姜未，林博文，黎伟凡，张晓明，胡新佳

（广东省深圳市人民医院 骨关节科，广东 深圳 518020）

股骨远端骨折主要是由于高能量损伤引起，多见不稳定性骨折及粉碎性骨折，骨折常累及关节面，临床治疗难度较大[1]。内固定手术是临床治疗股骨远端骨折的重要手段，但关于内固定器械的选择目前尚存在较大争议。本研究对股骨远端骨折患者应用逆行交锁髓内钉内固定治疗，并与锁定钢板内固定治疗进行比较，旨在为临床合理选择手术方式提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 纳入标准 符合《实用骨科学》[2]中股骨远端骨折的临床诊断标准；具有明确的外伤史；具有患处肿胀、压痛、肢体短缩、旋转畸形及活动功能障碍等；经X线片检查确诊；年龄18～60岁；具有明确的手术指征；骨折时间＜3周。

1.1.2 排除标准 排除病理性骨折、合并其他部位骨折需同时手术者；骨折时间＞3周的陈旧性骨折；开放性骨折合并软组织缺损或者感染者；合并严重心、脑、肝、肾、内分泌系统、造血系统疾病及精神疾病者。

1.2 一般资料

选取2012年1月-2015年1月，本院住院股骨远端骨折患者32例，按照手术方式分为逆行交锁髓内钉组12例，男7例，女5例；年龄20～58岁，中位年龄34岁；国际内固定研究学会（Association for the Study of Internal Fixation, AO/ASIF）骨折分型：2例A1型，3例A2型，4例A3型，2例C1型，1例C2型。锁定钢板组20例，男12例，女8例；年龄22～60岁，中位年龄35岁；AO/ASIF骨折分型：3例A1型，4例A2型，4例A3型，4例C1型，5例C2型。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 方法

1.3.1 逆行交锁髓内钉组 在持续硬脊膜外麻醉下手术，患者常规取仰卧位，先清理关节，在C臂X线机引导下进行骨折复位。对于A型骨折患者，经膝关节前正中行手术切口，将股四头肌肌腱、髌韧带内侧以及髌骨内侧将关节囊以及关节滑膜切开，并向外侧翻转髌骨，以充分暴露股骨髁间窝。对于粉碎性骨折块，尽量不剥离或者少剥离鼓膜，以保护组织内血液运行畅通，采用拉拢复位的方式复位大骨折块，向骨折近端置入髓内钉，沿着导针进行扩髓处理，用小于扩髓器1 mm左右的髓内钉连接瞄准器，插入后进行闭合复位，然后调整复位骨折块，小骨折块不予以剥离直接原位放回，确保钉尾处于关节软骨下方1～3 mm左右，并根据瞄准器引导将远端螺钉固定后再固定近端螺钉。对于C型骨折，先进行关节面解剖复位后，采用克氏针或者螺钉进行固定，调整骨折于关节外，并注意保留充足的空间以便于髓内钉通过。置入髓内钉，保持定尾处于关节面下方3 mm处，然后安装髓内钉封帽，采用瞄准器引导安装上下锁钉各2枚。采用C臂机观察复位情况，确认复位满意后，冲洗切口，常规缝合。

1.3.2 锁定钢板组 在持续硬脊膜外麻醉下手术，患者常规取仰卧位，保持膝关节屈曲45°，经外侧入路行手术切口，沿着骨膜与肌肉间进行分层切开，以此作为钢板的通道。适当切开髁部骨膜，将内部血肿充分清除，最大限度地暴露骨折块上所附着的软组织，复位骨折块，采用克氏针临时固定。经C型臂X线机观察显示复位效果满意以后，置入锁定钢板，并适当调整位置，牵引髁上复位，然后于远端钻孔，置入螺钉固定，近端则以行小切口置入锁定螺钉，再次以C臂机观察确认位置满意后拧紧螺钉，冲洗伤口，常规缝合。

1.3.3 术后处理 术后早期协助患者使用持续被动运动（continuous passive motion, CPM）机进行规范功能锻炼，术后1 d鼓励患者进行床上肌肉收缩锻炼，术后3 d进行关节屈伸锻炼，术后2、3周根据康复情况酌情下地活动锻炼。

1.4 观察指标

统计两组的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间及骨折愈合时间，并统计两组患者手术并发症发生情况，观察两组患者综合疗效情况。

1.5 疗效标准

优：骨折愈合，膝关节屈曲130°，伸15°，无骨折部位疼痛、肢体缩短、旋转畸形或成角畸形，恢复正常工作及生活；良：骨折部位无痛或偶有轻度疼痛，膝关节屈伸120°、30°，肢体旋转畸形或成角畸形＜10°，短缩畸形＜2 cm，能够胜任一般的工作；可：骨折部位明显疼痛但能够耐受，膝关节屈曲90～119°，伸40°，存在重度不行障碍；差：骨折部位严重疼痛以及明显畸形，关节活动障碍严重，无法恢复正常行走与活动。优良率=（优+良） /总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后临床指标情况比较

