223001　江苏淮安　解放军第八二医院感染内科



·病例报道·

食管癌多发转移放、化疗后并发亚急性重型乙型肝炎治愈1例

顾生旺江海洋刘欢周曙严士光胡鹤本

223001江苏淮安解放军第八二医院感染内科

患者，男性，54岁，已婚。因“食管癌放疗后3个月，末次化疗后3周”于 2015年5月25日第5次入院。2014年12月18日因进食受阻及声音嘶哑半年，在上海第六人民医院食管吞钡摄片示：食管上段6 cm充盈缺损，胃镜下活检病理示：鳞状上皮高级别上皮内瘤变，原位鳞状细胞癌，2014年12月25日在上海解放军第四五五医院行PET-CT示：食管上段T2-3水平管壁增厚僵硬，FDG摄取增高，考虑食管癌并右颈根部、右锁骨上窝、上纵膈、主动脉窗多发淋巴结转移，两肺多发转移。2014年12月31日，2015年1月24日、3月19日、4月17日先后四次住我院放疗1疗程，多西他赛、顺铂联合化疗三次，其间每次查HBV血清标记物均阴性，肝功能均正常。除深静脉留置针外，无输血及血制品史，无手术史。2015年5月25日第5次住院查肝功能TBil 11.2 μmol/L，ALT 19.8 U/L, AST 18 U/L，PT 10.2 s，HBsAg阳性;B超:肝脏体积正常,表面光整,回声均匀,左肝血管瘤,胆囊壁3 mm,毛糙,脾体积正常; 5月29日乙型肝炎两对半定量HBsAg 10 140 IU/mL，HBcAb 98.1 INH%，抗-HBc IgM阳性;5月30日HBV DNA 2.79×108IU/mL;2015年6月5日TBil 20.6 μmol/L,ALT 532.9 U/L,AST 345 U/L,ALP 137 U/L,GGT 150.3 U/L,Alb 42.9 g/L,Glb 18.5 g/L;经恩替卡韦、异甘草酸镁治疗, 2015年6月7 日起乏力、纳差、尿黄加重伴低热，复查肝功能TBil 23.2 μmol/L,ALT 403.4 U/L,AST 213 U/L,ALP 203 U/L,GGT 245.8 U/L,Alb 40.9 g/L,Glb 19 G/L, TBA 49.2 μmol/L;6月12日TBil 120.6 μmol/L, ALT 628.6 U/L,AST 869 U/L,ALP 255 U/L,GGT 286.4 U/L,Alb 38.4 g/L,Glb 17.8 G/L,LDH 292 U/L,TBA 175.2 μmol/L,经我科第三次会诊,考虑亚急性重型乙型肝炎早期,转入我科。

