林熹 江湖 蒲亨萍 曾广会 江滢

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563002)

·综 述·

超声在小儿PICC置管中的应用研究进展

林熹1江湖1蒲亨萍2曾广会2江滢2

(1.遵义医学院，贵州 遵义 563000；2.贵州省遵义市第一人民医院，贵州 遵义 563002)

超声； 经外周置入中心静脉导管； 小儿

Ultrasound; Peripherally inserted central catheter; Child

经外周置入中心静脉导管 (Peripherally inserted central catheter,PICC)是指经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等(新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉等)穿刺置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管[1]。PICC可减少刺激性药物对患儿血管的损伤，又保证了静脉给药和胃肠外营养的供给，成为临床上不可或缺的静脉通路[2-3]。目前临床上常采用盲穿置管，但对于静脉条件差的患儿置管难度大。超声引导可使护士在影像协助下直观穿刺，为置管提供了极大便利。Fleming等[4]认为超声在患儿中应用可降低操作中的技术难度，放宽静脉选择范围，一定程度上解决了患儿置管困难的问题。为推广超声在小儿 PICC置管中的应用，现综述如下。

1 超声置管技术

1.1 静脉选择 在 PICC置管时合理选择静脉是提高置管成功率的因素之一。上肢静脉一般选用贵要静脉，因为其静脉粗直、静脉瓣少。通过右侧贵要静脉置入 PICC容易达到预测长度，导管尖端易到达上腔静脉，是最直接、最短的途径。林颖等[5]对小儿不同静脉途径置入PICC并发症的比较显示，贵要静脉并发症明显低于其它静脉，所以成为首选的静脉。当上肢静脉被破坏可选择头皮静脉，由于右侧头皮静脉距上腔静脉近，故选择右侧的颞浅静脉或耳后静脉。下肢大隐静脉和股静脉易发生静脉炎、感染、血栓等并发症，不建议常规使用。

1.2 穿刺部位选择 盲穿法 PICC穿刺点为肘窝下两横指处，但有Meta分析[6]显示，超声引导的肘上置管在提高成功率和减少并发症方面具有明显优势。小儿置管可选择肘上2～4 cm的贵要静脉，它具有血流量大，血管壁的损伤小，置入导管的长度短于盲穿法的优点[7]。且肘上部皮肤相对平坦，容易固定导管和敷贴。

1.3 导管型号选择 PICC导管的大小应根据患儿的血管条件和年龄来选择。但即使是同一年龄段的小儿也存在个体差异，因此导管型号应与血管的内径大小相符合，否则易引发机械性静脉炎。在我国临床实践中，除早产儿和新生儿使用1.9F管径的导管外，用于儿童的导管常为3F和4F[8]。而在国外，1岁以内患儿导管管径为2～3F，1～6岁为3～4F，6～10岁为4F，10岁以上4～5F[7]。但是目前尚无关于小儿血管内径与导管外径之间关系的报道，这值得今后在临床上进一步研究与探索。

1.4 置管长度测量 导管置入长度的测量是根据静脉走行体表投影而制定的。传统法是将术肢手臂外展90°，从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，再反折至第三肋间。但由于小儿心脏及血管的发育受年龄的影响，因此传统法在不同年龄段儿童并不完全适用，定位并不准确[9]。有研究[8]报道，小儿置管长度测量法通过临床实践后改良为：按患儿年龄及身高在从穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节的基础上酌情增加0～5 cm，一般1岁以内0～1 cm，1～3岁1～2 cm，3～7岁2～3 cm，7岁以上3～5 cm。但是胸锁关节测量标志不具体，容易存在人为偏差[10]。而当前还没有小儿导管体内留置长度计算公式，这有待于将来思考和总结。

1.5 置管中镇静镇痛 小儿在穿刺中不易合作，常致穿刺失败，所以在置管过程中镇静镇痛显得尤为重要。张慧敏等[11]报道术前30 min常规在患儿手臂以穿刺点为中心涂复方利多卡因软膏，以减轻疼痛，并起到心理安慰作用。值得注意的是，用药前要预先评估呼吸道，备好抢救物品，以防发生窒息等意外，确保呼吸道通畅。

2 超声置管的优点与不足

2.1 提高置管成功率 盲穿法极易穿破血管后壁而使置管失败，造成再次穿刺时触摸血管困难，降低了置管成功率[7,12]。而超声能直观地显像静脉，操作者在图像引导下准确分辨针头与血管位置，有效地提高了置管成功率。因此超声被认为具有定位准、可视化等特征，极大减少了组织损伤[13-14]。据国外文献[15]报道使用超声技术行小儿 PICC置管成功率约为86%～95%，而盲穿法约为 65%～74%。随着置管技术的成熟，在我国小儿 PICC超声引导置管的成功率已接近于100%[16]。

