郭永平,杨 冯,王晓静,郭 亮

·临床医学·

前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中行子宫下段横行环状压迫缝合止血的效果

郭永平1,杨 冯1,王晓静1,郭 亮2

目的：探讨子宫下段横行环状压迫缝合止血在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中的应用效果。方法：选择前置胎盘伴胎盘植入产妇72例，均行剖宫产手术。随机分为A组42例和B组30例，A组行子宫下段横行环状外压迫缝合止血联合子宫下段修补术止血，B组行传统“8”字缝合与宫腔球囊压迫法止血，比较2组药物用量、止血效果、凝血功能变化、产后并发症、子宫复旧与产妇心理状态。结果：A组卡前列素氨丁三醇用量低于B组(P<0.05)，干预前、干预时、干预后出血量及总出血量均低于B组(P<0.05)，A组输血率及输血量均显著低于B组(P<0.05)；A组无子宫切除，与B组的43.33%比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组子宫复旧率为100.00%，显著高于B组的56.67%(P<0.05)；A组产后Zung焦虑自评量表及抑郁自评量表评分均低于B组(P<0.05)。结论：在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中应用子宫下段横行环状压迫缝合止血具有良好的止血效果，相比于子宫内压迫止血法能够更好地缩短手术时间、降低术中出血量及子宫切除率，改善产妇产后心理状态与凝血功能，具有一定的临床应用价值。

剖宫产；前置胎盘；胎盘植入；子宫下段出血；止血

前置胎盘粘连以及植入是导致产时以及产后出血的常见原因，具有较高的出血风险，且出血症状多较凶险，极易诱发弥散性血管内凝血以及休克等严重并发症，具有较高的子宫切除率，严重影响女性生殖及身心健康[1]。对于前置胎盘伴植入孕妇，剖宫产手术是终止妊娠最可靠的方法，但产妇出血风险较大，降低术中及术后出血是确保产妇生命安全和降低子宫切除率的关键。2013年1月至2015年1月，我院在前置胎盘伴胎盘植入剖宫产术中应用子宫下段横行环状压迫缝合止血，获得了较好的止血效果，产妇子宫切除率显著降低，现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院收治的前置胎盘孕妇72例，均经B超检查提示为前置胎盘，均经彩色多普勒超声检查、MRI等检查证实，均具有剖宫产史。产妇随机分为观察组(A组，42例)与对照组(B组，30例)。A组年龄22～38岁；体质量56～71 kg；前置胎盘类型：15例边缘性，8例部分性，19例中央性；前置部位：32例前壁胎盘，10例后壁胎盘完全覆盖宫颈内口并且向前方、上方覆盖部分子宫瘢痕。B组年龄24～36岁；体质量58～74 kg；前置胎盘类型：11例边缘性，4例部分性，15例中央性；前置部位：23例前壁胎盘，7例后壁胎盘完全覆盖宫颈内口并且向前方、上方覆盖部分子宫瘢痕。2组年龄、体质量、前置胎盘类型与前置部位等均具有可比性。

1.2 研究方法 采用前瞻性随机对照研究法分析患者的临床资料(年龄、孕周、前置胎盘类型、部位、合并症等)以及妊娠结局，对比患者的止血效果、子宫切除以及保留情况、术后随访情况等。

1.3 止血方法 所有产妇均采用腹壁纵切口子宫下段胎盘边缘切口实施剖宫产手术，术中尽量避开子宫下段胎盘以及胎盘打洞。

1.3.1 对照组 常规应用缩宫素，予以子宫按摩和压迫，在剥离胎盘后仍存在活动性出血者，采用止血带进行子宫下段环扎，采用“8”字缝合止血法对胎盘剥离面出血点进行缝合止血，对于止血效果不良者，应用子宫内压迫下止血，即以宫腔内球囊压迫进行止血同时配合子宫动脉上行支进行结扎止血。

