韩　红

韩旭教授从虚论治老年人失眠经验

韩红

本文系统阐述了韩旭教授治疗老年失眠的经验,他认为脏腑气血阴阳虚衰是导致老年人失眠的关键,本文以老年人气血两虚、肝肾阴虚、心肾不交三方面案例说明韩旭教授用药特点,同时阐述韩旭教授以辨证论治为主,配以体质饮食疗法、体质穴位贴敷疗法及心理疏导为辅治疗老年人虚性失眠的方法,在改善失眠方面疗效显著.

老年虚性失眠; 特色案例; 辅助疗法

韩旭教授出身中医世家,现为江苏省中医院名医、博士生导师,从事临床及教学工作三十多年,治学严谨,经验丰富,潜心钻研并领悟中医传统理论的真谛,辨证治疗老年性失眠独具匠心.学生有幸随师抄方,亲临教诲,受益匪浅.现总结韩旭教授治疗老年性虚证失眠的经验.

不寐又称不得眠、失眠,指的是以经常不能得到正常睡眠为特征的病症.病情较轻者难以入寐或寐而易醒,醒后还能再睡,而亦有时睡时醒,夜寐欠安,寐之不实者;较重者甚至彻夜不眠.本症可单独出现,亦常伴有头痛、头晕、心神不宁、健忘、神疲乏力等症状.

1　从虚论治

韩旭教授通过大量的临床病例观察,认为关于失眠的治疗原则,不外乎"虚则补之,实则泻之",老年人失眠以虚证居多,《灵枢.营卫生会篇》记载"老者之气血衰,其肌肉枯,气道涩,五脏之气相搏,其营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不瞑",说明老者气血不足,脏腑虚衰,营卫不和致不寐,王平、周仲瑛等医家也持此种观点[1-3].韩旭教授认为老年人虚证失眠应从三方面阐述:一因老年人气血俱虚,各脏器功能衰退,脾胃不和,运纳不佳,导致气血生化乏源,或因长期忧思劳倦,心脾两伤,而致气血双亏,心神失养而不寐;二为肝肾阴亏火旺,老年人近天癸竭,肾脏衰竭,肝肾阴虚,阴虚则阳亢,上扰心神而不寐;三为心肾不交,肾主水,心主火,心肾相交,水火既济,则寤寐正常,老年人常肾阴亏虚,肾水不能上行制心火,心阳独亢,阳盛不能入阴,而致不寐.

老年人气血阴阳多少皆有亏损,或因脏腑器官衰竭,或因恶性疾病缠身,形成恶性循环,导致各种疾病互相影响,互为因果.韩旭教授针对老年人虚性失眠特点,根据多年的临床经验,采用辨证论治为主,配以体质饮食疗法、体质穴位贴敷疗法及心理疏导为辅的方法治疗老年人虚性失眠,疗效显著.

2　特色案例

病案1:患者,女,70岁,失眠5年,于2014年10月15日初诊.患者体型偏瘦弱,5年前有结肠癌术后病史,术后开始失眠,早年自服艾司唑仑片后能入睡4小时,后效果不佳,病情反复,曾服中西药数月,效果不佳,现已停用.诊见:患者面色萎黄,失眠,入睡困难,常需2～3小时方能入睡,睡中多梦,睡眠较浅易醒,醒后难入睡,偶有心悸,日间神疲乏力,汗出较多,恶风,食之无味,无力解大便,不干,舌质淡,舌苔薄白,脉象缓弱.现代医学诊断:失眠.中医诊断:不寐.证型:气血两虚,治则:益气生血、调和营卫.处方:归脾汤合桂枝汤加减,生炙黄芪各30 g、党参20 g、当归15 g、龙眼肉12 g、茯苓神各15 g、酸枣仁20 g、远志15 g、白花蛇舌草15 g、桂枝尖5 g、酒白芍15 g、火麻仁20 g、大枣5枚、炙甘草5 g,10剂,每天1剂,水煎服.服用5剂后自觉精神好转,夜间能睡3小时左右,食纳稍多,汗出明显减少,大便稍好解,继服药5剂.10月25日二诊:精神可,面色较前稍有色泽,夜间能睡6小时,但仍有多梦,大便费力,原方加首乌藤15 g、生牡蛎30 g镇静安神,黄芪加量为40 g、白术12 g加强补气.服上方10剂后诸症消失,继服3剂以巩固疗效.

