张 雪 曹泽伟



曹泽伟教授治疗腹满经验

张 雪1曹泽伟2△

腹满，即腹部胀满，多伴有腹痛，可以出现在许多疾病里，一般病程长，病情时轻时重，虚实夹杂，以虚为主，遇寒、情绪波动后易反复发作，难以治愈。成无己《伤寒明卫生论》谓：“腹满者，俗谓之肚胀是也”，病变在脾胃，《黄帝内经》所谓“脏寒生满病”，脾阳虚不能运化水湿，寒湿内生，气机阻滞，治宜温运脾阳，斡旋气机，燥湿消满。

腹满；寒湿内生；温运脾阳；斡旋气机

腹满是指以腹部胀满为主要特征的临床症状[1]，同时多伴有频频嗳气、腹胀痛、排便困难等症状，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”，腹满病变在脾，太阴脾阳不足，运化失司，脾虚生湿，寒气内生，气机阻滞，揆度失常，导致清者难升，浊者失降，水谷之湿郁而不化，积于腹中气机阻滞而发为腹胀满，治宜温运脾阳，斡旋气机，燥湿消满。

曹泽伟教授是天津市南开医院消化内科主任，天津中医药大学硕士生导师，担任天津市中医药学会消化分会副主任委员，天津市中医药学会脾胃病分会常委，天津西医消化分会顾问，天津中西医结合消化分会委员。从医30余年来在消化病领域造诣颇深，笔者有幸跟师学习，得曹师谆谆教诲，现将曹师治疗腹满的经验总结如下。

1 腹满之辨

1.1 虚实之辨 《素问·调经论》有“百病生，皆有虚实”之说，故辨腹满须辨清虚实，虚者理中类，实者承气类，虚实夹杂厚朴生姜半夏甘草人参汤。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第 2 条云：病者腹满，按之不痛为虚；痛者为实。[2]曹师认为腹满时减，喜温喜按，得温得按则减者，乃脾阳不足，中焦虚寒，叶天士曰：“太阴湿土，得阳始运”，故当以温药治之，治以理中汤类温中助阳，张仲景谓“理中者，理中焦”，理中汤组方切合脾之多虚、多湿、多寒之病机[3]，方中干姜温脾阳，祛寒邪，人参补气健脾，白术健脾燥湿，甘草益气健脾，调和诸药，使脾阳重振，脾胃健运；腹满不减，按之疼痛，减不足言，当须下之。临床中这类大便不通导致腹满的患者，多数是由于长期贪凉喜冷，损伤脾阳，阴寒内盛，寒积中阻导致，故曹师在临床中多选用温脾汤攻下冷积，温补脾阳，附子、干姜大辛大热温阳散寒，大黄泻下寒积，芒硝润燥软坚，助大黄泻下攻积，人参、当归益气养血，甘草调和诸药，全方补虚不滞邪，泻实不伤正，逐寒虽用辛热，荡积又用苦寒，寒热并用[4]，使寒邪去，积滞行，腹胀消，脾阳复。患者常伴有腹痛，轻者予泻下通便，温阳散寒后症状可缓解，腹痛重者，加白芍缓急止痛，枳壳行气祛瘀，久病入络，腹痛甚者，加失笑散活血祛瘀，散结止痛；《伤寒论· 辨太阳病脉证并治》第66条云：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”本证属脾虚运输无权，痰湿内生，阻遏气机，使气机郁滞，出现以上午轻，下午重，腹胀发作时不喜温按之虚实夹杂腹满，治法若单用补益，则有助湿增满之弊；单用行气消胀，又恐更伤脾气，其满难消，故宜消补兼施[5]，用以厚朴生姜半夏甘草人参汤，人参、甘草补中,厚朴苦温能降,生姜辛温能散,半夏降逆开结[6]，健脾益气，宽中除满，消补兼施，腹满自除[7]。曹师常言凡遇病机为脾虚气滞，虚实夹杂者，只要本方加减得宜，用之得当，都能收到满意的疗效。

