾穿刺检查，病理诊断；膜性肾病。采用激素+骁悉治疗近2年后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，就诊于刘教授门诊。现疲乏无力，晨起眼睑微肿，口干舌燥，腰膝酸软。体查：血压125/75mmHg，舌质暗红，少津，苔薄白，脉弦细数。化验检查：尿蛋白3+，尿蛋白定量1.95g/24h，生化检查：肝肾功能正常，血脂略高。西医诊断：膜性肾病，中医辨证：肺肾气阴两虚，脉络瘀阻证。治则：益气养阴，活血通络。选方：益气健肾汤（刘教授经验方）加减：生黄芪30g，当归15g，女贞子 15g，旱莲草15g，生山药30g，穿山龙30克，益母草15g，莪术15g，太子参15g，芡实15g，泽兰15g，水蛭粉0.3g（冲服，每日3次），14剂，继服泼尼松30mg,晨顿服，骁悉0.25g，1日2次。

二诊：浮肿消退，精神增进，尿检：蛋白2+。原方去泽兰，加川芎15g续断15g，服上药14剂，

三诊：自觉无不适，舌质暗红，舌嫩苔白，脉弦细微数。尿检：蛋白1+，继予益气健肾汤加减治疗半年，尿蛋白转阴，尿蛋白定量0.2g/24h。

2013.9.复诊，常规尿检蛋白仍为阴性，尿蛋白定量0.11g/24h。

随访（2015.3.10.）病情控制，尿检正常，肝功、肾功、血浆蛋白及血脂均未见异常，尿蛋白定量0.10g/ 24h。

作为学生演出团体的复旦剧社，能够将曹禺先生创作的《雷雨》《日出》首次搬上中国舞台，把曹禺的剧作以舞台的形式介绍给中国观众，并使其成为常演不衰的经典剧目，这在中国话剧演出史上具有重要的地位。

按语：本例患者系原发性肾病综合征，病理诊断为膜性肾病，采用足量激素治疗后，尿蛋白2+，尿蛋白定量1.58g/24h，一直不消，经刘教授采用具有益气、活血、通络功效的益气健肾汤加减治疗，1月后尿蛋白明显减少，半年后彻底转阴，印证了“瘀血不去，肾气难复”这一学术观点的正确性。

2.3扶正祛邪，标本兼治

刘教授认为，标本的含义是多方面的，从正邪关系来说，正气为本，邪气为标；从疾病的发生来说，病因为本，症侯为标；脏腑虚损为本，风湿热瘀为标；原发病为本，并发症为标。明确标本，使得我们在临床治疗中，就可以有的放矢，做到对肾脏病的可治、可控、可防。

典型医案：李××，10岁，学生，初诊日期2010.11.16.

主诉：易感血尿咽痛疲乏半年余。患者每因感冒即出现肉眼血尿，于4月份去四川华西医院住院，检查：尿蛋白2+，潜血3+，镜下红细胞15～23∕HP。肝、肾功能及血浆蛋白均正常，肾穿刺病理诊断：IgA肾病（1997年WHOⅢ级），弥漫轻度系膜增生性肾小球肾炎，局灶肾小球硬化。采用激素、环磷酰胺冲击治疗，未奏全效，就诊于刘教授门诊。现患者疲乏、纳差，平日易感冒，咽喉部干痛。BP115∕70mmHg，咽部微充血，扁桃体Ⅱ度肿大、充血，舌质红，苔微黄厚，脉细微数。尿检：蛋白2+，潜血3+，镜下红细胞10～18∕HP。中医辨证：湿热蕴结，脉络瘀阻。治则：清热解毒，活血止血。选方：清热健肾汤加减：药用：白花蛇舌草20g半枝莲15g青风藤15g石韦15g小蓟30g藕节15g龙葵10g马勃10g僵蚕15克 玄参15g莪术15g，水煎2次兑匀，分3次服，14剂。蛭龙通络胶囊、活血止血胶囊，每次各5粒，1日3次。继服泼尼松15mg，晨1次顿服。

二诊：疲乏纳差，咽部已不痛，扁桃体Ⅱ度肿大，但无充血，舌质红，苔薄白，脉细微数，尿检：蛋白+，潜血2+，镜下红细胞5～8∕HP。原方加党参15g，炒白术15克，14剂。

三诊：患者除精神欠佳外，无明显不适，舌质红，舌嫩，苔薄白，脉细微数，尿检：蛋白±，潜血2+，镜下红细胞2～5∕HP。中医辨证：肺肾气阴两虚，脉络瘀阻。治则：益气养阴，活血通络。选方：益气健肾汤加减（刘教授经验方），药用：生黄芪30g太子参10g生地15g当归10g生山药15g女贞子10g旱莲草10g丹皮10g丹参10g益母草15g藕节15g白茅根30g。水煎2次兑匀，分3次服，14剂。蛭龙通络胶囊、活血止血胶囊，每次各4粒，1日3次。泼尼松12.5mg，晨1次顿服。

四诊：近一月多来再未感冒，面色萎黄，舌质红，舌体胖嫩，苔薄白，脉细微数，尿检：蛋白－，潜血2+，镜下红细胞0～3∕HP。辨证：气阴两虚，脉络瘀阻。继续益气健肾汤加减治疗。

五诊：患者已上学，自觉无任何不适，尿检正常，予益气健肾胶囊、蛭龙通络胶囊、活血止血胶囊，每次各5粒，1日3次，巩固治疗。

复诊（2012.8.12.）：患者病情一直控制，尿检正常，于7月20日在南京作肾穿刺复查，病理诊断：轻度系膜增生性肾小球肾炎，与上次肾穿（N1002757）相比IgA沉积消失，炎症活动不明显，仅有轻度系膜增生。

2013年7月30日随访：病情控制，血、尿常规正常，肝功、肾功、血浆蛋白、血脂均正常，尿蛋白0.08g∕24h。舌质红，苔薄白，脉细，予益气健肾胶囊连服6个月。

按语：本例患者根据急则治标，缓则治本的原则，采取以中药为主治疗，取得了较激素+环磷酰胺冲击治疗的效果。经21个月的治疗，不仅取得了临床控制，而且病理改变亦得到明显减轻，显示了中医治疗肾脏病的优越性。

综上所述，刘宝厚教授认为湿热和血瘀是导致肾脏病蛋白尿缠绵难愈的根本所在，治疗上应当审症求因，权衡标本，如果临床中能充分发挥中医药的优势，肾脏病蛋白尿是可以得到控制的。

（本文承蒙刘宝厚教授审阅，特此致谢！）

参考文献：

[1]《黄帝内经》[M].北京：中华书局，2013：30.

[2]《黄帝内经》[M].北京：中华书局，2013:66.

[3]《难经校注》[M].北京：人民卫生出版社,2009:67.

[4]刘宝厚.肾脏病与湿热(入选《肾脏病的中医药研究新进展》)[M].上海:上海中医药大学出版社,2004:12-13.

[5]刘宝厚，戴恩来，曹田梅等.《中西医结合治疗原发性肾病综合征及其对血液流变学的影响》[M].中国中西医结合杂志，1994.14（11）：658-660.

中图分类号：R199