高颈段髓外肿瘤术后脊髓损伤加重的早期观察与护理

2016-03-11李喆雯严虹艳

护理研究 2016年20期

李喆雯，严虹艳

李喆雯，严虹艳

[目的]总结高颈段髓外肿瘤术后脊髓损伤加重的早期观察与护理经验。[方法]回顾性分析我科2011年1月—2014年12月高位颈段髓外肿瘤切除术后4例因脊髓损伤加重病人的临床资料。护理中早期判断识别脊髓再灌注损伤加重的表现，维持颈椎局部的稳定性，及时实施呼吸道管理、用药观察、心理疏导及个性化康复训练。[结果]4例病人康复后步行出院。[结论]通过对脊髓再灌注损伤的早期观察与护理，第一时间发现和辨别神经功能障碍情况，及时采取有效干预措施，可促进病人康复。

高颈段髓外肿瘤；脊髓损伤；护理

原发性高颈段椎管内髓外肿瘤大部分为良性肿瘤，手术切除是治疗该类肿瘤唯一的有效治疗手段。原则上是在不加重脊髓损伤及保护神经根功能的前提下尽可能地完整切除肿瘤。但问题是，肿瘤一旦切除后，颈髓所受压力减轻，血流迅速再灌注，反而使颈髓内的压力骤然增高，从而导致脊髓损伤，病人原有的症状会加重，甚至导致截瘫[1]。脊髓神经功能的恢复程度与脊髓神经细胞缺血时间的长短密切相关，临床上认为脊髓神经细胞缺血超出8 h后将造成功能严重损伤。因此，及早发现、及时汇报、早作诊断、早行治疗可以使脊髓再灌注损伤的程度降到最低[2]。我科2011年1月—2014年12月实施高颈段髓外肿瘤切除手术共31例，其中4例病人术后脊髓损伤加重。现报道如下。

1　临床资料

本组病人4例，男3例，女1例，年龄48岁～62岁，平均年龄56岁。病人术前通过X线、MRI及增强CT等检查，结合临床表现均被确诊为高颈段椎管内髓外肿瘤，需手术治疗。4例病人均在全身麻醉下接受经颈椎后路肿瘤摘除术。返回病房2 h～12 h后对病人四肢感觉及肌力情况进行检查及评估，发现1例四肢肌力由术前Ⅱ级减退为0级，伴呼吸困难；2例病人术后一侧肢体感觉消失，肌力由术前的Ⅳ级减退为Ⅱ级；1例病人术后肢体感觉减退，肌力由术前的Ⅱ级减退为Ⅰ级。经检查后，4例均被诊断为脊髓再灌注损伤，立即予以甲泼尼龙(MPS)冲击疗法，并对病人实施了一系列有针对性的护理与康复指导，均未发生严重后果。

2　护理

2.1早期观察与评估高位颈椎后路肿瘤摘除术后脊髓压力骤减，血流迅速再灌注，使得颈髓内压力骤然增高而导致脊髓损伤。入院时做好肢体感觉、肌力的评估与记录，手术前与主管医师再次共同评估，以便同手术后脊髓功能恢复情况进行观察对比，若没有术前评估记录的比较，则术后的评估是毫无意义的[3]。术后妥善安置病人体位，密切观察病人意识、瞳孔，进行持续心电图、指脉氧饱和度的监测，关注生命体征变化。术后12 h内尤其3 h内更应密切观察，1 h评估并重点记录病人呼吸状态和四肢神经功能情况1次，观察并询问病人有无胸闷、憋气、呼吸费力情况，四肢感觉有无异样，并让病人活动手指和足趾，抬高双下肢，与术前评估的各指标进行对比。本组1例病人在术后2 h出现胸口有束带感，双下肢渐进性无力，并迅速波及双上肢，伴呼吸困难，且逐渐加重；2例病人术后3 h自诉一侧肢体感觉麻木，进而出现肌力减退；1例病人术后10 h自诉全身不适，肢体自下而上出现进行性感觉减退，双下肢沉重，肌力下降，无法抬腿离床。当责任护士巡视病房时发现脊髓损伤加重的表现后，立即启动“专科危急重症应急预案”：第一时间报告医生，查看切口敷料有无渗血、引流是否畅通、颈托固定是否有效。同时安抚病人情绪，向家属做好必要解释，护送病人急诊行MRI检查，MRI示椎管内均未见血肿，考虑为脊髓再灌注损伤，遵医嘱立即行大剂量甲泼尼龙冲击治疗以及脱水、营养神经治疗，术后1 d～3 d病人症状改善，四肢感觉、肌力较前明显好转。

