论小陷胸汤乃“寒实结胸”之正剂

2016-03-11王文华王明炯

环球中医药 2016年6期

王文华　王明炯

论小陷胸汤乃“寒实结胸”之正剂

王文华王明炯

笔者在研读《伤寒论》第141条之后，通过文字考证以及医理的推论，得出以下结论：一、寒实结胸是寒饮、实、邪热相胶结。二、寒实结胸就是小陷胸汤证，为寒热错杂之证，可以用小陷胸汤治疗。三、通过现有文献考究三物小陷胸汤即是小陷胸汤。四、“白散亦可服”为注解。笔者不才，现论述如下，意在抛砖引玉，愿与同道齐慕仲景神思。

张仲景；伤寒论；小陷胸汤；大陷胸汤；白散；结胸；寒实结胸

《伤寒论》［1］141条云：“病在阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水，反不渴者，服文蛤散。若不差者，与五苓散。寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可服。”对于此条，历代医家颇具争议，争议的焦点围绕着以下几个问题，到底何谓寒实结胸？寒实结胸能否用三物小陷胸汤治疗？三物小陷胸汤究竟指的又是哪首方？为何寒实结胸又云“白散亦可服”？以上问题困扰着历代伤寒学者，为解诸惑，笔者认为首先必须将寒实结胸的定义分析清楚。

1　何谓寒实结胸

要了解何谓寒实结胸，可以从结胸的成因入手。

1.1结胸为阳热经少阳所传而成

查《伤寒论》第131条有云：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”由此可见仲景定义了结胸的成因为“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”。原文142条：“太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。”150条：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。”可见太阳与少阳并病实乃“病发于阳。”142条的患者没有经过误下，太阳传少阳而导致了心下痞硬，实乃结胸将成的表现，所以张仲景说：“时如结胸。”而150条所示太阳少阳并病的患者一旦被误下之，立刻结胸证成，此条乃结胸为少阳所传的直接证据。并且《诸病源候论·卷之七·伤寒结胸候》［2］有云：“结胸者，谓热毒结聚于心胸也，此由病发于阳，而早下之，热气乘虚而痞结不散也。”可见结胸“以下之太早故也”，热入经少阳乘虚而成。热是结胸证的一大特点。既然仲景已经将结胸成因定义为“热入而成”，那么，根据《论经方研究的三个重要规律》［3］中规律之三可知，寒实结胸理应有热。

1.2“寒实结胸”乃寒饮、实、邪热胶结而成

仲景开始就将结胸与“热”画上了等号，为何又提出“寒实结胸”？何谓“寒实”？查第139条有云：“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸。”可知此条病机为，因太阳病二三日，故表证未解，水饮寒痰结于心下，医因见心下结，却误用下法，而致阴寒之痰水复结邪热而成实，谓之寒实。笔者认为“寒实结胸”是结胸的一种特殊情况。此结胸证与135条所云“结胸热实”不同：第135条乃水、热、实相痞结而成的结胸，而此条所示乃“寒分”而遭下法，于是，寒饮、实、邪热相胶结而成结胸，这就是仲景所言的“寒实结胸”。

2　“无热证者，与三物小陷胸汤”一语竟成千古冤案

对于“无热证者，与三物小陷胸汤”一文，历代名家均有谈及，如柯韵伯［1］云：“……寒邪与寒药相结，成寒实结胸。无热证者，不四肢烦疼者也。名曰三白者，三物皆白，别于黄连小陷胸汤也。旧本误作三物，以黄连瓜蒌投之，阴盛则亡矣。又误作白散，是二方矣，黄连巴豆，寒热天渊，云亦可服，岂不误人……。”尤在泾［1］云：“……寒实者，寒邪成实，与结胸热实者不同，审无口燥渴烦等证见者，当与三物白散温下之剂，以散寒而除实也。本文小陷胸汤及亦可服七字，疑衍。”《医宗金鉴》吴谦［1］云：“无热证下，与三物小陷胸汤，当是三物白散，小陷胸汤四字，必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物，其色皆白，有三物白散之意，温而能攻，与寒实之理相属。小陷胸汤，乃栝蒌、黄连，皆性寒之品，岂可以治寒实结胸之证乎？亦可服三字，亦衍文也。”以上医家都认为寒实结胸，不可与“小陷胸汤”。此观点至今影响极大，《伤寒学》［4］教材在141条下原文析义中未提及三物小陷胸汤，认为“寒实结胸为水寒痰饮互结，治疗上应当温散寒结，化痰逐水，方用白散方”。可见寒实结胸不能用三物小陷胸汤已成为中医的主流观点。

而笔者认为此观点看似合理，实则误解仲景本义，有望文生义之嫌。现阐述其理由如下。

2.1仲景行文“无热证者”实乃“迫不得已”