1.2 阳明、太阴之别 脾胃居中焦，传化精微以灌四旁，为后天之本，气血生化之源，脾属太阴，为卑滥之湿土，喜温燥而恶寒湿，胃乃阳明，主受纳、腐熟水谷，喜润而恶燥，脾胃表里相因、阴阳相合、升降相依、燥湿相济,共同完成饮食物的受纳、消化、吸收、输布过程。“脾胃内伤，百病乃伤”，故辨腹满需辨脾胃。

太阴病、阳明病均可出现腹满，两者截然不同，《素问·太阴阳明论》有“阳道实，阴道虚”之说，热结于里，胃气不通，或燥热之邪与肠中糟粕相搏结而成燥屎，阻塞肠道，影响腑气不通降而致腹满[1]，此为阳明腹满，病变在胃，实热当下。《伤寒论》详述的腹满多为“虚则太阴”，《黄帝内经》所谓“脏寒生满病”，太阴为病，寒湿内盛，阻滞气机，故产生腹满，病变在脾，虚寒当温。临床多以脾土虚寒为见，曹师认为阳虚生寒，脾虚生湿，阻滞气机，患者腹胀满，食少便溏，喜温喜按，畏寒怕冷，舌质胖大有齿痕，舌苔白滑，脉细弱，治以温运脾阳。

1.3 气机失调 脾胃居中焦而通上下,执中央而灌四旁,统五脏而和阴阳,是人体气机升降的枢纽。脾主运化，宜升则健，升者，水谷之精气；胃主受纳、腐熟水谷，宜降则和，降者，饮食之糟粕。脾胃为脏腑气机升降的轴心，脾胃气机升降共同完成整个机体的新陈代谢。《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄， 浊气在上，则生胀。”曹师认为当饮食不节、劳逸失调或外感时邪时，影响脾胃气机，清阳下陷而不能上升，浊气上逆而不能下降，清浊反常，则生胀。腹胀者，脾胃虚弱，胃失通降，胃肠气滞，壅滞为病，治宜通降胃气，药用生姜、半夏、陈皮、厚朴等。“诸气者，皆属于肺”，肺气肃降，有助胃气之降，故和胃降逆需配宣肺肃肺之杏仁、桔梗、枇杷叶、紫苏叶，使脾胃升清降浊机能得以恢复，中焦枢机自能运转，否则“肺金清肃之令不行,升降之机亦窒”[8]。

曹师强调脾胃乃气机升降之枢纽，斡旋气机，受制于肝气的调节，肝气的条达，助胃受纳腐熟而下降浊阳之气。《素问·宝命全形论》中“土得木而达”，亦强调了肝在调节脾胃气机中的重要作用。《临证指南医案》指出：“肝木宜疏，胃府宜降；肝木肆横,胃土必伤；胃土久伤，肝木愈横。治胃必佐泄肝，泄肝必兼安胃”。 若肝气郁结，肝失疏泄，胃气壅滞，出现腹胀满时，宜疏肝和胃，治以柴胡、白芍、枳实、香附、川楝子、玫瑰花等，肝体阴而用阳，在疏肝和胃同时需配以柔药养肝,如白芍、沙参、生地黄等滋阴疏肝，以平衡肝之阴阳，使肝气舒畅条达，脾胃升降有序。