1.3.2 观察组 常规应用缩宫素，予以子宫按摩和压迫，在剥离胎盘后仍存在活动性出血者，立即采用子宫下段横行环状压迫缝合术进行止血，即经子宫切口左侧下缘2～4 cm部位以及左侧边缘内侧1 cm部位穿刺入路进行贯穿缝合，缝合范围为前壁至后壁，然后经同一水平部位，经子宫切口的右侧下缘2～4 cm部位以及右侧边缘内侧1 cm部位穿刺，经后壁贯穿缝合至前壁，完成缝合、打结，并留置闭合血管钳，以免因打结过紧引起恶露难以排出。术后常规关闭子宫切口，并实施子宫下段修补术，即术中发现产妇的子宫下段与膀胱紧密粘连者，迅速将子宫向前提拉至耻骨联合方向，以使子宫后壁下段充分暴露，在靠近宫骶韧带部位将子宫后壁浆膜逐层切开，术者以示指经切口断端部位将子宫浆膜层钝性分离，并沿着子宫侧壁绕至下段前壁部位。由下而上经子宫下段前壁应用手指分离直至膀胱-子宫前壁粘连部位，并将子宫旁组织向外推，将粘连部位充分分离，以充分暴露子宫下段，准确识别胎盘植入子宫的部位，同时切除植入出血局部，将切除部位以及子宫切口处缝合，并予以加固缝合处理1次。术中视情况配合B-Lynch缝合、注射卡前列素氨丁三醇以及子宫动脉上行支结扎止血处理等，即子宫外压迫止血。以子宫外压迫法常规分离子宫与膀胱前壁粘连以后，将宫旁组织与膀胱向外推，使子宫下段充分暴露后，再实施子宫下段修补术或者横行环状压迫缝合术止血。

1.4 观察指标 (1)手术情况与止血效果：统计2组的药物用量(缩宫素与卡前列素氨丁三醇)、手术时间、出血情况(产前、干预前、干预时、干预后出血量及总出血量)、输血率以及总输血量。(2)凝血功能：分别于术前及术后测定患者的血浆凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、凝血酶原国际化标准比值(INR)及纤维蛋白原(FIB)。(3)产后并发症与子宫复旧：统计2组的产后并发症、子宫切除率及子宫复旧情况。(4)产妇心理状态：分别于术前及术后，采用Zung焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评价，得分越高表示焦虑和抑郁状态越严重。

1.5 统计学方法 采用χ2检验和t检验。

2 结果

2.1 2组手术情况与止血效果比较 2组缩宫素用量差异无统计学意义(P>0.05)，A组的卡前列素氨丁三醇用量较B组减少(P<0.05)；A组手术时间较B组缩短(P<0.05)，2组产前出血量差异无统计学意义(P>0.05)，但A组干预前、干预时、干预后出血量及术中总出血量均较B组减少(P<0.05)；A组的总输血量及输血率均较B组降低(P<0.05)(见表1)。

2.2 2组手术前后凝血功能比较 A组术后APTT延长，INR水平升高，且FIB降低(P<0.05)，其余指标无明显变化(P>0.05)；B组PT、TT、APTT均延长，且INR水平升高，且FIB降低(P<0.05)。术后2组各指标差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

2.3 2组产后并发症与子宫复旧情况比较 A组无子宫切除，子宫保留率达100%，B组13例子宫切除，子宫保留率仅为56.67%，A组的子宫保留率明显高于B组(P<0.01)；2组产后出血率差异无统计学意义(P>0.05)，A组的子宫复旧率明显高于B组(P<0.01)(见表3)。

表1 2组手术情况与止血效果比较

表2 2组手术前后凝血功能比较

配对t检验：与术前比较**P<0.01

表3 2组产后并发症与子宫复旧情况比较[n;百分率(%)]

2.4 2组手术前后心理状态比较 2组术前SAS及SDS评分差异均无统计学意义(P>0.05)，术后A、B组均显著降低，且A组均显著低于B组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组手术前后心理状态比较±s;分)

配对t检验：与术前比较**P<0.01

3 讨论

前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段，导致局部肌肉组织菲薄以及收缩能力差，难以完全剥离附着部位的胎盘，也无法充分紧缩以及闭合胎盘剥离面上分布的开放血窦，加之子宫动脉下支是宫颈、子宫下段以及阴道1/3血供，术中难以控制剥离面出血，尤其是合并胎盘植入时，出血风险显著增加，止血难度显著更大[2-3]。寻找一个安全、快速、有效的止血方法对于降低前置胎盘伴胎盘植入产妇的死亡率、术中出血以及子宫切除率具有重要意义。

