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傅友丰教授应用补肾活血法治疗妇科杂症验案※

2016-03-10

河北中医 2016年9期
关键词:经期卵泡血瘀

陆 葳

(江苏省中医院妇科,江苏 南京 210029)



名 医 传 承

傅友丰教授应用补肾活血法治疗妇科杂症验案※

陆 葳

(江苏省中医院妇科,江苏 南京 210029)

傅友丰教授以补肾活血法为妇科临床治疗大法,在补肾调周基础上,注重活血,内外兼施,治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂症均取得了较好疗效。

补肾活血;中医疗法;不育,女(雌)性;中药疗法;卵泡,畸形;子宫内膜异位症;慢性病;盆腔炎性疾病

傅友丰教授,首届江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,在江苏省中医院长期从事中西医结合妇科临床工作,以中医理论为基础,采用中医药与现代医药及手术治疗相结合的方法,以严谨的科学态度,先进的技术,既法崇经方,又不悖时方,取中西医诸家之长,集数十年临床经验,继承并发展了中医妇科学说,建立了自主的诊疗理论和技术。肾虚血瘀理论源于《内经》,发展于张仲景,成熟于王清任,近现代很多医家重视肾虚血瘀理论,傅教授以补肾活血法为妇科临床治疗大法,在多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂症的治疗中均取得了较好疗效。

1 治疗多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征病名在中医学中并无直接记载,根据月经后期、闭经、稀发排卵、不孕的临床表现散见在无子、断绪及月经不调等疾病中。肾主生殖,主藏精,卵泡发育不良是生殖功能低下的表现,与肾虚密切相关。中医学认为,肾气盛,天癸至,冲任通盛,才能有规律的排卵,则月经如期而潮。傅教授认为卵泡和生殖密切相关,类似于“天癸”。天癸源于先天,藏于肾,又受后天水谷精微的滋养,人体发育到一定时期,肾气旺盛,天癸充实,《灵枢·决气》指出“两神相搏,合而成形”而有子。因此,天癸是一种促进人体生长发育和生殖的物质,这与现代医学中的卵泡不谋而合。天癸渐至(卵泡发育成熟),太冲脉渐充盈(子宫内膜增生肥厚),天癸至时,重阴必阳,卵子排出。傅教授认为,肾气是正常排卵、月经产生的原动力,肾气充盛是卵巢功能正常的基础,故治疗卵泡发育不良以补肾为关键。在经后期,血去伤阴,若阴血孕育正常,则卵泡能逐渐发育长大,趋于成熟,此期至关重要,以滋补肾阴为主,常用药物有生地黄、熟地黄、山茱萸、女贞子、墨旱莲。在经间排卵期,肾气旺盛,阳气鼓动,方可促使成熟的卵泡排出卵子而受孕,常用养血活血药物有当归、赤芍药、白芍药、丹参、鸡血藤、红花、川芎。经前期,阳长阴消,补肾阳以助黄体形成,常用药物有续断、杜仲、肉苁蓉、补骨脂、葫芦巴。傅教授认为,肾虚与血瘀关系密切,肾虚日久,必夹杂血瘀,因肾气欠盛,无法鼓动阳气,血液运行滞缓。祛瘀而新生,活血亦有助于肾阴、肾阳的化生及转化,故在非经期均酌加活血药物。

例1 吴某,女,28岁,已婚。2012-04-30因“行经先后无定期10余年,未避孕未孕1年”就诊。患者15岁初潮,20~70 d一潮,量中,色红,无痛经,行经7~10 d方止。末次月经2012-03-28—2012-04-05,量中,服炔雌醇环丙孕酮片而止。曾在外院检查性激素无异常,B超提示双侧卵巢多囊样改变。自述已间断服用炔雌醇环丙孕酮片3年余。为求中药治疗就诊。刻诊:患者经期第32 d,无腹痛腰痠,无乳胀,无明显带下,纳可,寐安,二便调。舌质偏红,苔薄白,脉细弦。西医诊断:多囊卵巢综合征;不孕症。中医诊断:不孕症。证属肾阴虚。治宜活血通经。方用五味调经散加减。药物组成:炒当归10 g,鸡血藤12 g,丹参12 g,失笑散(包)15 g,川牛膝10 g,益母草15 g,桂枝10 g,制香附10 g,路路通10 g,肉桂(后下)5 g,党参12 g,炙黄芪10 g,茯苓12 g,炙甘草5 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服药4 d后患者月经来潮,行经量偏少。月经第3 d于我院查性激素5项无异常。后患者连续1年于傅教授处复诊,经后期予归芍地黄汤酌加活血药物。药物组成:当归10 g,生地黄10 g,熟地黄10 g,山茱萸10 g,赤芍药10 g,白芍药10 g,山药10 g,川芎10 g,鸡血藤15 g,制香附12 g。经间期予杞红饮子加大量活血药物。药物组成:沙苑子12 g,桑椹12 g,枸杞子12 g,何首乌12 g,当归10 g,穞豆衣10 g,红花10 g,川芎10 g,生山楂15 g,路路通10 g,三棱10 g,莪术10 g。经前期予毓麟珠加减。药物组成:续断10 g,菟丝子10 g,补骨脂12 g,当归10 g,丹参12 g,制香附10 g,川芎10 g,桂枝10 g,茯苓12 g。行经期予五味调经散加减。药物组成:炒当归10 g,丹参12 g,川牛膝10 g,益母草15 g,失笑散(包)15 g,贯众炭15 g,党参12 g,黄芪12 g,制香附10 g。调整4个月经周期后,患者基础体温呈双相,B超监测有成熟卵泡,并于2013-03成功受孕。