2.2 减少导管置入时间 超声技术的使用，使护士能在直视下进行血管穿刺，大大缩短了导管置入所需时间。有研究[17]表明，超声引导结合改良塞丁格技术患儿置管时间约为(31.82±10.41)min，而盲穿法约为(45.50±15.16)min。但在整个操作过程中，由于增加了操作步骤和置管前评估，造成了整体操作时间长于盲穿法[16]。国外报道[18]小儿超声组置管平均时间约为20 min，盲穿组约为50 min的研究结果也证实了上述观点。

2.3 提高手臂舒适度 超声引导技术采用肘上置管对患儿的正常生活影响相对较小，有效避免了手臂活动时对导管的牵拉摩擦感，而且屈肘时液体流速不受影响，减少了患儿由于手臂制动而引起的肢体麻木、肿胀不适[14,16]。此外，肘上置管还可减少肘关节处汗液的刺激引起的不适，从而提高了患儿手臂的舒适度。

2.4 减少置管后的并发症

2.4.1 减少机械性静脉炎发生率 机械性静脉炎的发生与穿刺针型号、穿刺次数、肘部活动等因素成正相关[19]。而超声引导置管是可视穿刺，能有效提高穿刺成功率，减少穿刺次数。有研究[20]表明两次或两次以上置管成功的患者静脉炎发生率(2%)明显高于1次置管成功者(0.105%)。有学者[16]指出应用超声引导肘上置管，有效减少了因患儿肘部活动频繁所致导管与血管内膜摩擦而引起的机械性刺激，同时，患儿发生机械性静脉炎发生率约为1.8%，而盲穿法约为11.1%。Nichols等[21]的研究中证实了超声引导能减少反复穿刺次数和机械性静脉炎的发生率。

2.4.2 减少静脉血栓发生率 静脉血栓是 PICC置管最危险的并发症之一，其形成原因除了自身危险因素外，最主要的原因是血管壁的损伤[22]。Stokowski等[23]研究显示，应用超声引导置管可使血栓发生率由盲穿法的9.3%下降到1.9%。超声引导肘上置管减少了盲穿置管后手臂活动导致导管对血管壁的刺激，而且穿刺成功率高，血管内皮损伤小，进而减少了血栓的发生率。

2.4.3 减少导管相关性感染发生率 超声技术避免了盲穿肘下置管后肘部运动引起外露导管反复性、经常性的在穿刺点内外滑动，这样增加了感染的风险。同时使细菌容易沿着导管从体外进入体内，并在导管上定植，一旦细菌形成生物膜，导管相关性血流感染的几率也增高[24]。杜爽等[17]研究显示，超声引导结合改良塞丁格技术患儿发生导管相关性感染率约为4.5%，而盲穿法约为16.6%。此外，肘上汗液相对少，对皮肤的刺激小，也是感染发生率较低的原因之一[22]。

2.4.4 减少置管后渗血 超声引导结合改良塞丁格技术使用较细的穿刺针，即使用手术刀进行扩皮而渗血，因其切口小，与盲穿法使用较粗的穿刺针导致的毛细血管破损出血相比相对少[19]。另外，超声技术将穿刺点上移到上臂，屈肘活动对导管影响相对小，所以肘上置管较盲穿肘窝处穿刺渗血少。

2.4.5 减少导管异位和移位 在超声引导置管过程中可发现导管异位并对异位导管进行及时纠正，而在盲穿时需通过X线定位，因此避免了射线对人体的伤害。有研究[17]报道，应用超声引导结合改良塞丁格技术置管，患儿发生导管异位率约为4.5%，而盲穿法约为10%。由于患儿导管保护意识差，导管尖端位置易受手臂活动的影响，若从肘上置管则避开了肘关节，手臂活动没有直接作用于导管。有文献[22]报道，超声引导结合改良塞丁格置管术导管移位率约为1.8%，而盲穿法约为10.2%。

2.5 超声置管应用存在的不足 超声技术在小儿 PICC置管应用中具有很多优点的同时，也存在如下不足之处，比如超声探头按压静脉可能妨碍穿刺；所涉及操作步骤多，所以整个操作所需更多时间完成；血管超声仪价格昂贵，设备成本高；需要更高的专业知识和影像学知识以及手眼协调的实践技能[6,15-16]。因此，超声引导小儿PICC置管需更多额外的培训和反复操作练习。

3 小结

超声置管技术在儿科临床中开展与使用，为患儿提供了一条理想的静脉通道，有效解决了小儿外周静脉置管困难的问题，避免反复穿刺给患儿造成的痛苦，减轻了护士的工作量。但是超声引导下的 PICC置管在儿科临床使用中仍存在一定的潜在风险及并发症。因此，如何进行高质量的小儿 PICC置管及维护，降低 PICC存在的风险及并发症值得更深入的研究和探索。

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贵州省遵义市汇川区科技计划课题(编号：遵汇科合(2015)16号)

林熹(1988-)，女，硕士在读，护师，从事临床护理工作通信作者：蒲亨萍，E-mail：pu_hp1958@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.24.010

2016-07-15)