朱旭芳 姚翔宇

大连市农村基层医疗机构发展对策研究

朱旭芳 姚翔宇

农村卫生工作直接关系到农村的发展和农民的健康。加强农村基层医疗机构建设，是人人享有基本医疗卫生服务的重要基础，也是实现小康社会、推进全域城市化的迫切需要。

农村基层医疗机构；服务能力；对比分析

为准确了解大连市农村卫生现状，推进农村医药卫生体制改革顺利进行，本研究对该市的农村卫生工作进行了全方面调研，旨在正确认识大连市农村卫生工作的形势，深入分析面临的问题和挑战，研究对策，推动农村卫生工作健康发展。

1 资料与方法

1.1 资料采集 大连市卫计委工作人员组成14个调研组，深入到涉农区市县，现场采集相关数据；部分数据来源于《大连市卫生统计年报汇编》。

1.2 研究对象和内容 大连市全部乡镇卫生院和村卫生室。主要研究农村卫生资源基本情况、服务能力、经济状况、基础设施建设情况等。

1.3 研究方法 采取调查研究法及对比分析的方式进行研究。

2 结果

2.1 农村卫生资源概况 目前农村地区有乡镇卫生院及坐落在乡镇的县级医院105所，其中：坐落于乡镇的县级医疗机构8所，地区中心卫生院6所，中心卫生院22所，一般卫生院69所（个别乡镇存在一乡两院）。按举办性质分类：乡镇卫生院97所，其中政府举办89所，非政府举办8所。全市乡镇卫生院编制床位3482张，实际开放床位3838张，占全市卫生机构床位数10.62%。

2.2 医疗卫生服务情况 2014年卫生院总诊疗人次265.7万，占全市医疗机构总诊疗量10.59%，农民到卫生院平均就诊1.18次；卫生院住院8.5万人次，占全市住院总量8.76%，每百名农民到卫生院住院3.76人。2014年乡镇卫生院床位使用率45.79%，卫生院患者平均住院日6.6日。

乡村医生群体中具有高中学历28人、中专及中等职业学历2472人、初中学历185人、小学学历23人，中专和初中学历是乡医的主要学历构成，占83.4%。

3 讨论

3.1 存在的问题

3.1.1 人员编制不足 各地区急需具有高学历的卫生技术人才，据统计，全市乡镇卫生院缺岗卫生技术人员835人，其中：医生（内、外、妇、中医）约340人、医技人员（检验、超声、放射）274人、护理125人、公共卫生人员96人。多数地区在岗编制内职工总数均低于现有下达编制数，存在空编，具备招聘卫生技术人员的条件[1-2]。

3.1.2 财政补助机制急需调整 随着基本药物制度的实施，政府举办的乡镇卫生财政按照“核定任务、核定编制、核定收支、缺口补助”的方式进行补助[3-4]。导致一些卫生院存在大锅饭现象，人浮于事，不能很好地调动医务人员工作积极性。另外，多数地区政府补助资金存在不足的问题。

3.1.3 基本药物制度实施遇到问题 一是基本药物补助机制不合理，缺口补助的方式容易造成“吃大锅饭”的现象。应该给予一定定额补助，同时鼓励乡镇卫生院通过提高服务能力和水平增加收入，调动医务人员工作积极性；二是门诊23项补助标准过低，难以弥补实施基本药物制度形成的经济损失，且工作量统计复杂、误差大；三是基本药物品种过少，限制卫生院医疗服务能力，老百姓不满意；四是基本药物采购平台缺货，配送不及时。

3.1.4 村卫生室条件简陋、管理松散落后 现有村卫生室都是分散管理，只凭乡村医生经验管理，医疗质量和水平低下。此外，村卫生室存在服务手段和监督管理手段不到位，即缺少医疗信息管理平台。村卫生室分散单干，管理松散，没有与乡镇卫生院一体化管理，乡镇卫生院对其指导不到位。

3.1.5 乡村医生队伍管理面临诸多问题 大连市乡医队伍面临着年龄严重老化、学历水平低、业务素质有限、社会保障严重缺失的现状。缴纳养老保险的乡村医生仅有21.3%；个别地区对乡村医生开展公共卫生工作补助不能及时到位，存在拖欠补助经费等问题。

3.2 农村卫生工作的对策

3.2.1 探索农村卫生综合配套改革 按照“一乡一院政府办”原则，理顺农村基层卫生服务管理体制[5-6]。督促各区市县政府按要求将乡镇卫生院人员、业务、财务等划归区（市、县）级卫生行政部门按职责管理，各乡镇（街道）政府按属地化管理要求，协助开展公共卫生和基本医疗服务；乡镇卫生院承包到期立即收回，严禁再承包、租赁、转让。对于各基层医疗机构债务问题，可先暂时搁置，不能因债务问题妨碍基层医疗卫生工作的正常发展。对于因各种原因目前尚不能上化的地区，应充分发挥预防保健站的作用，以当地预防保健站为中心，全面管理、指导辖区内的各类基层医疗机构，做好基本公共卫生服务[7-8]。

