马梦柯，张培莉



PICC相关并发症的影响因素及其护理

马梦柯，张培莉

从医务人员、病人和其他3方面分析了经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)相关并发症的影响因素，并针对PICC相关并发症提出加快人才培养等护理对策，以期提高护理人员的护理水平，降低PICC并发症的发生率。

PICC；并发症;影响因素;护理

随着医疗科技的进步，20世纪90年代经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters，PICC)由美国引入并广泛应用到我国医疗服务中[1]。这项技术将导管经贵要静脉、头静脉、肘正中静脉等置入上腔静脉中下三分之一或锁骨下静脉，多应用于肿瘤化疗病人，具有安全、性价比高、并发症发生率相对较低[2]的优点，并能减少病人反复穿刺的痛苦，降低药物外渗引起组织坏死的概率，减少医疗资源的浪费。但周美玲等[3]通过对中美两国数据库中PICC相关并发症的对比分析，总结出这项侵入性护理操作技术的并发症多达9种；赵树娟等[4]调查广东省13家医院1年内PICC相关并发症的平均发生率高达24.7%；徐叶惠等[5]调查发现丽水地区肿瘤化疗病人PICC导管异常情况发生率高达30.9%。现将PICC相关并发症的影响因素综述如下。

1 PICC相关并发症的影响因素

1.1 医务人员方面

1.1.1 人员培训及考核不规范 目前，我国的PICC专科护士的培训与考核尚处于起步阶段，培训方式主要以护理协会培训、医院培训、企业培训、医院和企业联合培训为主,无明确的再培训与再考核规定[6]。我国《静脉治疗护理技术操作规范》中要求PICC置管应由经过PICC专业知识与技能培训且考核合格并有5年及以上临床工作经验的操作者完成。马婷[7]对全国部分三级甲等医院162个肿瘤科静脉治疗护理现状的调查分析显示：被调查的162个肿瘤科中参加过PICC专科培训并考核合格的护士不到12%,能独立完成PICC技术操作的护士不到14%。美国则要求操作者必须为经过PICC技术培训的注册护士，拥有静脉输液资格证并具有1年的静脉治疗经验(指过去2年连续护理和实施静脉治疗1 600 h)，需经资格认定与再认定[8]。

1.1.2 无菌观念不强 PICC置管及维护过程中未严格消毒穿刺点、导管及连接头；消毒范围太小；操作环境洁净度不高或输液液体被污染；使用消毒剂消毒效力低，未能有效清除皮肤表面的细菌等都会影响并发症的发生率；氯己定葡萄糖酯消毒剂消毒效果较好[9]，对革兰阳性、阴性细菌均有效，消毒速度快，消毒效果稳固。焦静等[10]认为：PICC作为一种有创性操作，未经消毒液杀灭的细菌可经穿刺皮肤及导管进入皮肤隧道形成感染。因此，使用不同的消毒灭菌强度的消毒剂其消毒或抑菌效果、持续时间等对PICC相关并发症的影响亦不相同[11]。

1.1.3 穿刺血管及导管选择不当 PICC导管可选粗大、弹性较好的静脉置入。由于血管位置、管径大小、弹性及与上腔静脉距离的不同，发生静脉炎及导管移位等并发症的概率也不同。单因素分析结果显示病人置入PICC后是否发生血流性感染与临床病人的置管部位差异无统计学意义[12]，但周美玲等[3]认为置入PICC时选择不同的穿刺静脉，静脉炎的发生率不同，首选管径粗直、静脉瓣少、距离较短的贵要静脉。袁云等[2]研究发现：因肘关节以上肢体活动较少，不易暴露易固定，因此可降低感染率。魏道琳[13]认为经右上肢置管到达上腔静脉的行程较左上肢短故多选右侧置管，以提高成功率。

1.1.4 置管时评估不全面、准备不充分 在置管前，需全面评估PICC置管病人所患疾病及机体的基础状况,尤其是机体免疫力。另外，还需评估输注药液的pH值、渗透压、治疗周期、治疗方案、病史、病程、穿刺侧肢体活动度、穿刺血管、病室洁净程度、家庭支持系统、病人文化水平、心理状态及病人对疼痛耐受度，尤其对于儿科病人或老年科病人亦应评估患儿及老年人的配合度及依从性等。穿刺前完善准备工作，减少走动和来回取物，节省时间，避免污染。

1.1.5 维护技能较差 PICC置管及维护是PICC相关并发症发生的关键。维护频率与维护方法影响PICC相关并发症的发生。置管后24 h维护1次，之后每周维护1次，根据季节调整维护周期。维护周期过长细菌将在贴膜和敷料的掩盖下以血液为营养基在血管壁或导管壁上形成感染。赵力群等[14]调查108例社区居家PICC病人的管路维护情况发现：一半以上的病人选择在医院进行导管维护，因此医务人员的PICC维护技术至关重要。但吉洁等[15]对上海4所三级医院进行调查发现：仍有14.9%的护士对维护知识掌握较差，大部分护士虽然掌握了PICC维护的基本知识与方法，但不符合质量要求。

1.1.6 健康宣教不到位 随着我国医疗水平的发展和医疗需求的增加，多数人对普通输液方式认知度较高，但对PICC置管这项新兴的输液技术不太了解，因此，置管和维护阶段的宣教工作必不可少。通过健康教育可以提高病人的认知度及依从性，发挥病人在并发症预防中的积极主动作用。

1.2 病人方面

1.2.1 基础疾病及机体状况 多数PICC置管病人常患有肿瘤、糖尿病、严重烧伤、免疫抑制疾病、合并感染、凝血功能障碍等，患有不同基础疾病的病人血管条件、皮肤条件因人而异，置管时及置管后出现并发症的种类、时点[16]及概率也不一样，如肢体偏瘫、缺乏痛觉评估的病人，意识障碍、不配合的病人，语言障碍、缺乏主诉的病人，长期卧床营养不良等特殊人群并发症发生率较高。