目前，临床多对于凶险型前置胎盘尤其是合并胎盘植入者，在剖宫产手术中应用联合止血法进行止血处理。传统止血带环扎子宫下段以及胎盘剥离面出血点“8”字形缝合仅适用于出血量较少的产妇，而对于出血量较大者，往往难以控制出血[4-5]。唐媛媛等[6]研究证实，在前置胎盘剖宫产术中应用联合止血法能够显著降低术中出血量以及产后出血量。对于术中联合止血方式的选择，应视产妇的具体情况而定。纱布虽然具有良好的吸血效果，但难以观察出血情况以及止血效果，宫腔纱条填塞的松紧程度难以准确掌握，且增加感染风险，临床应用受到限制。宫腔球囊填塞术操作简便、止血快速安全，且球囊具有容量限制，在止血的同时能够避免因压迫过度而导致子宫损伤，且术中便于观察出血以及止血情况，临床适用性较强。前置胎盘伴胎盘植入者出血凶险，需要在短时间内有效控制出血[7]。因此，既往多采用以宫腔球囊压迫法为主的子宫内压迫法进行止血。但临床实践表明，应用宫腔球囊子宫内压迫法进行前置胎盘伴胎盘植入的术中止血效果并不理想。主要是由于目前我国大部分医院术所用宫腔球囊均为自制球囊，往往存在球囊密闭效果不良的状况，甚至需要临时新制球囊，丧失止血时间，增加产妇的出血量。对于穿透性胎盘植入者，由于其子宫前壁胎盘植入部位存在子宫肌层缺失，且前壁组织菲薄，采用宫腔球囊进行子宫下段压迫，容易引起前壁组织撕裂而导致出血，在子宫下段修补过程中容易导致球囊被刺破，需要更换球囊，从而耽误抢救时机。此外，球囊压迫主要作用部位为产妇的子宫下段，而对于子宫前壁或者近宫底部位胎盘植入者难以获得良好的止血效果，特别是对于宫口开大或者子宫颈较为松弛者，存在较高的球囊脱落风险，难以对植入宫体部位进行压迫止血，止血效果不满意[8-9]。本研究中B组30例产妇采用宫腔球囊子宫内压迫法止血，由于止血时间长、球囊脱落等因素的影响，止血效果并不满意，子宫切除率达43.33%。

子宫下段横行环状压迫法联合子宫后路子宫修补术逐渐应用于临床，并且获得了良好的止血效果。术中应注意合理选择子宫切口，对于前置胎盘伴胎盘置入者，应尽量选择在子宫-胎盘边缘行子宫切口，尽量避免在胎盘上行切口以及胎盘大多，降低术中出血，待胎儿安全娩出以后再进行胎盘处理[10]。对于胎盘面积较大难以避开者，尽量选择靠近胎盘边缘或者胎盘较薄的位置进行胎盘穿透，在1 min内迅速进行胎儿娩出，并快速进行止血处理[11]。应用子宫下段横行环状压迫缝合止血，能够直接对子宫下段部位肌层中分布的螺旋小动脉进行压迫止血，并且对于子宫下段分布的子宫动脉分支以及阴道动脉上行支血流具有阻断作用，从而发挥双重止血作用，提高止血效果[12]。胎盘附着导致子宫下段被明显撑宽，术中剥离胎盘以后导致宫腔体积较大，影响宫腔复旧。采用子宫下段横行环状压迫缝合止血，不仅能够有效止血，还可缩小宫腔，促进产后子宫复旧，降低产后出血率。在应用子宫下段横行环状压迫缝合止血的同时实施子宫下段修补术，能够快速有效地止血，操作简便，并且能够保留子宫结构功能，避免切除子宫[13-14]。在应用子宫横向环状压迫缝合止血过程中，利用横向机械性缝扎与压迫作用，能够有效挤压子宫下段血管，减少和减缓局部血流，抑制局部血栓的形成，从而起到良好的止血效果。同时，挤压作用有利于刺激子宫的收缩，从而压迫和关闭血窦，进一步止血。止血后实施子宫后路子宫下段修补术，能够解除子宫前壁与膀胱粘连，并可将植入部位的子宫下段组织切除，避免因术中强行剥离胎盘而引起血窦开放出血[15]。与宫腔球囊子宫内压迫相比，减少了止血时间长等问题，缩短手术时间，且止血效果更为显著，能够降低术中出血量以及产后出血。