逆行交锁髓内钉组术中出血量明显少于锁定钢板组；逆行交锁髓内钉组术后下床活动时间和骨折愈合时间均较锁定钢板组显著缩短；两组患者术中出血量、下床活动时间和骨折愈合时间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；逆行交锁髓内钉组手术时间明显长于锁定钢板组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者综合疗效比较

逆行交锁髓内钉组疗效优良率显著高于锁定钢板组，两组患者优良率比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表1 两组患者术中及术后临床指标情况比较 （±s）

表1 两组患者术中及术后临床指标情况比较 （±s）

注：†与锁定钢板组比较，P ＜0.05。

组别 例数 手术时间/min 术中出血量/ml 下床活动时间/d 骨折愈合时间/个月逆行交锁髓内钉组 12 82.45±3.42† 245.79±3.62† 6.37±1.02† 5.79±0.95†锁定钢板组 20 79.78±4.69 385.66±6.83 9.97±2.15 7.83±1.42 t值 1.689 44.231 2.277 1.290 P值 0.024 0.017 0.033 0.023

表2 两组患者综合疗效比较 例（%）

2.3 两组患者手术并发症情况比较

逆行交锁髓内钉组1例感染，并发症发生率为8.33%；锁定钢板组2例感染，1例骨不连，2例骨折延迟愈合，1例深静脉血栓，并发症发生率为30.00%。逆行交锁髓内钉组的并发症发生率显著低于锁定钢板组，两组患者并发症发生率比较（χ2=8.364，P=0.031）。

3 讨论

股骨远端形状膨大、旋转，周围附着有最强大的股骨四头肌，是机体最大也是功能最复杂的关节之一，解剖较为复杂。股骨远端在受到暴力作用下，极易导致静力结构损害，且多为不稳定性以及粉碎性骨折，治疗不当极易发生骨折畸形愈合，关节僵硬甚至骨折不愈合[3]。因此，合理选择内固定方式对于改善临床预后具有重要意义。

坚强内固定以及早期膝关节活动是既往治疗股骨骨折的主要原则，但坚强内固定往往引起骨折部位应力遮挡，且内固定物取出后可能发生再次骨折，尤其是对于股骨远端骨折，具有一定的风险[4]。因此，近年来临床对于股骨远端骨折的内固定治疗越来越趋向于弹性内固定。锁定加压钢板是治疗股骨远端骨折的常用内固定方式，内固定可靠，具有良好的Ⅰ期复位维持效果，在应力作用下可维持良好的稳定性，能够较好地保护骨的血供，但其无法实现骨折块之间的加压固定以及骨折复位，且螺钉无法自由转换角度，术中操作难度较大。此外，锁定加压钢板的手术费用相对昂贵，部分患者往往无法接受[5]。交锁髓内钉具有中心固定、创伤小及内固定可靠等特点。逆行交锁髓内钉内固定即选择较长的交锁髓内钉逆行穿钉，可避免股骨远端上嵴受累，对骨强度的影响较小，更加符合股骨远端生物解剖学特征[6]。黄兴力等[7]研究表明，交锁髓内钉的坚强内固定、抗侧弯性能均与钢板相当，但其生物力学反应极低，更加符合生物学固定原则，术后骨折愈合快且愈合率较高。本研究结果显示，逆行交锁髓内钉组的手术时间虽然稍长于锁定钢板组，但术中出血量、术后下床活动时间和骨折愈合时间均较锁定钢板组明显减少（P＜0.05）；逆行交锁髓内钉组疗效优良率达83.33%，明显高于较锁定钢板组的65.00%（P＜0.05），与黄家基等[8]报道一致；逆行交锁髓内钉组术后并发症发生率为8.33%，显著低于较锁定钢板组的30.00%（P＜0.05）。

综上所述，逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨远端骨折疗效确切、创伤小、术后恢复快且并发症少，值得在临床中推广应用。

[1]王易德. 股骨中下段骨折交锁髓内钉固定62例治疗体会[J]. 心理医生(下半月版), 2012, (12)： 446.

[2]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学[M]. 第3版. 北京： 人民军医出版社, 2005： 708.

[3]徐士安. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折临床观察[J]. 浙江临床医学 , 2013, 15(10)： 1524-1525.

[4]刘崇义. 锁定加压钢板治疗股骨远端复杂骨折的疗效观察[J].中国药物与临床, 2013, 13(6)： 779-780.

[5]刘伟, 熊浩, 林伟文等. 逆行交锁髓内钉闭合复位治疗股骨远端骨折[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2012, 8(3)： 156-158.

[6]宋锁行. 股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J]. 临床医药实践 , 2012, 21(4)： 316-318

[7]黄兴力, 袁风. 逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J]. 实用骨科杂志 , 2013, 19(9)： 849-851.

[8]黄家基, 蒙家辉. 逆行交锁髓内钉和解剖钢板内固定治疗股骨远端骨折的疗效对比[J]. 广西医学, 2010, 32(3)： 309-311.