按:本例患者曾查B超提示双侧卵巢多囊样改变,卵泡发育不良故而不孕。经后期血去伤阴,应滋补肾阴,为卵泡的生长打好物质基础,予归芍地黄汤酌加活血药物,方中地黄、山茱萸、山药滋补肾阴,促进卵泡生长;当归、赤芍药养血活血;鸡血藤补血行血;白芍药补血养血;川芎、香附活血散瘀,养阴血而不留滞。经间期补肾活血促排卵,予杞红饮子加大量活血药物平补肾之阴阳,川芎、山楂、路路通、三棱、莪术等活血药物助卵泡破裂排出卵子。经前期温肾补阳为主,予毓麟珠加减,方中续断、菟丝子、补骨脂、桂枝补肾助阳;当归、丹参养血活血;制香附、川芎活血;茯苓健脾。最后患者B超监测有成熟卵泡,指导同房后,经前方去活血之品,着重补肾以固胎元。

2 治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病

中医学中无子宫内膜异位症病名记载,据其临床表现当属痛经、不孕、月经不调、癥瘕范畴。傅教授认为本病的成因多为素体肾气不足,或房劳多产损伤肾气,肾虚冲任不畅,气虚血行瘀滞,瘀血内停,经行不畅,阻于胞宫,积久成癥。瘀血阻滞,不通则痛,经行气血变化急剧之时,气血壅滞尤甚,故疼痛在行经期明显加剧。傅教授治疗中以其经验方内异停为主方,根据患者所处经期的阶段及临床症状灵活加减。内异停方药物组成:鬼箭羽、木馒头、皂角刺、生贯众、海藻、昆布等。鬼箭羽破血通经,善破瘀散结,又善活血消肿止痛,药力较强,凡瘀血阻滞之证皆可选,主治癥瘕结块、闭经、痛经等病;木馒头、皂角刺活血通络;生贯众在《别录》中记载可破癥瘕;昆布、海藻软坚散结。全方共奏活血化瘀、软坚散癥之功。在非经期以本方为主方治疗子宫内膜异位症、子宫腺肌病,经后期配合生地黄、女贞子等滋阴药物,经间期配合红花、五灵脂等活血药物,经前期酌加肉苁蓉、菟丝子等助阳药物,行经期恐本方有破血之虞,以五味调经散加减。对于病程长、疼痛程度重的患者,傅教授建议另行中药保留灌肠,以加强活血化瘀、散结止痛功效,促进局部血液循环。

例2 李某,女,38岁,已婚。2013-07-07初诊。痛经多年,周期尚准,7 d净,经行量多夹血块,月经第2、3 d腹痛甚,怕冷,平素小腹隐痛。末次月经2013-06-30—2013-07-05。B超示子宫大小约10.0 cm×8.0 cm×6.2 cm,子宫后壁肌层见一3.8 cm×4.4 cm略强回声,提示子宫腺肌瘤。刻诊:舌红紫气,苔薄白,脉细弦。妇科检查提示子宫增大如孕近3个月,后穹窿处可扪及痛性结节。西医诊断:子宫内膜异位症;子宫腺肌病。中医诊断:癥瘕;痛经。证属血瘀。治宜活血化瘀。方用内异停方加减配合补肾调周法。经后期药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,生贯众10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g,鸡血藤12 g,白芍药10 g,香附15 g,延胡索10 g,生地黄10 g,熟地黄10 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7剂。2013-07-15二诊,诉服2剂时即感腹痛减轻,以经间期论治,予内异停方加减,药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,生贯众10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g, 沙苑子10 g,桑椹10 g,当归10 g,红花10 g,茯苓12 g。服7剂。另予灌肠方,药物组成:当归10 g,红花10 g,川芎10 g,三棱10 g,莪术10 g,乳香10 g,没药10 g,千年健12 g,透骨草12 g。日1剂,10剂保留灌肠。诸症缓解,予经前方,药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,生贯众10 g,皂角刺10 g,海藻10 g,昆布10 g,丹参12 g,益母草15 g,生山楂12 g,肉苁蓉10 g,续断12 g,茯苓12 g。服7剂。予行经期方(五味调经散加减),药物组成:炒当归10 g,丹参12 g,川牛膝10 g,益母草15 g,失笑散15 g,贯众炭15 g,党参12 g,黄芪10 g,延胡索10 g,肉桂5 g,桂枝9 g。服7剂。该患者在傅教授门诊治疗近1年后疼痛症状明显改善。

