张明华，刘瑞文，陈健，于亚平



·经验交流·

腹腔镜胆囊切除术中运用胆道镜经胆囊管途径治疗胆总管结石

张明华，刘瑞文，陈健，于亚平

（江苏大学附属昆山医院 肝胆外科，江苏 苏州 215300）

［摘 要］目的 总结腹腔镜下胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）+腹腔镜经胆囊管胆道探查术（laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）治疗胆囊结石合并胆总管结石的经验。方法 回顾性分析我院2012年3月至2015年10月49例采用LC+LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料。结果 所有病例手术情况良好，手术时间39～221 min，术中出血量10～50 mL，术中取出胆道结石2～5枚，直径2～15 mm；术后2～3 d拔除腹腔引流管，术后住院时间4～6 d；全组术后胆漏1例（1/49，2.04%），经腹腔引流3 d后愈合，术后6 d出院。结论 LC+LTCBDE术式治疗胆囊结石合并胆总管结石安全、可靠，值得临床推广应用。

［关键词］胆囊切除术，腹腔镜；腹腔镜经胆囊管胆道探查术（LTCBDE）；胆囊结石；胆总管结石

胆囊结石合并胆总管结石是胆道外科的常见病、多发病，有文献统计报道：在我国成人胆囊结石的发病率为10.0%～16.2%，其中胆囊结石继发胆管结石占18.5%左右［1］。传统的手术治疗方式为开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术（OCHTD），而随着腹腔镜、胆道镜以及十二指肠镜等内镜器械在临床的广泛应用，手术治疗的方式也日益微创化，目前主要有腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜胆总管探查术（LC+ LCBDE），腹腔镜胆囊切除术+内镜十二指肠乳头切开取石术（LC+EST），腹腔镜胆囊切除术+腹腔镜经胆囊管胆道探查术（LC+LTCBDE）等术式，其中LC+LTCBDE的手术难度较大。2012年3月至2015年10月我院共完成49例LC+LTCBDE，现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例中男女例数分别为31例、18例，年龄25～73岁，平均（47±5.6）岁，其中40例在术前经B超、上腹部CT（平扫或增强）以及磁共振胰胆管造影（MRCP）检查，确定患者为胆囊结石合并胆总管结石，9例为LC术中因发现胆囊管或胆总管增粗而行胆道造影明确胆总管结石。所有患者术前均已行血常规、血生化指标、心电图、全胸片、肺功能等常规检查，排除手术禁忌证，无合并严重心肺脑等基础疾病。

1.2 操作方法

全身麻醉，患者体位取头高脚低左侧卧位，常规三孔法建立气腹，气腹压力通常情况下维持在10～12 mmHg。若在术中发现术野不清或暴露存在较大的困难时则可改为四孔法。首先需清晰解剖胆囊三角，自胆囊颈顺利分离出胆囊动脉和胆囊管，全程游离胆囊管至胆囊管和肝总管汇合处，辨清胆囊管、肝总管及胆总管三者之间的解剖位置关系。胆囊动脉上Hem-o-lok夹闭后电凝切断，胆囊管近胆囊壶腹部位用钛夹夹闭。于钛夹下方横行剪开胆囊管前壁1/2～2/3周（图1A），常规分离钳确认胆囊管内无结石残留后用分离钳或球囊扩张胆囊管（图1B），并沿胆囊管向肝总管汇合处纵向剪开胆囊管前壁0.5～1.0 cm（图1C），将Olympus纤维胆道镜（外径5.0/3.0 mm，根据术中情况选择）经右肋缘下锁骨中线或剑突下戳孔放入腹腔，经胆囊管进入胆总管，先下后上探查胆道，发现结石后则伸入取石网篮套住结石，自胆囊管取出（图1D），如为多发结石者可反复多次取石。结

1.3 结果

所有49例病患手术情况良好，手术时间39～221 min，术中出血量10～50 mL，术中取出胆道结石2～5枚，直径2～15 mm.其中46例结石位于胆总管下段，3例位于肝总管；术后2～3 d拔除腹腔引流管，术后住院时间4～6 d，均无出血、重症胆管炎、胰腺炎、伤口感染等并发症；1例（1/49，2.04%）术后出现胆漏，引流量约30 mL/d，经腹腔引流3 d后愈合，术后6 d出院。所有病患术后随访3个月～1年，复查B超均未出现胆总管狭窄或残石等术后远期并发症。

