徐双 李赟 韩小红

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院冠心胸血管麻醉科，江苏 南京 210006)

术中压力性损伤评估量表的研究进展

徐双 李赟 韩小红

(南京医科大学附属南京医院 南京市第一医院冠心胸血管麻醉科，江苏 南京 210006)

压力性损伤； 压力性损伤危险因素评估表； 心血管病手术

Pressure injuries； Risk assessment scale of pressure injuries； Cardiovascular surgery

压力性损伤(Pressure injuries，PI)是指骨粗隆处的皮肤和(或)皮下组织在压力、剪切力和(或)摩擦力的单独或共同作用下产生的局限性损伤[1]。但一直以来，压力性损伤都被称为压疮(Pressure ulcer)，直至2012年澳大利亚伤口处理协会、新西兰伤口处理协会、香港造口治疗师协会和新加坡伤口愈合协会联合修订了“环太平洋地区压力性损伤的预防和处理指南”才将压疮修订为压力性损伤。压疮又称压力性溃疡、褥疮。它是指任何组织因长期受压而导致的皮肤及深部组织的损伤，病理学显示为皮肤软组织缺血、缺氧及坏死[2]。从定义可以看出，压疮强调的是压力的作用，而压力性损伤则侧重于多种力的共同作用；同时压力性损伤强调了好发部位，有助于护士对压力性损伤容易发生的部位进行重点观察；压力性损伤也明确了其性质属于局限性损伤，有助于和其他弥漫性病变进行区分，它的概念比压疮的定义更加全面完善。一旦发生压力性损伤，不仅会延长患者的住院时间，影响患者的生活质量，增加感染机会，危及患者生命，同时也会加重患者的经济负担，激化医患之间的矛盾，给社会的卫生保健带了巨大的问题。那么如何预防压力性损伤，一直是护理工作中的重点和难点，而对形成压力性损伤的危险因素认识不足，是预防压力性损伤的主要阻碍。自20世纪60年代开始，各国专家就开始研制出了各种压力性损伤的风险评估表，受到医务人员越来越多的关注以及应用。笔者就将对压力性损伤的研究现状及压力性损伤评估表的研究进展进行综述。

1 国内外压力性损伤研究的现状

1.1 国外现状 来自比利时的一项研究[3]发现，不管是在医院、养老院还是社区，压力性损伤都已经成为了一个威胁健康的严重问题。Kottner等[4]研究了德国从2001-2007年225所医院的四万多例患者的压力性损伤发生率，结果显示七年的平均发生率为10.2%。瑞典关于大学医院和综合性医院的研究[5]表明，院内压力性损伤发生的几率是2.7%和2.0%。在英国压力性损伤的现患率也不容乐观，Shahin等[6]对重症监护室的压力性损伤现患率进行了连续五年的调研，结果显示现患率为30%。综上所述，虽然不同国家地区的压力性损伤的发生率和现患率结果有差别，不同系统病患之间也存在差异性，但不管怎样，问题依旧存在，每个国家都面临着预防压力性损伤这一巨大的挑战。

1.2 国内现状 纵观国内的文献，还没有大规模的调研，但现行的一些研究还是能够说明压力性损伤的一些问题。2011年，徐玲等[7]对我国多所医疗场所进行调研，结果显示住院压力性损伤发生率为0.628%，现患率为1.577%；ICU的现患率最高，达到了11.916%。而且发生压力性损伤的范围很广，内、外、妇、儿、急诊科以及重症医学科等医院的主要组成科室都存在发生压力性损伤的巨大风险。重症监护室患者也因循环障碍、姿势固定、营养不良、贫血、水肿、应用血管活性药物，与意识不清、焦虑、精神失常、多汗、大小便失禁以及局部皮肤的摩擦和剪切力作用等而很容易发生压力性损伤[8]。刘娟等[9]的研究表明，1 819例急诊病人中，有99例124处压力性损伤，发生率为5.4%。所以，我们面临的压力性损伤问题很严峻。

2 术中压力性损伤

2012年，美国联邦医疗保险患者安全监控系统(MPSMS)对两年内的病历资料进行回顾性分析，结果显示全美住院患者的院内压疮发生率为4.5%[10]，而Mike Primiano等[11]的研究中报道术中压力性损伤的发生率高达4.7%～66%。而国内的相关回顾性分析表明，术中的低血压引起组织灌注不足的患者更容易发生压力性损伤。综合性医院的院内压疮发生率为3%～14%，而23%的院内压疮与手术有关[12]。目前，预防外科手术中的急性压力性损伤也是学者们的研究热点。由于患者在手术过程中受到各种特异性因素的限制，比如手术时间、制动、低灌注、感觉障碍等，无法缓解局部组织的受力，所以外科手术患者是压力性损伤的高危人群。