按:本例患者痛经多年,妇科检查提示有痛性结节,B超提示有子宫腺肌瘤,中医病机为瘀血留滞,胞脉不通而作痛,瘀血羁留于胞宫胞脉而成癥瘕,瘀血日久又损伤正气。傅教授治疗本病,着重祛瘀,以内异停为主方贯穿非经期,祛瘀为主,辅助肾气。另予灌肠方着重局部祛瘀,方中当归、红花、川芎、三棱、莪术、乳香、没药等均为活血之品。内外兼施,祛瘀扶正,去除患者病痛。

3 治疗慢性盆腔炎

慢性盆腔炎是最常见的妇科疾病之一,多发于育龄期妇女,具有病程长、复发率高的特点,且伴有长期下腹疼痛、腰骶痠痛等症状,是造成异位妊娠、不孕的主要原因之一。慢性盆腔炎患者多有急性盆腔炎病史,起因多是经期、产后或计划生育手术后血室开放,湿热毒邪阻滞胞宫胞脉所致,而治疗后湿热之邪虽除,但胞脉瘀血难解。所谓“正气存内,邪不可干”,患者必有正气亏虚的一面,傅教授认为正气禀于先天,藏于肾中,赖后天精气充养,故患者究其根本必有肾虚。该病病程长,病久及肾,肾气亦虚,治疗必须补肾。而肾中精气的充盛,有赖于血液滋养,若血液停积,不能正常循行,形成瘀血,失去正常血液的滋润濡养作用,化精乏源,则致肾虚。同时,血的生化有赖于肾中精气的气化,血的循行有赖于肾中元气的推动,故肾虚必血瘀。临床常见患者有腰痠,下腹坠痛或刺痛,经行腹痛加重,经血色黯有块,舌质黯或有瘀斑瘀点,脉沉涩,神疲乏力,带下量多的肾虚血瘀表现。故傅教授认为治疗慢性盆腔炎最有效的办法就是补肾活血法。

例3 程某,女,29岁,已婚。2012-02-06因“清宫术后小腹疼痛10个月”初诊。患者2011-03因胚胎停育行清宫术,术后阴道出血15 d方净,术后患者小腹坠胀、腰痠、肛门坠胀至今。月经28~30 d一潮,6~7 d干净,量中,清宫术后月经量为既往的1/2。末次月经2012-01-18—2012-01-23,量少,色黯褐。刻诊:经期第20 d,患者小腹疼痛,腰痠,肛门坠胀,纳可,寐差,二便调。舌质黯红,苔薄黄,脉细弦。西医诊断:盆腔炎。中医诊断:腹痛。证属湿热瘀阻。治宜清热利湿,活血止痛。药物组成:大血藤12 g,败酱草12 g,椿根皮12 g,黄柏12 g,当归10 g,丹参12 g,鸡血藤12 g,制香附12 g,延胡索10 g,川楝子10 g,天仙藤12 g,续断10 g,茯苓12 g。日1剂,水煎2次取汁300 mL,分早、晚2次服。服7剂后患者无明显腹痛。2012-02-21二诊,末次月经2012-02-15,量少,色黯红,有血块,伴小腹疼痛。刻诊:经期第7 d,患者腰痠偶作,小腹不适隐隐,纳可,夜寐一般,二便调。予经后期方(内异停方合归芍地黄汤加减)。药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,皂角刺10 g,生贯众10 g,海藻10 g,昆布10 g,皂角刺10 g,鸡血藤15 g,川芎10 g,制香附10 g,当归10 g,生地黄10 g,熟地黄10 g,茯苓10 g。服7剂。予经间期方(内异停方合补肾促排方加减)。药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,皂角刺10 g,生贯众10 g,海藻10 g,昆布10 g,皂角刺10 g,鸡血藤15 g,当归10 g,红花10 g,生山楂10 g,川楝子10 g,桑椹10 g,茯苓10 g。服7剂。予行经期方(五味调经散加减)。药物组成:当归10 g,丹参12 g,红花10 g,川芎10 g,制香附10 g,桂枝10 g,川牛膝10 g,路路通10 g,益母草15 g,茯苓12 g,炙甘草5 g。服7剂。2012-03-17三诊,患者末次月经2012-03-14,量中,色黯红,血块少,经行腹痛较前明显改善。该患者调整4个月经周期后腹痛情况基本改善。

