徐夕亭，王立刚,曾存志，刘攀龙



小儿腹股沟嵌顿疝79例手法复位体会

徐夕亭，王立刚,曾存志，刘攀龙

小儿；腹股沟嵌顿疝； 手法复位

小儿腹股沟嵌顿疝是小儿常见急腹症，但可发生于各个年龄段[1]，如果处理不及时，常会导致肠坏死和穿孔，甚至引起死亡[2]，因而常常是基层医院医疗纠纷主要原因。笔者所在科室2008-01至2014-12共收治小儿腹股沟嵌顿疝79例，均采用手法复位，效果较好。

1　临床资料

1.1一般资料79例中，男56例,女23例；年龄3个月～6岁。疝囊大小为2cm×2cm×1.5cm至13cm×11cm×11cm。左侧21例，右侧58例，进入阴囊有16例。嵌顿时间均小于18h，其中23例小于6h，34例为6～12h，22例大于12h。临床表现为局部疼痛者36例，烦躁不安者18例，腹胀20例，呕吐4例。合并症：胃肠炎13例，上感12例，新生儿肺炎2例，便秘3例。一般情况尚可，无脱水、精神不振等情况；局部皮肤基本正常，无发绀现象，无腹膜炎症状，睾丸可触及。

1.2复位前准备与患儿家长进行充分沟通，了解既往有无类似情况，并向家长介绍此次病情，以取得家长的支持和配合。要动作轻柔、面带微笑，尽量消除患儿的恐惧、紧张心理。诊室内要保持适当的温度，避免过冷，以防患儿着凉。视患儿配合程度酌情给予镇静药物, 以促进安静及腹肌松弛。

1.3复位方法(1)患儿仰卧硬板床上，暴露腹股沟区及会阴部，臀部垫高30°～40°，屈膝，屈髋;(2)家属和助手配合将患儿上下肢固定;(3)医师在患儿右侧，用左手拇、示指按摩外环，把其局部皮肤固定住，再理顺其在外环上方的疝内容物，然后用右手托起疝块，持续缓和地挤向腹股沟管方向，切忌使用暴力。随患儿呼吸的节奏做挤压动作，吸气时左手放松，右手用力向腹部挤压；呼气时左手固定内环，右手用力停止。反复多次进行，直到有陷落感产生,腹股沟区肿物消失，说明复位成功。

1.4复位后注意向患儿家属交待病情，嘱咐相关事项；一般需要观察1～2h，确保患儿无其他异常方可离开医院；对于嵌顿时间长、复位困难，并且患儿一般状况不好的，至少要观察6h，必要时要求住院观察。

1.5结果手法复位成功75例，成功率94.9%。未成功者行手术4例，术中证实2例为乙状结肠嵌顿，2例为回盲部肠管嵌顿。15例使用镇静药，64例未使用镇静药。复位时间小于5min37例，5～10min29例，大于10min的13例。

2　讨　　论

2.1手法复位的必要性当肠管进入疝囊发生嵌顿，将会造成局部肠管的血液循环障碍。嵌顿时间越长越有可能造成肠坏死，甚至穿孔，因此，尽早将突出的肠管复位至关重要。另外，小儿腹股沟疝与成人比较：一是疝囊颈和疝环柔软；二是腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹腔对腹股沟管的压力较弱；三是小儿肠系膜血管弹性好，发生血液障碍至肠坏死的过程比较缓慢和少见。因此，对于嵌顿时间短、一般情况较好的患儿，先行手法复位非常必要。据报道，手法复位成功率高，并发症发生率低。文献[3]报道，所有的腹股沟嵌顿疝的患儿均能手法复位，并且病死率为0，其并发症发生率仅为0.2%(7/3493)。本研究结果显示，手法复位成功率94.9%，效果也非常好。

2.2适应证选择在现有的医疗条件下，手法复位前一定要选择好适应证，以避免不必要的医疗纠纷。笔者认为，首先判断患儿的一般情况是否可以，如果患儿已经出现精神差、脱水、剧痛等情况时，可能发生疝内容物坏死或合并其他的严重并发症，此时不适合进行手法复位；二是局部情况较好，未出现青紫，并且疝张力不高时，可以进行手法复位；三是嵌顿时间一般不超过24h，笔者所遇到的病例基本都在18h以内。文献[4]报道，嵌顿时间是一个相对因素，有些患儿因为反复发作，导致疝环口增大，即使时间超过24h，亦不会发生坏死等并发症。对该类患儿，复位前一定要和家属充分沟通，讲明情况。

另外，复位过程中，如果复位时间超过30min仍不成功，则不要强行复位，因为过多的手法挤压也会增加疝内容物坏死的可能。本组失败4例复位时间超过30min的3例，1例复位20min即停止，手术证实为回盲部肠管嵌顿。

2.3使用镇静药张纯德等[5]提出复位前可以给镇静药，以提高复位成功率。笔者在实践中，视患儿配合程度酌情给予镇静药物, 以促进安静及腹肌松弛；也可以通过其他办法转移患儿的注意力，待患儿平稳后再实行手法复位。本组资料显示，未使用镇静剂的手法复位效果也好，而且复位时间也不长，绝大多数10min以内就可以成功。不过，笔者认为应谨慎使用镇静药：一是镇静药起效时间长，反而耽误了复位时间；二是镇静药的使用在一定程度上会影响患儿病情的发展，尤其是合并有其他并发症时，会干扰医师对患儿一般情况的观察。

2.4手法复位的风险尽管手法复位成功率很高，但也有不成功的。因此，复位前与患儿家属沟通非常必要，一定要将清楚该病的发生、发展及治疗方法的选择等内容，在家属同意的情况下才可以进行。对于年轻医师，最初进行手法复位时一定要选择合适病例，并且要有上级医师在场，复位时不要反复多次进行，以免引发不必要的医疗纠纷。复位成功后，相应的注意事项及后期的处理原则一定要交待清楚。

对于县(市)一级的基层医院，此类疾病比较常见，掌握正确的手法复位非常重要。但手法复位毕竟只是一种临时处理手段，多数患儿仍会反复发作，所以，应建议患儿家属择期进行手术。

[1]张金哲, 陈晋杰. 小儿门诊外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 1999: 299-302.

[2]李正, 王慧贞, 吉士俊. 实用小儿外科学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2001: 533-537.

[3]SeoS,TakahashiT,MarusasaT, et al.Managementofinguinalherniainchildrencanbeenhancedbycloserfollow-upbyconsultantpediatricsurgeons[J].PediatrSurgInt, 2012, 28(1): 33-36.

[4]蔡志仕，方文革，张月葵. 小儿腹股沟嵌顿疝手法复位537例次总结[J]. 实用医学杂志，2015, 31(3)：512-513.

[5]张纯德, 耿昌平. 手法复位治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝[J]. 江苏临床医学杂志, 1998, 2(3): 244.

(2015-10-08收稿2015-11-12修回)

(责任编辑武建虎)

徐夕亭，本科学历，主治医师

073000定州，武警8640部队医院外科

R256.45