邱梅红， 袁 捷

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化内科，江苏 南京 210006

缺氧性肝炎的研究进展

邱梅红， 袁 捷

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化内科，江苏 南京 210006

缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)又称缺血性肝炎(ischemic hepatitis)和休克肝(shock liver)。其主要病理特征为肝脏肝小叶中央区细胞变性、坏死，临床特征主要表现为血清转氨酶急剧升高，治疗好转后快速下降。它通常继发于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度脓毒症等基础疾病，死亡率较高，已引起人们重视。现对其研究也越来越多，本文就缺氧性肝炎的发病机制、病理特征、临床表现、诊断、治疗等作一概述。

缺氧性肝炎；发病机制；病理特征；临床表现；诊断；治疗

缺氧性肝炎(hypoxic hepatitis)又称缺血性肝炎(ischemic hepatitis)和休克肝(shock liver)，它通常并发于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度脓毒症等疾病，是以肝脏肝小叶中央区细胞变性、坏死为主要病理特征的重症肝炎。1901年，Mallory[1]验尸发现1 190具尸体中有95具存在肝脏坏死，以中央区细胞坏死为主，命名为“中央坏死”。随后该肝损伤命名为肝小叶中央区细胞坏死。1978年，Birgens等[2]报道了5例缺氧性肝炎并命名为“休克肝”。1年后，Bynum等[3]提出了“缺血性肝炎”这一概念。随后研究发现“缺氧性肝炎”这一概念表达更为准确，为大多学者采用。

1 发病机制

目前缺氧性肝炎的发病机制尚不明确，多数学者认为其发病机制主要有：(1)肝血流量减少导致的肝脏缺血；(2)右心衰竭导致的静脉淤血；(3)肝动脉血氧含量减少导致的动脉低氧血症；(4)肝细胞摄取氧能力下降；(5)肝脏缺血再灌注损伤。肝脏是一个血运非常丰富的器官，它由门静脉和肝动脉双重供血，有较高的代偿及自我保护能力，同时肝细胞具有较高的摄氧能力，避免自身发生缺氧损伤。但当肝脏的血流量持续减少超过一定阈值后，肝脏无法代偿，肝细胞就会发生缺氧性损伤。心衰竭导致的肝脏静脉淤血，不仅会影响入肝血流量，同时静脉高压可能会引起慢性肝细胞损伤，使肝脏对缺氧缺血更敏感。动脉低氧血症一般不会影响肝功能，但超过一定阈值同样会引起肝脏的缺氧损伤。肝细胞氧摄取能力较高，血管中超过90%的可利用氧可被肝细胞获取[4]。所以血流量或血氧降低时，肝脏仍有较高的氧供。但在脓毒血症患者中肝细胞摄氧能力降低，即使血流量及血氧维持不变甚至比正常稍高，肝脏仍处于缺氧状态，可能与内毒素和炎性物质影响细胞代谢及微循环有关。因缺血已发生缺氧损伤的肝细胞如果再次获得血供，则可引起肝脏再灌注损伤，即再灌注过程中产生的自由基、炎性因子等对肝细胞的损伤[5]。Biasi等[6]发现缺氧性肝炎患者血供恢复后发生氧化应激。

2 发生率及病因

缺氧性肝炎在重症监护室(ICU)的发病率较高，0.9%～11.9%，约为普通病房10倍，死亡率较高，约50%[7]。Fuhrmann等[8]研究发现缺氧性肝炎在ICU的发病率为11%，心力衰竭、呼吸衰竭及脓毒血症性休克引起发病约占90%以上。此外，缺氧性肝病的诱因还有低血容量性休克、急性心肌梗死、心律失常、急性肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、创伤、手术、严重的贫血、慢性肾衰竭等[9]。

3 病理特点

缺氧性肝炎的主要病理特征为肝小叶中央区细胞变性、坏死[10-11]。这是由于正常肝小叶中央区的肝细胞血流均较周围带少，接受的氧供及营养也最少，故对缺血缺氧更为敏感，肝脏一旦发生缺血缺氧，肝小叶中央区细胞更易发生坏死。黄昌霞等[11]尸检9例缺血性肝炎患者均发现肝小叶中央区细胞不同程度坏死。而赵琦等[10]对9例缺血性肝炎患者活检，7例入院后2～3 d活检发现肝小叶中央轻-中度间质炎症，细胞混浊肿胀，而无次大片及大片状肝细胞坏死，2例尸检显示无明显炎症细胞浸润。该9例患者肝组织变化轻微，可能与肝细胞损伤较轻、治疗及时、肝细胞恢复迅速有关。Fuhrmann等[12]尸检32例，其中14例缺血性肝炎患者尸体解剖肝脏组织活检发现均存在肝小叶中央区细胞坏死。