按 患者年过七旬,脏腑衰弱,脾胃运化功能减退,加之癌毒术后,耗气伤血,脏腑功能羸弱,后天气血生化不足,无以奉养心神而致不寐,正如《景岳全书.不寐》中说:"无邪而不寐者,必营血之不足,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍."说明气血双亏或营弱卫强,致营卫不和、汗出、恶风.患者气虚为主,无力推动肠道,致大便虽不干,但解出费力.方中以生炙黄芪合用加强益气,联合四君子共奏益气之功;酸枣仁、当归、龙眼肉、远志补血养心安神.大枣有补中益气,养血安神的作用;茯苓益脾宁心,茯神宁心安神,二药协同为用,增强宁心安神功效.桂枝可配伍黄芪补益理气,与芍药配伍调和营卫,同时以炙甘草缓和桂枝之性,减缓心悸.患者肠癌术后,加白花蛇舌草抗癌解毒.诸药合用,共奏益气补血、调和营卫之功.

病案2:患者,男,68岁,于2013年10月20日初诊.患者自诉失眠4年,每晚睡眠时间不足3小时,每晚睡前服艾司唑仑片,由开始1片增至3片,效果不佳,且入寐困难,心烦多梦,头晕耳鸣,腰膝酸软,健忘,舌红少苔,脉细数.现代医学诊断:失眠.中医诊断:不寐.证型:肝肾阴虚,肝阳上亢,阴不敛阳,虚阳浮越.治法:滋阴潜阳,镇静安神.处方:酸枣仁汤加减,酸枣仁20 g、茯苓神各15 g、生牡蛎30 g、知母10 g、半夏10 g、川芎10 g、首乌藤20 g、石菖蒲10 g、郁金10 g、丹参20 g、陈皮15 g、枸杞子20 g、胆南星9 g、夏枯草10 g、白芍15 g、熟地黄20 g、五味子10 g 7剂,每天1剂,水煎服,并嘱患者停用艾司唑仑,治疗7天后,10月27日复诊,患者每晚已能入睡5～6小时,夜梦减少,后连续服药14剂,睡眠恢复正常,伴随症状消失,随访半年未再复发.

按 老年人肾气渐衰,精血亏耗.而肝肾同源,肾阴不足,则肝血不充.肝主藏血摄魂,肝血虚而魂不能藏,则导致失眠.汪蕴谷在《杂症会心录.不寐》中指出:"平人夜卧之时,呵欠先之者,以阳引而生,阴引而降……若肝肾阴亏之辈,阳浮于上,营卫不交,神明之地扰乱不宁,万虑纷纭,却之不去."方中以酸枣仁为君药,性甘酸质润,归心、肝之经,补肝养血,宁心安神;首乌藤性温,属心、肝二经,助酸枣仁养血安神;茯苓神联合应用,宁心安神;知母、芍药酸润,共为臣药,以助酸枣仁安神除烦;佐以川芎、丹参、夏枯草调肝血而疏肝气,具有养血调肝之妙;白芍、枸杞子、熟地增强养血补肝之功;五味子、牡蛎安神敛汗;合而用之,可养血活血安神,清热除烦,故能收到较好效果.

病案3:患者,女,76岁,2014年3月15日初诊.主诉:失眠伴心烦口干2年,既往有糖尿病病史5年.刻下:患者失眠,入睡困难,心烦虚热,夜间睡眠时间时常不足4小时;同时伴见口渴、多饮,日间精神不振、乏力、耳鸣、健忘、盗汗等症,二便调,舌红少苔,有裂纹,脉沉细数.现代医学诊断:失眠.中医诊断:不寐.证型:心肾不交,心神不宁.治则:滋阴清热,宁心安神.处方:黄连阿胶汤合交泰丸加减,黄连6 g、黄芩9 g、白芍12 g、阿胶烊化12 g、肉桂末冲服2 g、炒山栀10 g、灯心草4 g、合欢皮15 g、首乌藤15 g、五味子6 g、土茯苓先煎40 g、葛根15 g、天花粉40 g、灵磁石先煎15 g,7剂,水煎服,每天1剂,分2次服.患者服用7天后复诊,失眠、心烦燥热等症状明显好转,但口干症状依旧,查看患者舌红稍好,裂纹明显.原方加南北沙参各12 g、天麦冬各12 g、生地黄12 g、枸杞子20 g,14剂,服法同前.连续服用2周后复诊,患者睡眠时间明显增加,心烦、口干等症状不显.嘱患者原方继续服用1周,巩固疗效.后患者未再就诊,电话随访时,患者诉失眠及伴随症状改善明显,同时血糖控制也较稳定.

按 患者年事已高,先天之本不足,肾阴亏虚,肾水不能上升降心阳之火,心火独抗,虚火上炎,而致心烦不寐,《格致余论》曾言:"人之有生,心为火居上,肾为水居下,水能升而火有降,一升一降,无有穷已,故生意存焉."方中以黄连、黄芩清泻心火,配以芍药酸苦涌泄以泻火,炒山栀、灯心草助黄连泻心火,阿胶滋肾水以上潮,补血养心,少佐肉桂引火归原;合欢皮、首乌藤、五味子宁心安神;灵磁石镇静安神、明目聪耳;土茯苓、葛根、天花粉生津止渴.诸药相合,补中有清,泻中有养,滋肾阴降心火,心肾相交,从而寤寐有时.