既然寒实结胸乃寒饮、实、邪热相胶结而成，可仲景为何又行文“无热证者”？笔者认为此处行文“无热证者”实乃迫不得已。因结胸一证本为热入乘虚而成，若认为无热证，显然不合常理。又查第136、137条有云：“伤寒十余日……但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也……大陷胸汤主之。”“……舌上燥而渴，日晡所小有潮热……大陷胸汤主之。”大陷胸汤证乃水热互结之重症，仲景行文也仅仅是“无大热者”“日晡所小有潮热”。由此可见水热互结于里的大陷胸汤证热都不盛，何况是小陷胸汤所治的寒实结胸中“此本有寒分也”。再假设仲景行文“寒实结胸，有热证”，请问后学者对于“寒实结胸”证和“大陷胸汤”证如何鉴别得清？如此行文，不符合仲景辨证的确定性原则。

2.2三物小陷胸汤所指为何方

查《外台秘要方》［5］有云：“又小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之方。黄连一两，上好者，栝楼实一枚，大者破，半夏半升，洗，上三味，切，以水六升，煮栝楼实取三升，去滓，纳诸药，煮取二升，去滓，温分三服。忌羊肉、饧、猪肉。《千金翼》同。又病在太阳，应以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其热却不得去，弥更益烦，皮上粟起，意欲饮水，而反不渴者，服文蛤散，若不瘥者，与五苓散，用前篇方。又寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，如前法，白散亦可服。文蛤散方，文蛤五两，上一味，捣筛为散，以沸汤和一方寸匕服之，汤用五合。（《千金翼》同）。”由此不难知道，当年王焘在集成《外台秘要》之时，与《千金翼方》在经文上对于“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，如前法白散亦可服”的观点是一致的。同样再去查阅《脉经》［6］，也赞同此观点：“若寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤，白散亦可。”而现如今再去查阅《千金翼方》之时却发现《千金翼方》［7］云：“寒实结胸无热证者，与三物小白散方。”显然已不同于《外台秘要》《脉经》的观点，而这种文献上的出入，是何时留下的，现已不得而知。但从现有的文献上可以得知的是，三物小陷胸汤可以治疗寒实结胸无热证者。而通过《外台秘要》中：“与三物小陷胸汤，如前法白散亦可服”可知，“如前法”提示三物小陷胸汤指的就是小陷胸汤。这一点还可以在《古本康平伤寒论》中也可以找到佐证。《古本康平伤寒论》［8］亦云：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。”

2.3 寒实结胸能否用三物小陷胸汤治疗

因寒实结胸乃寒饮、实、邪热相胶结而成，故“寒实结胸”乃寒热错杂之证。这样来理解小陷胸汤中用黄连、瓜蒌，半夏，三药寒热同治有何不可？方中黄连苦寒清泄热结，半夏辛温化痰蠲饮，栝楼实甘寒滑润，宽胸涤痰，清热润便。针对病机，寒热兼顾，实乃治寒实结胸之佳方也。无奈竟被蒙暗，实属可惜矣！

2.4寒实结胸为何又云“白散亦可服”

查《古本康平伤寒论》有云：“寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。注：白散亦可服。”从上文的分析看来，白散亦可服为后世的注解无疑。至于当年仲景对于寒实结胸一证有没有用白散，这里仁者见仁，智者见智。

3　结论

基于以上分析，笔者认为寒实结胸是寒饮、实、邪热相胶结而成的结胸，为寒热错杂之证，而三物小陷胸汤即小陷胸汤，能很好地针对病机，寒热兼顾以除邪。“白散亦可服”乃后人所加注解。对于寒实结胸，不能被“寒实”二字所局限，仅仅理解“寒实结胸，无热证”的字面意思，还要联系仲景对于结胸证的全面论述，更要跳出历代医家思维定式的怪圈，深入理解《伤寒论》中的每个定义，广阔思维，更好地承仲景之学，耀中医之光。

［1］熊曼琪.伤寒论（中医药学高级丛书）［M］.2版.北京：人民卫生出版社，2011：281-283.

［2］隋·巢元方.诸病源候论［M］.宋白杨，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：49.

［3］王明炯，王文华.论经方研究的三个重要规律［J］.国医论坛，2015，30（4）：1-2.

［4］熊曼琪.伤寒学（新世纪全国高等中医药院校规划教材）［M］. 2版.北京：中国中医药出版社，2007：115-116.

［5］唐·王焘.外台秘要方［M］.太原：山西科学技术出版社，2013：32.

［6］晋·王叔和.脉经［M］.陈婷，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：117.

［7］唐·孙思邈.千金翼方［M］.太原：山西科学技术出版社，2010：1106.

［8］叶橘泉.古本康平伤寒论［M］.长沙：湖南科技出版社. 1988：61.

（本文编辑：蒲晓田）

R222.16

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.06.023

410005 湖南中医药大学（王文华）；湖南省长沙医学院中医学院（王明炯）