4 临床表现

缺氧性肝炎通常并发于心力衰竭、休克、呼吸衰竭、重度脓毒症等基础疾病。缺氧性肝炎患者除了存在原发疾病的症状，可能还表现在肝脏及其他器官因缺血缺氧损害引起的症状，但多数患者肝脏及其他器官的损害症状不明显[13]。缺氧性肝炎患者一般除了胸闷、胸痛、呼吸困难、发热、紫绀、颈静脉怒张、双下肢水肿、低血压、休克等原发病症状外，有些还具有肝炎表现如食欲减退、恶心、呕吐、黄疸、肝脏肿大、肝区疼痛等[14-15]。Fuhrmann等[13]发现除了原发病症状外，多数患者存在肝肿大，10%～15%缺氧性肝炎患者有黄疸表现，极少数有脾肿大及静脉曲张。赵琦等[16]研究发现主要为原发病及休克，肝病表现不明显，主要有下肢水肿，少量腹水和胸水表现，超声显示肝肿大。

5 实验室检查

缺氧性肝炎患者的肝脏酶学指标显著升高，以丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)升高最为明显。ALT、AST在发病后1～3 d可达峰值，即正常上限的20～250倍，经治疗后，随着病情的好转，转氨酶迅速恢复正常，4～15 d[13-17]。多数患者AST峰值较ALT更高。Henrion等[17]研究发现约75%的患者出现上述情况。白静等[14]发现59%患者AST峰值高于ALT。乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)升高早于AST、ALT，峰值可达3.40～9.82倍[15]。LDH明显升高可作为区别缺氧性肝炎与急性病毒性肝炎的敏感指标。LDH主要存在于肝脏、心脏等组织中，尤以心脏组织最多，发生缺氧性肝炎时，心脏同样存在供血供氧不足，导致心肌细胞中的LDH大量释放入血，引起LDH显著升高。而病毒性肝炎患者基本无心肌组织缺血缺氧，LDH升高不明显。缺氧性肝炎患者胆红素升高通常滞后于转氨酶升高，而多数患者无黄疸表现。白静等[14]及肖锦媛等[15]发现胆红素最高可为正常上限的12倍和7.88倍。Henrion等[17]统计发现只有约15%的患者胆红素超过正常上限5倍。Jäger等[18]研究发现胆红素升高增加了缺血性肝炎患者的并发症及死亡率。血清肌酐在缺血性肝炎患者升高较为多见，与缺血缺氧环境下导致肾功能损伤有关[7]。缺血性肝炎患者中凝血功能存在异常，凝血酶原时间延长，国际标准化比值升高。研究[15]显示约46%患者出现凝血功能异常，甚至22%患者出现弥漫性血管内凝血。Birrer等[19]发现有80%患者凝血酶原活性下降50%。可能与肝功能损害有关，随着肝功好转，凝血指标也逐渐恢复正常。血糖异常在缺氧性肝炎患者中较为常见。研究[14]发现91%患者出现血糖异常，其中约79.4%血糖升高，少数血糖降低。

6 诊断

目前诊断缺氧性肝炎基本依据Gibson等[20]提出的诊断标准：(1)具有可引起缺氧性肝炎的基础疾病如心源性休克、循环性休克、或呼吸衰竭等；(2)血清转氨酶水平快速、显著地增高达正常值上限的20倍以上，且具有可逆性，于7～l0 d内降至或接近正常；(3)排除其他原因引起的急性肝炎，如各种类型的病毒性肝炎及药物性肝炎等。当满足以上3个条件时可诊断。当血清转氨酶水平低于正常值上限的20倍可依据Henrion等[21]提出建议进行肝活检来明确诊断。

7 治疗

缺氧性肝炎的治疗主要针对原发病，同时纠正肝脏的缺血缺氧状态，保护肝脏，改善肝脏微循环，清除氧自由基、抗氧化治疗，及对其他脏器功能支持治疗[7,14]。常用药物包括N-乙酰半胱氨酸、硫辛酸、还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵、维生素C等。

缺氧性肝炎常并发于严重的基础疾病，其本身症状极易被掩盖，不易发现，且其病死率高，需引起医生的重视。当患者存在缺血缺氧情况时，要考虑缺血性肝炎，早发现、早诊断、早治疗，提高患者预后。

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(责任编辑：王全楚)

The advance of hypoxic hepatitis

QIU Meihong, YUAN Jie

Department of Gastroenterology, Nanjing First Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210006, China

Hypoxic hepatitis is also known as ischemic hepatitis and shock liver. The main pathological characteristics of hypoxic hepatitis are the degeneration and necrosis of centrilobular liver cell, and the main clinical features are the serum transaminase rising sharply, rapid declined after treatment. It is usually secondary to heart failure, shock, respiratory failure, severe sepsis and other basic diseases, with high mortality. As more and more people pay attention to it, more researches are published. This paper was a review on pathogenesis, pathological characteristics, clinical manifestation, diagnosis, treatment of hypoxic hepatitis

Hypoxic hepatitis; Pathogenesis; Pathological characteristics; Clinical manifestation; Diagnosis; Treatment

10.3969/j.issn.1006-5709.2016.03.028

邱梅红，硕士研究生。E-mail: meihong_qiu@126.com

袁捷，主任医师，硕士生导师，副教授。E-mail: meihong_qiu@126.com

R575.1

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1006-5709(2016)03-0337-03

2015-04-05