3　虚性体质饮食疗法

韩旭教授在诊治老年虚性失眠患者时,时常告知患者无论是否在服用中药期间,均可以食疗法补养身体,改善体质,提高免疫力,进而改善失眠症状:(1)气血亏损患者以补益气血,养心安神为原则,可用桂圆肉、粳米、莲子、百合、大枣、山药、酸枣仁、蜂蜜、党参熬粥早晚餐食用;偏气虚者,加黄芪、当归、党参;便血虚者,加阿胶、猪肝补血.(2)肝肾阴虚患者以滋补肝肾,潜阳安神为主,平时可多食用鲈鱼山药汤、黑芝麻糊、乌鸡枸杞大枣汤等滋补肝肾安神,服用时需缓慢小口多次饮用,方可达到滋补之效.(3)平素五心烦热、腰膝酸软等阴虚火旺患者,宜取黄连、生白芍熬汁,再将阿胶隔水蒸化,把药汁倒入阿胶中再文火煎,成膏状后加入蛋黄,搅拌均匀服食,每晚睡前服一次,或以莲心开水冲泡代茶睡前饮用,可清心安神.

4　虚性体质穴位贴敷疗法

韩旭教授平时在老年科病房,会对失眠患者针对性行穴位贴敷治疗,常以多味药物调和,多个穴位贴敷,此疗法可刺激体表腧穴,通过经络的传导,改善五脏六腑的生理功能和病理状态,从而达到固表,托毒,通脏,扶正强身的目的:(1)常用黄连、酸枣仁、肉桂按比例调和制成糊状后,贴于涌泉、神门、内关、安眠、三阴交、太溪等穴治疗心肾不交导致的失眠;(2)以黄芪、当归、茯神、龙眼肉、大枣、蜂蜜为主要组成部分,贴于神门、安眠、心俞、内关、三阴交、脾俞、足三里等治疗气血不足失眠;(3)用首乌藤、何首乌、珍珠母、女贞子、郁金、五味子调制成膏状,贴敷于神门、心俞、太冲、安眠、肝俞、行间、太阳、风池等改善肝肾阴虚阳亢的失眠患者.无论何种贴敷,均需入睡前贴敷,至次日清晨揭下,3小时后才可清洗,每周2次.坚持贴敷1～3月,失眠改善显著.此方法简单可行,无外伤,各大医院科室均有使用.

此外,韩旭教授考虑到老年人虚证体质,常在入冬之时以膏方治疗慢性虚性失眠.膏方不仅可以滋补强壮,更是治疗长期顽固性失眠的最佳剂型.根据辨证论治,以平时汤药方为基础方,加大5～10倍用量,配以滋补药物,熬制成膏,早晚各一勺,开水送服.服用过程中有不适者,应及时就诊.众多失眠患者在入冬时服用膏方,来年失眠症状明显改善,体质亦增强,达到未病先防等意想不到的效果.在诊治过程中,韩旭教授总是细心开导患者,耐心倾听,同时注重使用精神疗法消除患者紧张情绪,身心同治,效果相得益彰.

当今社会因节奏日益加快和竞争不断加剧,人们的压力随之攀升,失眠便成为一种十分普遍的现象,在欧美等国失眠患病率大约在20%～30%,中国亦有10%～20%,而老年人在失眠方面的患病率相对年轻人更高[4].韩旭教授从中医视角出发,认为老年人先天之肾逐渐不足,后天之脾胃生化不足,心肝脾肾俱虚,气血亏虚,阴阳失调致不寐.老年患者身受夜不寐之苦,不乏长期服用艾司唑仑类药物患者,易形成依赖,引发其他疾病,使患者更加痛苦.因此,中医药治疗尤为重要,按照辨证论治、理法方药原则,配合饮食、贴敷、膏方及心理疏导等方法综合治疗失眠,效果显著.

[1] 马哲.王平治疗老年失眠经验[J].辽宁中医杂志,2013,40(1): 35-38.

[2] 叶人.补肾填精法治疗老年失眠症的临床观察[J].中医药学刊,2006,24(10):1923-1924.

[3] 刘海燕.周仲瑛治疗老年人失眠经验[J].辽宁中医杂志, 2008,36(8):1132-1133.

[4] 贾建平.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:409.

(本文编辑:董历华)

R256.23

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.016

江苏省中医药局科技项目(YB2015018);南京市科学技术委员会医疗卫生与人口健康课题(201303043)

210029 南京中医药大学第一临床医学院

韩红(1988-),女,2013级在读硕士研究生.研究方向:中医老年病.Email:499979151@qq.com

2015-08-13)