1.2.2 病人对置管的认知度及依从性 性别、年龄、文化水平、社会背景以及经济地位的差异使病人对自身病情的关注度及敏感性不同。目前PICC具有价格高且部分医疗保险不能报销的特点，因此社会经济水平会影响到它的使用与推广。良好的认知度与依从性能延长PICC留置时间，减少并发症，降低医疗成本。

1.3 其他影响因素

1.3.1 置管相关物品的材质、型号等 目前临床工作中常用的PICC导管主要有聚氨酯材质和硅胶材质。查阅文献发现：聚氨酯材料的导管较聚氯乙烯、聚乙烯材料导管的感染性并发症少，但较硅胶管静脉血栓发生率高，因此在选择导管材质时应权衡利弊[3,17-18]。Mazzola等[19]的研究结果与美国静脉输液护理学会(INS)[20]发布的临床实践指南均表示选用直径较小的导管可以降低静脉炎的发生率。李全磊等[21]的Meta分析结果显示：末端开口导管的导管堵塞发生率较三向瓣膜导管高。马晓燕等[22]认为：导管腔数与感染危险成正比，腔数越多感染的概率越高。程云[11]认为不同敷料作用不同亦会影响PICC相关并发症的发生。

1.3.2 输注药液的性质 每种药物都有不同的pH值、渗透压、黏度等属性。pH值<5或>9的液体或者渗透压>600 mOsm/L的液体、滴速过快、用药剂量过大、浓度过高均可使瞬间进入静脉的药物过多而出现药物安全性问题；药物本身具有的细胞毒性和腐蚀性损伤血管及周围组织，输注的部分药物还能产生副反应对机体某些功能产生抑制作用而间接诱发相关并发症，如脂肪乳剂可使中性粒细胞功能受到抑制[23]。

1.3.3 留置时间 有文献报道：穿刺点局部的病原微生物可经导管表面或皮肤隧道向体内迁移，并在有纤维蛋白鞘包绕的导管表面繁殖，因此留管时间越长，导管相关感染的发生率越高[24]。

2 并发症的护理

2.1 加快培养专科人才，提高医务人员业务水平 建立健全PICC专科护士培训与再培训、考核与再考核、资格认证与再认证的监督管理体系，由国家医疗卫生机构统一制定专项操作标准，严格把控人才入口，院校联合科学培养出具备扎实的理论知识、熟练的操作技能、高尚的职业道德的专业化PICC人才队伍。

2.2 全面评估病人病情，规范填写护理文书 操作者应评估病人的血管条件、基础疾病、机体免疫状况、凝血功能等，逐一填写由医疗机构统一编制的规范化的风险评估表、置管知情同意书、维护记录、健康教育小处方等护理文书。

2.3 追求实证，密切观察及巡视 置管应经B超引导定位，避免盲穿；接受2014年《静脉治疗护理技术操作规范》的推荐，使用单剂量小瓶及预充式冲洗器进行导管封管；按照2006年美国血管通路协会(AVA)会议指示，每次使用导管前应先抽回血，不可暴力推注以致导管撕裂；每日测量并记录臂围及导管外露长度，班班交接；留置后密切观察，加强巡视，观察局部有无红肿、渗血、渗液等，注意置管侧肢体活动度、血液循环、温度、肤色、感觉等，如有异常应记录并及时通知医生处置。

2.4 增强无菌观念及意识，执行无菌操作原则 置管及维护在换药室或清洁病房进行，操作前0.5 h停止清扫地面等工作，避免不必要的人员走动。认真消毒穿刺部位，依次用带有皂液的刷子环臂刷洗、乙醇环臂消毒、氯己定环臂消毒[1]。消毒范围应在有限的时间及精力下建立最大无菌化屏障。静脉治疗药物应在空气中细菌总数≤500 cfu/m3的医疗环境中配制与使用，或在静脉配制中心完成配液，使用生物安全柜等设备减少液体污染。导管维护时顺时针方向与逆时针方向交替进行消毒，消毒剂自然待干后再粘贴敷料。

2.5 加强健康宣教，提高病人的认知度及依从性 置管后应采取书面、口头等多样的宣教方式告知病人常见的不适症状、注意事项、禁忌活动、维护周期与方法等。开展延续护理，定期采用电话随访、家庭访视或PICC知识小讲座等方式向病人及家属进行健康教育，提高导管维护的依从性。鼓励病人参与到PICC的维护工作中，养成写病情日记的习惯，以便及时记录异常或向医务人员反映不适。

3 小结

通过对PICC相关并发症的影响因素分析，提示护理人员应进一步提高自身素质，改善临床实践。医疗卫生管理部门采用规范化、专业化、科学化的培养模式，加快我国PICC专业人才培养，大力开展PICC专科护士的培训认证工作，亦可借鉴国际经验，结合我国国情，提高护理技术，最终实现病人满意、医院满意、社会满意。

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(本文编辑李亚琴)

Influencing factors and nursing of patients with PICC-related complications

Ma Mengke,Zhang Peili

(Nursing College of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

马梦柯，硕士研究生在读，单位：030001，山西医科大学护理学院；张培莉(通讯作者)单位：030001，山西医科大学。

R472.9

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.31.005

1009-6493(2016)11A-3854-03

2015-12-28；

2016-10-15)

引用信息 马梦柯，张培莉.PICC相关并发症的影响因素及其护理[J].护理研究，2016，30(11A)：3854-3856.