3 风险评估表在临床预防压力性损伤中的重要性

压力性损伤风险评估表是用于评估个体发生压疮风险的工具，是压力性损伤预防程序的重要组成部分，它能帮助临床工作者更准确地预测病人发生压力性损伤的危险，比临床经验判断更可信[2]。应用压力性损伤风险评估表对手术创伤患者的状况进行客观评估是预防压力性损伤发生的关键步骤。最关键的一点是，应用压力性风险评估表进行评估，并配合相应的预防措施，能降低60%的压力性损伤发生率[13]。从另外一个方面看，它也能筛选出压力性损伤风险小的患者，避免给与过度预防，从而节约医疗资源。一系列风险评估表的建立，具有很深刻的临床意义，它们为预防压力性损伤的临床护理措施提供更加科学的理论依据，一定程度上减少术中压力性损伤的发生，为改善患者的预后，减少治疗费用起到至关重要的作用。

4 常用压力性损伤风险评估表的特点及局限性

我们已经从各种研究中了解到压力性损伤风险评估表的重要性，它对压力性损伤的预防意义重大，是预防压损的最关键的步骤之一。现如今经过临床的实践验证，在人们更加深入了解了压力性损伤发生的机制后，我们已经有多种成熟的量表可以使用。使用范围比较广的有西方国家设计的Braden、Norton和Waterlow’s这几种量表[14]。

Braden评分是在总结了大量文献的基础上，以压力性损伤发生的因素为评分标准来建立的一个评估表。它对6个风险因素进行评估，包括了感觉、潮湿、活动、移动、摩擦力以及剪切力。每个风险因素采取3～4个等级的评分法。得分范围为6～23分，得分越高，说明压力性损伤发生的可能性越低。这个表格对每个项目分值有具体的文字描述，保证了较高的内部信度[15]。但是，它也有自己的局限性。He等[17]在2012年对Braden量表是否可以单独使用于手术患者这个问题进行了分析，结果显示Braden评分不能单独用于术中患者的压力性损伤评估。

Norton评分是第一个用于压力性损伤风险评估的量表，此量表的使用适用范围一般是针对卧床老年人。它采取对5个因素进行4个等级的评分法，其中的因素包括身体因素、精神因素、活动能力、移动能力和失禁。得分为5～20分，<14分表示有发生压力性损伤的风险。此表格也对每个级别有文字描述。以保证量表的客观性[18]。Pancorbo-Hidalgo等[16]研究了这个评价表的信度和效度，发现它具有较高的内部信度，但特异度变动范围大(31%～94%)。要特别说明的是，这个量表的适用对象局限在卧床老年人，不能涵盖所有的手术患者。所以，对于术中评价，Norton量表并不适合。

Waterlow量表的适用范围是所有的住院患者，之后还进行过多次的修订。最新的修订版细目包括性别、年龄、皮肤类型、体型、手术创伤、组织营养、药物的使用等10个方面。每个条目都有各自的分数和一些文字描述，根据累计得分评估压力性损伤的风险。得分越高，发生压疮的风险越大[19]。虽然Waterlow量表可以用于术中患者，但是有相关的文献[20]表明，Waterlow量表具有较高的灵敏度(85%～100%)，但是特异度却不理想(14%～32.9%)。

综上所述，使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压力性损伤预防措施的强度和有效性，但每个量表都有其不足。比如说对于术中患者，每种量表都有局限，都不能同时敏感而特异地评价术中患者。

5 专科性压力性损伤风险评估表的发展

随着压力性损伤逐渐被人们所认识，它造成的各种危害也引起人们的重视，所以关于压力性损伤预测的研究也越来越多。当人们发现，现行的一些压力性损伤风险评估表有局限性，不能很好地评估风险，这就促进了风险评估表的不断进步。在临床上，随着对压力性损伤基础研究的深入，人们对不同疾病压力性损伤发生的机制有了更深一层的了解，不仅局限在原有的一些危险因素上，而是更全面、多方位地了解因为疾病所造成的具有特异性的高危因素。因此，建立针对不同疾病，不同治疗阶段患者的风险评估是近年来的发展方向。目前，关于各个专科压力性损伤高危因素的调查也逐渐多起来。比如说高爱华等[21]对颅脑手术患者发生急性压力性损伤的因素分析以及预防；劳文娟等[22]对高龄患者髋关节置换术中压力性损伤高危因素进行了详细的分析；还有其他的一些专科，如ICU、急诊、神经外科、脊柱外科等相继开始了自身专科压力性损伤高危因素的研究。同时，钱维明等[23]、魏革等[24]也开始了压力性损伤评估表的相关研究，但是这些研究都更多地倾向于不利因素的研究，设计的量表也没有大规模的前瞻性研究来支撑、验证；这些更多的是为了证明其有效性，而非特异性。由此可以看出：目前还没有一种量表能够适用于各年龄段、各种人群、各种治疗阶段，同一种表格运用于不同人群时也有一定的差异，所以更加专科性的风险量表是必然发展趋势。