3.2.2 改革收入分配方案及财政补助体制 目前各医疗机构实行收支两条线，国家包工资、包五险一金、包收支差额，农村绩效工资600元（其中可变动部分仅占40%，即240元），市内绩效工资900元（已固定在工资单内），超支给补，超收全部上交不奖。工作量虽作为考核指标，但没有实际意义。导致目前医疗机构医务人员多治病少治病收入都一样，多治病还要多担风险，工作没有积极性，推诿患者现象比较严重。建议完善收入分配制度，全面落实职工绩效工资制度。建立以服务质量和服务数量为核心，以岗位责任和工作业绩为基础的绩效考核办法，适当提高奖励性绩效工资所占的比重，即在保证基本工资和五险一金等基础上扩大绩效工资的比例，绩效工资不低于2000元，60%由政府拨付（留10%根据年终考核发放），40%由自己创收，超支不补，超收奖励。超收部分完全由医疗机构内部按政府规定支配，即20%用于机构发展，20%用于债务，30%用于职工福利，30%用于职工绩效奖励的补充。

3.2.3 充分调动院长工作积极性 建议一：对院长制定年度工作目标，切实完善院长考核办法，加强考核力度，同时加大对院长的奖罚力度，院长日常在本机构内只拿固定绩效工资，由政府额外拨付资金年终根据考核结果予以奖励，平均4～5万元/人。建议二：区市县级医院管理干部、科室副主任、干部备选人员，每人一年期限下放基层医疗机构任院长或副院长，从管理、医疗等多方面扶持加强基层医疗机构，使之走入良性运转轨道。将其作为考评依据纳入考核体系。

3.2.4 制定倾斜政策，招聘基层医务人员 面向社会招聘普通高等医学院校大专及以上学历的应往届毕业生，经市直和县级医院培训2年合格，并取得执业助理医师以上资格证书后，到基层医疗机构工作。

设立人才培养专项基金，并列入财政预算，依托大专院校和市级医院的力量，采取到上级医院挂职锻炼、专业进修、短期培训、参加医学继续教育及上级技术人员来院指导等多种方式加强在职人员的培训，重点加强基层各学科带头人的培养。

3.2.5 加强卫生院基础设施建设 启动第二轮公共卫生服务体系建设。本着开展工作必须、合理利用现有资源、经济适用的原则，重点装配数字X光机、彩超（B超）、全自动生化分析仪、心电图、血球计数仪等设备，提升基层医疗机构设备标准和服务能力。结合智慧卫生基层信息化建设，所有配置设备都预留数字化接口，使基层医疗机构仪器设备数字化、智能化，并与庄河市县医院和大连市级医院联网，实现远程诊断的功能，提升基层医疗机构诊断能力和服务水平[9]。

3.2.6 大力推进乡村卫生组织一体化管理 实行乡村一体化管理的村卫生室，优先作为新农合门诊定点、承担基层基本公共卫生服务和实施基本药物的提供机构，享受政府相关财政补助。整顿全市村卫生室的布局，既要遵循一村一室的原则，也要考虑到我市农村的实际情况，对于一个行政村有2所以上卫生室的，能合则合并，不能合并的由政府扶持一个卫生室，上划乡镇卫生院管理，承担公共卫生服务。乡镇卫生院、村卫生所的人财物实行统一管理，将人员工资经费、机构运行经费和大修大购经费纳入区市县级财政预算。新建村卫生室，按照《大连市村卫生室建设标准》其建筑面积不少于80 m2，且布局合理。在一体化基础上，年内实现50%村卫生室和农民签约服务。

[1] 陆雪萍.103例门诊投诉的分析[J].华夏医学.2001,14(6)：950-951.

[2] 吴金斌.浅论医疗服务中的风险与防范[J].中国误诊学杂志,2001, 1(7)：1076-1077.

[3] 陈连勇.医院的社会责任感是医院发展的核心竞争力[J].科技创新导报,2007(31) ：211.

[4] 温惠娟,曾爱莲.建设先进医院文化,提高服务质量[J].右江民族医学院学报,2011,33(4)：581-582.

[5] 林兴荣.对社会资本进入医疗服务领域的思考及建议[J].卫生软科学,2011,25(10)：686-687,694.

[6] 卫萍，任建萍，夏志俊，等.新医改背景下农村基层医疗机构发展现状调查[J].卫生软科学，2014，28(5)：259-262.

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[8] 刘欢，谢珺，刘军安，等.基层医疗机构糖尿病社区管理的相关问题及发展对策的定性研究[J].中国初级卫生保健，2013，27(11)：1-3.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.1.010

辽宁 116037 大连市妇女儿童医疗中心 （朱旭芳） 大连市卫生和计划生育委员会 （姚翔宇）