2 讨论

2.1 LC+LTCBDE相比其他术式具有明显优势

EST作为治疗胆总管结石一种较为有效、可靠的成熟技术，在胆道疾病的治疗中发挥着极其重要的作用［2］。LC联合EST理论上是一种合理的微创治疗方法，但是临床操作中仍有其明显的缺陷：（1）LC和EST是两个独立的手术，临床上较多见的是分属肝胆外科和消化内科进行操作，不能一次完成，因此患者住院时间较长，费用较高。（2）EST并发症较多。近期并发症有乳头切开处出血、胰腺炎、十二指肠穿孔等，远期因EST永久性破坏了乳头Oddi括约肌而影响其生理功能，导致并发返流性胆管炎及胆红素结石再生，反复胆管炎亦增加癌变发生率［3］。LC+LCBDE术式既保留了十二指肠乳头的完整性，又一次性处理了胆囊结石和胆总管结石，更符合正常生理状态。但是留置T管带管出院既影响患者的日常生活，又有可能因T管脱落导致相应的严重并发症，并且由于腹腔镜手术较开腹手术对腹腔干扰少，术后T管窦道形成所需时间也相对较长，一般需4周以上，术后行T管造影及拔管时间必然延长。一旦有结石残余，更需术后6～8周再行经窦道胆道镜取石。为解决这一问题，近年来也有行胆总管切开取石术后一期缝合的报道，但仍需要满足胆管下端通畅，结石取尽，胆管需扩张到一定程度等要求，且术后易发生胆漏、胆道狭窄等并发症。

胆囊结石合并胆总管结石时胆总管内结石多数情况下是胆囊结石排石所致，因此多数患者的胆囊管均已有不同程度的扩张，胆囊管中Heister瓣已被破坏，一般情况下，胆道镜可顺利通过胆囊管进入胆总管，特别是随着医疗器械的发展，现在临床上直径为3 mm的超细纤维胆道镜已得到广泛应用，降低了对胆囊管扩张程度的要求，提高了经胆囊管行胆道探查及取石的成功率，已能解决绝大部分继发性胆总管结石的微创治疗，因此LC+LTCBDE术式的临床应用有其病理学基础及相关器械的支持。此外LC+ LTCBDE利用自然的胆囊管开口达到取石目的并经过简单的结扎胆囊管完成手术，避免了胆总管切开以及缝合后可能带来的胆漏、狭窄等相关并发症，保持了胆道系统的完整性和正常生理功能，无需留置T管引流故也避免了T管引流相关并发症，手术的创伤近乎于单纯LC术，术后患者疼痛少、恢复快，住院时间短，医疗费用低，生活质量高［4］。基于以上优势，有学者认为LTCBDE应作为治疗继发性胆总管结石的首选治疗方案［5］。

2.2 LC+LTCBDE的手术适应证选择

LC+LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石具有一定的优势，但并不是所有的病例均可施行此术式，同样要受患者自身的疾病情况以及手术医师技术水平等因素的影响。目前，对于LC+LTCBDE的手术适应证并没有明确的统一规范，我们总结自身积累的经验，结合相关文献［6］，认为以下情况可考虑行LC+ LTCBDE：（1）术前明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石，或LC术中造影发现胆总管结石者；（2）一般状况较好，能耐受较长时间手术者；（3）胆囊三角区无严重疤痕样组织形成，可充分游离三角区脉管系统尤其是胆囊管与胆总管汇合部；（4）胆囊管汇合于肝总管右侧或前壁，汇合位置不能过低，且胆囊管内径要大于胆道镜直径或经扩张后大于胆道镜直径；（5）胆总管结石最好位于胆囊管开口以下，松动易取，以数目少于5枚、直径＜15 mm为宜，如结石数目多，或伴有嵌顿，或结石过大、经胆囊管取出困难，将会延长手术时间，且胆道镜过多经胆囊管插入，有可能造成胆管黏膜撕裂等手术并发症。