2.2呼吸道管理因高颈段手术操作对延颈髓的牵拉以及回位引起血循环障碍，可导致延颈髓水肿等[4]，从而影响呼吸功能。而膈神经亦起止于此段，颈段脊髓肿瘤手术后易发生呼吸肌麻痹、肋间肌瘫痪，因此术后严密的呼吸功能监护是非常有必要的。具体的呼吸道管理：①密切注意病人的自主呼吸频率、节律、深度及呼吸类型。当病人出现呼吸频率减慢、幅度减小时及时应用人工呼吸机辅助呼吸。②充分给予氧疗，3 L/min ～5 L/min，同时监测血氧饱和度变化，判断氧疗效果。③按照术前呼吸行为训练的方法，鼓励病人有效咳嗽、咳痰，及时清除口腔、咽喉部分泌物，保持呼吸道畅通。④床边常规备气管切开包，对发生严重喉头水肿、痉挛而窒息者立即行气管切开。⑤早期静脉使用甘露醇脱水，常规给予激素超声雾化吸入，以起到局部消肿作用。

2.3冲击疗法的护理动物实验证实，甲泼尼龙给药越早，预后越好。本组4例病人出现脊髓缺血再灌注损伤的表现后，均在第一时间大剂量使用甲泼尼龙冲击治疗。使用前与病人家属沟通，交代药物副反应的症状特点、后果。使用时现配现用，禁止与其他药物或液体混合，单独建立1条静脉通路输注，以保证药液按时按量均匀输入以达到最佳效果。甲泼尼龙属于激素类药物，大剂量使用会导致机体代谢紊乱，出现一过性的高血压、高血糖、心动过速、电解质紊乱以及严重感染等。所以在冲击治疗期间需严密监测血压、血糖变化，及时上报，管床医师根据结果调整降压、降糖药物，必要时请相关科室会诊。同时应用制酸剂及胃黏膜保护剂，预防消化道应激性溃疡出血的发生。注意记录病人尿量，定时复查血常规、电解质等，观察原有基础疾病，如高血压、糖尿病、消化道溃疡者更应谨慎，做好细致的观察与护理，以确保病人平稳渡过用药期。

2.4针对性的心理疏导脊髓缺血再灌注损伤是临床既常见又很难避免的棘手问题，病人一旦出现脊髓再灌注损伤，病人与家属往往难以接受，会出现愤怒，此时护理人员应理解病人的痛苦，加强对病人的关心，给予生活上的支持，耐心倾听病人的倾诉，及时安抚家属情绪，安排时间让家属与医师进行有效沟通，同时选择适当时机向病人讲解术后症状加重的原因。此时应以稳定病人情绪为基础，治疗护理操作做到轻柔、细致、准确，设身处地从提高病人舒适度出发。之后病人会经历否认沮丧期，出现不配合或沉默寡言。此时应主动与病人家属沟通，通过家属与医护人员的努力，重塑病人治愈疾病的信心，当治疗出现效果时及时给病人鼓励。最后是冷静再认期，当病人冷静认识到疾病及治疗过程后，护理人员取得病人充分信任后采用Orem自理模式，鼓励病人做力所能及的事，积极指导病人参与功能锻炼，以巩固药物治疗的效果，树立战胜疾病的信心。