2 病案举隅

患者，男，45岁，2015年10月13日初诊。腹胀满1年余，腹部怕凉，遇寒后加重，得温始舒，手脚不温，矢气后缓解，伴面色萎黄，乏力气短，不欲饮食，伴腰酸无力，入睡困难，常年便秘，每4～5天排一次大便，常口服黑豆茸，方可排便，排干硬便，此次已经4天未解大便，舌淡苔白边有齿痕，脉沉细。证属脾肾阳虚，温运无权，治以温润通便。处方：生白术25 g，白芍25 g，干姜6 g，附子(先煎)9 g，生大黄(后下)5 g，党参15 g，当归10 g，芒硝(冲服)5 g，肉苁蓉10 g，枳壳10 g，厚朴15 g，木香(后下)10 g，炙甘草10 g，麻子仁10 g，3剂，水煎服，日1剂。服药1剂后，排少许干硬球便，第二天又解一次大便，开始为硬便，后为成形软便，自觉腹胀减轻，腹中温暖，食欲增加。二诊原方去大黄，加黄芪20 g，生姜12 g，杜仲10 g，续断10 g，续服10剂后，偶有腹胀满，手脚温暖，每1～2天排一次软便，乏力腰酸减轻，去芒硝、生白术、白芍、厚朴，加炒白术20 g，酸枣仁20 g，远志10 g，茯神10 g，服药12剂后，症状消失，随访半年未复发。

按：曹师认为患者属脾阳虚弱，久病及肾，温运无权，寒凝气滞，出现腹胀不适，腹部怕凉，腰酸无力，大肠传导失司，排便困难，气血化生不足，出现乏力气短，治以附子、干姜、党参、甘草温中散寒，补气健脾，枳壳、厚朴、木香行气消胀，大黄、芒硝泻下寒积，生白术长于健脾通便，25 g以上白芍能养阴血、达到润肠通便之功，当归、肉苁蓉养血补肾、麻子仁润肠通便，全方标本兼顾，寓温补于攻下之中，寓通于补之中，温阳祛寒 、攻补兼施，达到大便通畅，腹胀消失。

3 讨论

腹满证可以出现在许多疾病里，一般病程长，病情时轻时重，遇寒、情绪波动后易反复发作，难以治愈。辨证需首辨虚实，再辨寒热，在脏腑上有脾胃之别，“实则阳明，虚则太阴”。临床上有一部分学者认为腹满为气滞所致，一味得予理气、行气的药物治疗后，疗效却不显著，究其原因临床上腹胀大多本虚标实，气滞为标，阳虚为本。《诸病源候论·腹胀候》里说：“腹胀者，由阳气外虚，阴气内积也。阳气外虚受风冷邪气，风冷，阴气也。冷积于脏腑之间不散，与脾气相壅，虚则胀，故腹满而气微喘”。

曹师认为患者由于嗜食生冷寒凉、不注意保暖，日久太阴脾阳不足，运化失司，脾虚生湿，寒气内生，气机阻滞，感受寒湿、内伤饮食、情志失调后，出现腹满不适、腹部怕凉、手足不温等，多为虚性腹满或者虚实夹杂以虚为主的腹满，治以温运脾阳，斡旋气机，燥湿消满，同时在理气行气的耗气过程中，时刻注重补气。

[1] 项红.浅谈《伤寒论》中的腹满辨证[J].时珍国医国药, 2002,13(7):414-415.

[2] 周芸.《伤寒杂病论》腹满证辨治探幽[J].湖北中医学院学报,2001,3(4):43-44.

[3] 祁琪,朱红梅. 从脾胃为枢看理中汤的临床运用[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(3):294-295.

[4] 徐敬才,李安源.略谈千金温脾汤及其临床应用[J].陕西中医,1982,3(5):5-7.

[5] 黄增强.探析厚朴生姜半夏甘草人参汤的临床运用[J].中外医疗,2008,27(29):71.

[6] 潘国栋.浅谈仲景治腹满[J].四川中医,1994(5):15-16.

[7] 李风华.《伤寒论》腹满证治八法探析[J].中国实用医药,2012,7(6):239-240.

[8] 赵荣莱.脾胃升降与功能性胃肠病[J].北京中医,2007,26(2):90-92.

1.天津中医药大学研究生院硕士研究生2015级(天津 300193)；2.天津市中西医结合医院，南开医院消化内科(天津 300193)

△通讯作者

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.014

1003-8914(2016)-24-3567-02

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