按:患者胚胎停育清宫术后,肾气亏虚, 血室开放,湿热毒邪入袭胞宫胞脉,羁留日久蕴而成瘀,进而复伤正气。傅教授先予清热利湿剂使患者病去大半。后因患者隐痛羁留,考虑主要为瘀血,故以内异停方为主方治疗病痛。内异停方是傅教授活血化瘀经验方,活血化瘀力强,专攻瘀血,结合补肾调周理论治疗盆腔炎,效验。

4 治疗输卵管性不孕

输卵管性不孕这类疾病起因于湿热之邪入侵胞脉,损伤冲任带脉,下焦湿热塞滞,络脉失和,闭阻不通,此乃由湿热证发展至少腹血瘀证,故常感小腹一侧或两侧隐痛,组织增生变性,造成输卵管阻塞,因此精卵运行受阻,而致不孕,按血瘀证诊断标准当属少腹血瘀证。《医林改错》有云“凡肚腹疼痛总不移动,是瘀血”。傅教授对于此类患者内外并治,内以活血化瘀结合补肾调周理论为指导,予中药口服,经后期外以复方当归注射液行子宫输卵管通液术,活血化瘀助孕。复方当归注射液由红花、当归、川芎3味中药组成。川芎具走窜之功,走而不守,上行头巅,下达血海,外彻皮毛,旁通四肢,为血中气药;红花温通经脉,祛瘀止痛;当归活血兼行气止痛,为血病之要药。三药合一,活血化瘀之功增强,兼具行气止痛解毒。

例4 王某,女,38岁,已婚。2011-09-20因“结婚4年未避孕未孕”初诊。男方精液检查正常。月经规则,基础体温呈双相。子宫输卵管碘油造影示:双侧输卵管扭曲、炎性改变。刻诊:患者经期第9 d,小腹不适隐隐,纳可,二便调,夜寐安。舌质略黯红,苔薄黄,脉细。西医诊断:不孕症。中医诊断:不孕症。证属肾虚血瘀。治宜活血化瘀,补肾调周。经后期予内异停方合滋补肾阴之品,加鸡血藤12 g、白芍药12 g、香附10 g、生地黄10 g、熟地黄10 g等;经间期予内异停方合补肾活血之品,加沙苑子10 g、桑椹10 g、当归10 g、红花10 g、茯苓12 g等;经前期予内异停方合健脾补肾助阳之品,加丹参12 g、益母草15 g、生山楂12 g、肉苁蓉10 g、续断12 g、茯苓12 g等;行经期予五味调经散加减,药用炒当归10 g、丹参12 g、川牛膝10 g、益母草15 g、五灵脂10 g、炒蒲黄15 g、贯众炭15 g、党参12 g、黄芪10 g等。具体通液方法:在患者月经干净7 d内行子宫输卵管通液术1次,患者无不适,查白带常规无异常后,予复方当归注射液通液(复方当归注射液2 mL加入0.9%氯化钠注射液10 mL中,为1个剂量单位),用双腔子宫造影导管,按阴道手术常规进行操作。用量视患者情况而定,一般由4个剂量逐渐加大至10个剂量。本例患者共通液5次,计20个剂量。通液期间患者略感小腹两侧胀痛、恶心。推注药液最初有阻力,阴道内有少量漏液,注射器内有回流液,后逐渐减少,上述症状亦随之缓解。治疗1年后,于2012-08妊娠。

按:本例患者为输卵管性不孕,本病关键是“瘀阻胞宫”,在补肾调周基础上给予患者复方当归注射液通液治疗。复方当归注射液既可改善局部炎症,又可通调经脉,调理冲任气血。本例患者不孕4年,予补肾活血中药调周加复方当归注射液宫腔灌注,内外兼施,活血通络,冲任通盛。