2.5个体化的康复训练首先让病人清楚认识康复训练将决定最终的治疗效果。先评估病人四肢感觉运动能力恢复情况，再根据病人的年龄、体能制订个性化康复训练计划。上肢锻炼以恢复手的功能为主，下肢以增强负重、步行能力为主。脊髓再损伤后，病人肌力Ⅲ级以下肢体不能活动者以被动功能锻炼为主。①翻身训练：由2名或3名护士协同完成，保持病人头颈、躯干处在同一轴线上。注意保持各肢体关节的功能位，防止足下垂。②掌、跖关节的全范围被动运动：每天3次或4次，80下～100下，循序渐进。运动时护士应动作轻柔缓慢，逐渐增加锻炼强度，避免用力过猛致损伤肌肉、韧带。③双下肢向心性按摩及抬高练习：每天3次或4次，每次15 min～20 min，以促进血液循环，防止深静脉血栓形成(DVT)、关节僵硬、肌肉萎缩。待病人肌力、体力恢复后进行主动功能锻炼：④四肢肌肉功能锻炼，如股四头肌等长收缩，以增强肌力，提高活动能力，调整活动协调性，改善机体状态。⑤手部训练：包括握拳训练、拇指与其他各指的对指运动、分指并指练习，可以借助握力器、橡皮筋等。⑥四肢关节活动练习：踝、膝、髋、肘关节的屈伸，肩关节的内收外展练习，每日3次，每次20 min～30 min。⑦起坐训练：在颈托固定下逐渐完成靠坐、扶坐、自坐、床边坐、垂足坐。⑧站立训练：下肢随意运动未恢复前主要依靠上肢、腰背肌及辅助器，进行髋、膝屈伸、踢腿、摆腿的锻炼，加强下肢稳定性，逐渐完成手扶床站立、依扶站立、自行站立。⑨行走训练：站立稳定后先用助行器辅助行走，之后拄拐行走，专人指导保护下进行，最后弃拐行走。

3　讨论

再灌注损伤是指组织器官缺血后血流恢复引起的剧烈的组织损伤和器官功能障碍，其发生与否及严重程度与组织缺血时间、程度及组织对氧的需求程度有关[5]。高颈段髓外肿瘤术后再灌注损伤的特点是术后症状出现早，比术前更为严重，术后如果发现、诊治不及时就会发生四肢瘫痪甚至死亡等严重的并发症。高颈段髓外肿瘤手术后12 h内尤其是1 h～3 h为观察辨识的重要时段。主要表现为由下肢至上肢逐渐出现运动、感觉障碍，且发展迅速，并可致呼吸困难。颈椎固定稳妥前提下急行MRI，排除术后血肿等机械因素导致的颈髓压迫以及脑部病变。第一时间大剂量给予甲泼尼龙冲击疗法，辅以脱水、营养神经药物能够迅速挽救脊髓功能。做好呼吸道管理和用药观察能够减少并发症的发生，对病人的顺利治愈有着积极意义。针对性的个性化心理疏导与康复训练能帮助病人树立战胜疾病的信心，提高其生存质量。

综上所述，对脊髓再灌注损伤的早期观察与护理，第一时间发现和辨别神经功能障碍情况，及时报告医生，采取有效应急预案与干预措施，对病人顺利康复有着至关重要的作用。

[1]王义生，翟福英，王利民，等.颈椎疾病前后路手术的选择与并发症的预防[J].中国矫形外科杂志，2004，12(11)：1611-1614.

[2]莫建文，黄有荣．脊髓缺血再灌注损伤的防治研究论述[J]．辽宁中医学院学报，2004，9(5)：367-368．

[3]高小雁.颈椎术后再灌注损伤病人的护理[J].中国实用护理杂志，2009，25(11A)：13-14.

[4]廖勇仕，梁日初，黄性敏,等．显微治疗高位颈段脊髓肿瘤探讨[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2004，9(5)：230．

[5]朱守荣，刘郑生，侯克东.脊髓再灌注损伤的临床诊断及围术期处理[J].解放军医学杂志，2006，31(11)：1099-1100.

(本文编辑范秋霞)

Early observation and nursing care of on patients with aggraved spine cord injury after high cervical extramedullary tumors surgery

Li Zhewen,Yan Hongyan

(Central Hospital of Wuhan City of Hubei Province,Hubei 430014 China)

李喆雯，副主任护师，本科，单位：430014，湖北省武汉市中心医院；严虹艳单位：430014，湖北省武汉市中心医院。

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