现今国内外对评估表的研究越来越深入，但对于术中急性的压力性损伤的风险评估还没有行业的金标准，尤其是针对麻醉要求高、手术时间长、失血量大、体温、血压变化大的心脏以及大血管手术，这是一个比较新的领域。我们应根据心脏及大血管手术的手术特征，来寻找术中压力性损伤的高危因素，以此来制定具有特异性的心血管外科术中压力性损伤的风险评估表，对风险进行更加精确的预测，为预防压力性损伤的临床护理措施提供科学的理论依据，减少术中压力性损伤的发生，对改善患者的预后，减少治疗费用起到至关重要的作用。希望本文对心血管病患者术中压力性损伤的研究有所贡献。

[1] National Pressure Ulcer Advisory Panel.2007 National pressure ulcer staging definition[J].Would Council of Enterostomal therapists Journl,2007,27(3):30-31.

[2] 宋辉.肿瘤患者术中急性压疮风险评估表的研究[D].天津：天津医科大学,2014.

[3] Beeckman D,Defloor T,Demarré L,et al.Pressure ulcers:development and psychometric evaluation of the attitude towards pressure ulcer prevention instrument[J].International Journal of Nursing Studies，2010,47(11)：1432-1441.

[4] Jan Kottner,Doris Wilborn,Theo Dassen,et al.The trend of pressure ulcer prevalence rates in German hospitals:results of seven cross-sectional studies[J].Journal of Tissue Viability,2009,18(2):36-46.

[5] Lena Gunningberg,Nancy Donaldson,Carolyn Aydin,et al.Exploring variation in pressure ulcer prevalence in Sweden and the USA:benchmarking in action[J].Journal of Evaluation in Clinical Practice,2011,18(4):904-910.

[6] Eman SM Shahin,Theo Dassen,Ruud JG Halfens,et al.Pressure ulcer prevalence and incidence in intensive care patients:a literature review[J].Nursing in Critical Care,2008,13(2):71-79.

[7] 徐玲,蒋琪霞.我国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研[J].护理学报,2012(9):9-13.

[8] 朱文芳,范湘鸿,陈秋香.重症监护病房非骨隆突部位压疮原因分析和护理对策[J].中华护理杂志，2009，44(10):915-916.

[9] 刘娟.三种压疮危险评估量表对急诊病人压疮预测能力的比较研究[D].沈阳：中国医科大学,2009.

[10]Lyder CH, Wang Y, Metersky M,et al.Hospital-acquired pressure ulcers:results from the national medicare patient safety monitoring system study[J].J Am Geriatr Soc,2012,60(9):1603-1608.

[11]Primiano M，Friend M，McClure C,et al.Pressure ulcer prevalence and risk factors during prolonged surgical procedures[J].AORN J，2011，94(6):555-566.

[12]胡爱玲，郑美春，李伟娟．现代伤口与肠造口临床护理实践[M].北京：中国协和医科大学出版社，2015:115.

[13]Ayello Elizabeth A,Braden Barbara.How and why to do pressure ulcer risk assessment[J].Advances in Skin and Wound Care,2002,15(3):125-131.

[14]Panos Papanikolaou,Patricia Lyne,Denis Anthony,et al.Risk assessment scales for pressure ulcers:A methodological review[J].International Journal of Nursing Studies,2006,44(2):285-296.

[15]Pancorbo-Hidalgo Pedro L,Garcia-Fernandez Francisco Pedro,Lopez-Medina Isabel Ma,et al.Risk assessment scales for pressure ulcer prevention:a systematic review[J].Journal of Advanced Nursing,2006，54(1):94-110.

[16]He Wei,Liu Peng,Chen Hong-Lin,et al.The Braden scale cannot be used alone for assessing pressure ulcer risk in surgical patients:a meta-analysis[J].Ostomy-Wound Management,2012,58(2):34-40.

[17]Balzer Katrin,Pohl Claudia,Dassen Theo,et al.The Norton, Waterlow, Braden, and care dependency scales:comparing their validity when identifying patients' pressure sore risk[J].Journal of WOCN,2007,34(4):389.

[18]Waterlow J.Pressure sores:A risk assessment card[J].Nursing Times,1985,81(48):49-55.

[19]Leticia Faria Serpa,Gustavo Gomboski.Predictive validity of the Waterlow scale for pressure ulcer risk in hospitalized patients[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2009,36(6):640-646.

[20]高爱华,刘霞.颅脑手术患者发生急性压疮的原因分析及预防进展[J].中华护理杂志,2013，48(10):956-958.

[21]劳进娟,钟桂枝,史清梅,等.高龄患者髋关节置换术中急性压疮的危险因素分析及护理对策[J].护理实践与研究，2012，9(6)：103-105.

[22]钱维明,黄立峰,项海燕,等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理，2013，13(8):24-27.

[23]魏革,胡玲,祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J].中华护理杂志，2011，46(6):578-580.

徐双(1991-)，女，江苏，本科，护师，从事临床护理工作

韩小红，E-mail：njhanxh2007@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.011

2016-06-06)