2.3 LC+LTCBDE的手术操作技巧

LC+LTCBDE要求手术者具有丰富的腹腔镜手术经验、胆道镜操作技术及取石网篮取石技巧，我们总结了以下几点手术操作技巧，以利提高LC+LTCBDE的成功率：（1）充分游离胆囊三角区，可将大部分胆囊床给予剥离（胆囊底部不要剥离），必要时给予胆囊减压，以增加胆囊管的活动度，便于调整胆囊管方向利于胆道镜置入。少数情况下为最大化增加胆囊管活动度，亦可完全剥离胆囊。（2）充分解剖胆囊管至肝总管交汇处，尽量减少胆囊管汇入胆总管的角度，以便于胆道镜进入胆总管以及肝总管探查。如胆囊管很短（＜1.5 cm）或与胆总管并行较长，不利于胆道镜探查，应及时更改手术方式为LC+LCBDE。（3）剪开胆囊管的部位应尽可能靠近壶腹部，留出足够长的胆囊管；分离钳或球囊扩张胆囊管时操作应轻柔，避免引起胆囊管的撕裂甚至累及胆总管；沿胆囊管向肝总管汇合处纵向剪开部分胆囊管前壁，可以减少胆囊管中Heister瓣对胆道镜的阻碍，而临床上3 mm超细胆道镜的应用使得对胆囊管扩张的要求有所降低。（4）胆总管结石如较大，无法直接取出时，可采取先利用网篮将结石拖至胆囊管与胆总管汇合处，再延长胆囊管前壁切口直至切开汇合处胆总管壁2～3 mm，将结石拖出，取出结石后以4-0可吸收缝线间断缝合。本组病例中取出结石最大可达直径15 mm，有文献报道最大可取出直径20 mm的结石［7］。

综上所述，LC+LTCBDE治疗胆囊结石合并胆总管结石可以减少传统胆道探查术所致并发症，提高患者的术后生活质量，缩短住院时间，节约治疗费用，但是作为一种非常规术式，对术者的手术能力及设备提出了更高的要求，需要在确保患者安全的前提下有选择的开展，如出现手术操作困难需及时更改手术方式，不能为了片面追求微创化而勉强进行，以免造成严重的不良后果。但随着腹腔镜胆道手术在临床的广泛开展，富有微创手术经验的医师人群不断扩大，以及医学设备及技术的不断发展，如超细胆道镜（3 mm）和硬质胆道镜的发展，等离子体、液电超声波、钬激光等碎石机械在胆道镜下的使用［8］，必将使得LC+LTCBDE在临床上的应用越来越广泛。

参考文献：

［1］ 黄志强, 黄晓强, 宋青. 黄志强胆道外科手术学 [M]. 2版. 北京: 人民军医出版社, 2010: 290-332.

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［4］ 王舟翀, 罗浩. 腹腔镜下经胆囊管途径胆总管探查手术1186例文献分析 [J]. 中国普通外科杂志, 2012, 21(8): 941-945.

［5］ HANIF F， AHMED Z， SAMIE M A， et al. Laparoscopic transcystic bile duct exploration: the treatment of first choice for common bile duct stones ［J］. Surg Endosc， 2010， 24（7）: 1552-1556.

[6] 韩威, 张忠涛, 李建设, 等. 腹腔镜联合术中胆道镜经胆囊管胆道探查取石技巧(附292例分析) [J]. 中国实用外科杂志, 2010, 30(3): 200-202.

［7］ 齐志保, 何清雄. 腹腔镜下胆道镜经胆囊管途径胆总管取石术的应用 [J]. 中国医药导刊, 2014, 16(11): 1379, 1381.

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（本文编辑：鲁翠涛）

［中图分类号］R657.4

［文献标识码］B

Doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2016.04.015

［收稿日期］2015-12-09

［第一作者简介］张明华（1977-），男，江苏昆山人，副主任医师，硕士。石取净后需再次用胆道镜检查肝总管至左、右肝管汇合处及胆总管，明确无结石残留、胆总管下段无狭窄、十二指肠乳头开口功能良好。最后于距胆总管0.3 cm处胆囊管上Hem-o-lok一枚并离断胆囊管，切除并取出胆囊，小网膜孔常规放置硅胶引流管一根。如胆总管结石相对较大导致经胆囊管取出困难，可将结石拖至胆囊管、肝总管汇合处后用剪刀或电钩行胆囊管、肝总管汇合处微切开2～3 mm（图1E），取出结石后以4-0可吸收缝线间断缝合可靠，以Hem-o-lok关闭胆囊管残端（图1F）。如胆总管结石较大，汇合处已切开仍不易取出，则术中改行腹腔镜下胆总管切开取石术。