本研究结果亦显示，A组干预前、干预时、干预后出血量及术中总出血量均较B组显著降低，与包怡榕等[16]报道一致。此外，A组手术时间较B组明显缩短，这也是TACS术在前置胎盘伴胎盘置入剖宫产术中止血的应用优势。出血量是影响输血率及输血量最直接的因素，出血量越多则患者的输血风险越高，本研究中A组的输血率仅为38.10%，显著低于B组的100.00%，且平均输血量较B组显著降低，进一步证实TACS术的止血效果更好，能够降低输血风险以及输血量。术后2组的凝血功能指标均出现了不同程度的变化，而A组的PT、TT、APTT、INR均显著低于B组，FIB显著高于B组，主要是由于A组的出血量更少，故术后凝血功能异常程度更低，这对于产后康复具有重要意义。此外，A组产妇均保留了子宫，子宫复旧率达100.00%，而B组43.33%的产妇因出血难以控制而切除子宫，子宫复旧率仅为56.67%，组间比较差异显著，与朱玉莲等[17]报道一致。受止血效果、子宫切除情况、子宫复旧、产后并发症等的影响，产妇产后多存在不同程度的心理障碍。本研究结果显示，A组产后SAS及SDS评分均较术前及B组显著降低，进一步证实TACS止血效果显著，临床预后较好，有利于改善或稳定产妇的心理状态，改善其产后生活质量。

综上所述，前置胎盘伴胎盘植入发生出血危险性较大，在准确诊断及完善术前准备的情况下，应用TACS止血能够有效缩短手术时间、降低术中出血、产后出血以及子宫切除率，止血效果快速、确切，可降低产后凝血功能异常率并改善产妇的心理状态，具有良好的临床应用价值。

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(本文编辑 刘畅)

Effect of the transverse annular compression suture hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during caesarean section

GUO Yong-ping1,YANG Feng1,WANG Xiao-jing1,GUO Liang2

(1.DepartmentofObstetrics,TheMaternalandChildCareHospitalofBaoji,BaojiShanxi721000;2.DepartmentofObstetrics,TheMaternalandChildCareHospitalofXianyang,XianyangShanxi712000,China)

Objective:To explore the effects of transverse annular compression suture(TACS) hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during cesarean section.Methods:Seventy-two puerperas with placenta previa complicated with placenta accreta were treated with cesarean section from January 2013 to January 2015,and randomly divided into the group A(42 cases) and group B(30 cases).The group A and group B were treated with TACS combined with repair hemostasis and traditional “8-type” suture combined wih balloon compression hemostasis,respectively.The drug usage,hemostasis effect,coagulation,postpartum complications,uterine involution and maternal mental between two groups were compared.Results:The Hemabate usage in group A was significantly lower than that in group B(P<0.05),the blooding before intervention,intervention and after intervention,and total blood loss in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05) and the transfusion rate and blood transfusion in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05).The difference of hysterectomy rate between group A(0.00%) and group B(43.33%) was statistically significant(P<0.05).The uterine involution rate in group A(100.00%) was significantly higher than that in group B(56.67 %)(P<0.05).The postpartum Self-rating Anxiety Scale and Self-rating Depression Scale scores in group A were significantly lower than those in group B(P<0.05).Conclusions:Compared with the compression hemostasis in womb,the effect of transverse annular compression suture hemostasis in lower uterine with placenta previa complicated with placenta accreta during cesarean section is good,which can effectively shorten the operation time,reduce the intraoperative blooding and hysterectomy rate,improve postpartum mental state and coagulation function,and has certain clinical value.

cesarean section;placenta previa;placenta accreta;lower uterine bleeding;hemostasis

2015-05-30

1.陕西省宝鸡市妇幼保健院 产科,721000；2.陕西省咸阳市妇幼保健院 产科，712000

郭永平(1977-)，女，主治医师.

1000-2200(2016)12-1647-05

R 656

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.034