5 治疗人工流产(简称人流)术后月经量少

人流术后月经量少自实施计划生育手术以来越来越多见,傅教授认为刮宫术即金刃所伤,损伤胞宫胞脉,造成气血瘀阻,或产后余血未净, 瘀血停留,冲任受阻,或邪气乘虚而入,瘀滞胞宫,或因反复流产损伤肾气,精血不足,胞脉空虚,冲任血虚,从而出现月经过少、闭经、不孕等症。流产直接扰乱肾—天癸—冲任—子宫的生理,使着床于子宫内的孕囊中途坠堕,气血胞脉受损,胞脉系于肾,故肾必受挫伤。本病以肾虚为本,血瘀为标,属本虚标实之证。治疗采用标本同治,以活血补肾为基本治法。内异停方本是傅教授用于治疗子宫内膜异位症的经验方,临床上用于人流术后月经量少等气血瘀阻的妇科疾病,疗效甚佳。

例5 陈某,女,32岁,已婚。2014-09-13因“月经量少8年余”初诊。患者自2005年第2次人流术后出现月经量少,经量减少为既往一半。末次月经2014-08-25—2014-08-31,量中,色黯,血块(-),痛经(+)。既往史:患者2005、2008年人流,2013年孕40 d自然流产行清宫术。月经史:经期6 d,周期28 d,量中,色红,血块(-),痛经(±)。2013-09-05于外院行子宫输卵管碘油造影示:颈管略长;宫腔形态异常、粘连;双侧输卵管扭曲,24 h弥散不良。刻诊:经期第18 d,基础体温高温相3 d,白带量少,无腰痠腹痛,纳可寐安,二便调。舌质黯红有紫气,脉细弦。西医诊断:宫腔粘连。中医诊断:月经过少。证属肾虚血瘀。治宜补肾活血。予内异停方加减。药物组成:鬼箭羽15 g,木馒头15 g,生贯众10 g,海藻10 g,昆布10 g,皂角刺10 g,当归10 g,红花10 g,生山楂12 g,制香附10 g,桑椹12 g,枸杞子12 g,沙苑子10 g,茯苓12 g。该患者就诊1年余,傅教授根据其经期所处的时间,经后期加生地黄等滋阴药物;经间期加鸡血藤、红花等通络之品;经前期加鹿角霜、淫羊藿等补肾助阳之品;行经期予五味调经散加减。另建议患者经后行宫腔注入术。因考虑患者均系宫腔手术所致的损伤性疾病,故再次宫腔镜下手术分解及立即置宫内节育器并不适合,傅教授应用庆大霉素注射液8万单位及地塞米松注射液5 mg加入0.9%氯化钠注射液10 mL注入,避免了再次宫腔损伤,再用中药内异停方祛瘀阻,中药滋补肝肾、调补气血周期性应用,以促子宫内膜修复,恢复其周期性改变的功能。本例患者治疗1年后月经基本恢复正常。

按:本例患者流产数次,损伤子宫内膜,且子宫输卵管碘油造影提示双侧输卵管扭曲、宫腔粘连,乃金刃所伤,瘀血留滞。傅教授以庆大霉素注射液及地塞米松注射液改善整个宫腔内环境,予内异停方活血化瘀,调节冲任。经后期再加生地黄、山茱萸、制鳖甲等滋阴药物滋补肾阴,使经血有源,以修复子宫内膜;经间期加菟丝子、熟地黄等补肾之品及鸡血藤、红花活血之品补肾促排,以促精卵排出;经前期阴血已足,阳气渐充,加鹿角霜、淫羊藿等补肾助阳,以促月经按期来潮。本例患者每次月经干净7 d内予庆大霉素注射液及地塞米松注射液行宫腔注入,共行6次,改善宫腔局部内环境,避免再次金刃所伤。

小 结 傅教授以气血理论为指导,立补肾活血为妇科临床治疗大法,认为肾藏精,肾虚精亏血少,冲任胞脉失于濡养而不畅,易停滞而为瘀阻;肾阳不足,不能温煦脾阳,导致脾肾功能不振,影响气血生化与运行,气血运行失畅易为瘀阻;肾阳偏亢,相火妄动,更灼耗肾阴,阴亏热甚致瘀阻。瘀血是临床常见的致病因素及病理产物。补肾活血、中西医结合治疗多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎、不孕症及人流术后月经过少等妇科杂病均取得较好疗效。

(本文编辑:习 沙)

10.3969/j.issn.1002-2619.2016.09.001

※ 项目来源:江苏省老中医药专家学术经验继承项目(编号:SC200930)

陆葳(1980—),女,副主任医师,硕士。从事中医妇科临床工作。

R711.1;R711.605.31

A

1002-2619(2016)09-1285-05

2015-12-23)

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