入科后发热明显,乏力、纳差、腹胀伴频繁呃逆,尿黄明显，查体：神清，精神差，皮肤巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。右锁骨上数枚浅表淋巴结，绿豆大，质软，无压痛；双肺呼吸音略低，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛阳性，腹部移动性浊音强阳性，双下肢轻度水肿。2015年6月15日查血降钙素原0.7 ng/mL,PT 16.9 s,抗O阴性,RF阴性,丙肝抗体、HIV抗体、RPR阴性。6月16日TBil 213.2 μmol/L,ALT 1 760 U/L,AST 1 000 U/L,ALP 177 U/L,GGT 111.3 U/L,Alb 33.9 g/L,Glb 23.9 G/L,Cr 102 μmol/L, 超声检查示肝脏体积正常,表面光整,回声均匀,左肝血管瘤,胆囊壁水肿8 mm、毛糙,脾体积正常;胃肠积气较多,胰腺显示不清,腹腔积液84 mm;腹水常规:李凡他试验弱阳性,WBC 70×106/L,RBC 2 100×106/L,采用熊去氧胆酸胶囊250 mg,口服,3次/d;甲氧氯普胺10 mg足三里穴位注射,654-2针20 mg/d,促肝细胞生长素120 mg/d,丁二磺腺苷蛋氨酸1 000 mg/d,膦甲酸钠3 g/d,乳酸左氧氟沙星0.3,2次/d;前列地尔10 μg/d,硫普罗宁0.4 g/d, 血浆、白蛋白、静脉滴注;呋噻米80 mg,腹腔注射, 2015年6月20日TBil 273.7 μmol/L,DBil 184.6 μmol/L,ALT 805.4 U/L,AST 805 U/L,ALP 129 U/L,GGT 110.6 U/L,Alb 37.3 g/L,Glb 20 G/L,CHE 2 952.6 U/L,TBA 180.8 μmol/L,Cr 202 μmol/L,BUN 10.9 mmol/L,UA 534.9 μmol/L,K 3.04 mmol/L,Na 135.2 mmol/L,AFP 37.6 ng/mL,血清透明质酸909 ng/mL,后加用肝素钠6.25 kU/d,甲磺酸酚妥拉明10 mg/d,多巴胺20 mg/d, 生理盐水50 mL,微泵输注,15 mL/min, 6月24日TBil 274 μmol/L,ALT 341.9 U/L,AST 262 U/L,ALP 83 U/L,GGT 86 U/L,Alb 33.1 g/L,Glb 21.1 G/L,CHE 2 312.9 U/L,TBA 120.9 μmol/L,Cr 197.3 μmol/L,BUN 9.3 mmol/L,UA 463.3 μmol/L,K 3.13 mmol/L,Na 131.1 mmol/L;7月2日TBil 197.7 μmol/L,ALT 61.5 U/L,AST 62 U/L,ALP 94 U/L,GGT 170.7 U/L, Alb 26.6 g/L,Glb 24.5 G/L,CHE 1 765 U/L,TBA 60.6 μmol/L,Cr 99.3 μmol/L,K 3.11 mmol/L,Na 136.8 mmol/L,Ca 2.04 mmol/L;PT 12.3 s,AFP 16.8 ng/mL, HBV血清标志物定量HBsAg<0.05 IU/mL，HBsAb 111.3 IU/mL, HBeAg 0.4 CI,HBeAb 100 INH%,HBcAb 100.1 INH%;HBV DNA<5×102IU/mL; 7月9日TBil 134.2 μmol/L,ALT 44.9 U/L,AST 63 U/L,ALP 136 U/L,GGT 307.8 U/L,Alb 34.4 g/L,Glb 24.2 G/L,超声检查示：肝脏体积正常,表面欠光整,回声增粗欠均匀,边钝,血管欠清晰,声触诊组织量化测定右肝前叶深度40 cm处,避开血管,剪切波速度2.54 m/s,胆囊壁3 mm,毛糙,脾略大(长径129 mm,肋间厚40 mm), 门静脉13 mm,胰腺正常,右下腹腔积液85 mm;7月16日TBil 108.5 μmol/L,ALT 43.7 U/L,AST 64 U/L,ALP 150 U/L,GGT 335.2 U/L,Alb 43.7 g/L,Glb 30.2 g/L,CHE 2791.7 U/L,TBA 63.9 μmol/L,Cr 78.3 μmol/L,超声检查示慢性肝损害,慢性胆囊炎,脾略大(长径138 mm,肋间厚42 mm), 门静脉12 mm,右下腹腔积液21 mm; 7月23日TBil 79.9 μmol/L,ALT 42.6 U/L,AST 64 U/L,ALP 163 U/L,GGT 272.7 U/L,Alb 42.7 g/L,Glb 31.5 G/L,CHE 309 1.6 U/L,TBA 42 μmol/L, 血清透明质酸218.8 ng/mL, 7月30日TBil 56.9 μmol/L,ALT 42.9 U/L,AST 53.6 U/L,ALP 169.7 U/L,GGT 217.8 U/L,Alb 42.2 g/L,Glb 29.6 G/L,CHE 3 230 U/L,TBA 77.9 μmol/L, 血清透明质酸299.2 ng/mL,出院时精神饮食睡眠良好，生活自理。出院后2015年8月8日复查肝功能TBil 46 μmol/L,ALT 31 U/L,AST 36 U/L,ALP 151 U/L,GGT 187 U/L,Alb 37.1 g/L,CHE 3 296 U/L,TBA 20 μmol/L。

讨论患者中年男性, 本人和家族中均无乙型肝炎病史,确诊食管癌伴双肺及全身淋巴结多发转移,放、化疗住院四次肝功能均正常，HBV血清标记物全部阴性，超声检查仅左肝血管瘤,胆囊壁毛糙。第5次住院化疗前常规检查发现HBsAg阳性，抗-HBc IgM阳性，HBV DNA高水平复制,随后ALT、AST等明显异常,乏力、纳差尿黄明显加重伴低热、腹胀、呃逆、双下肢水肿; 从6月7日到20日两周时间血清TBil从23.2 μmol/L升到273.7 μmol/L,胆酶分离,PT延长,出现中量以上腹水和肾功能不全,可确诊为HBV急性感染导致的亚急性重型乙型肝炎。患者无任何隐匿性乙型肝炎的迹象，无任何依据进行预防性抗病毒治疗；患者无手术、输血史,仅行右颈部深静脉置管一次；HBV感染途径不明,实属罕见。

本例提示反复放、化疗导致患者免疫力明显下降,对HBV易感性明显增加,且肿瘤患者放、化疗后感染乙型肝炎易重症化[1],病情进展快速且严重影响患者身体健康,危及生命，值得临床医生高度重视、对乙型肝炎表面抗原和/或核心抗体阳性者，应提前一周抗HBV治疗，防止HBV DNA激活引起肝炎发作或重症化；笔者1986年在上海杨浦区中心医院实习时，一例28岁女性白血病患者,化疗后病情稳定,因为输血感染乙型肝炎，半个月内病情加重去世。有研究表明65.15%(43/66)亚急性重型肝炎出现腹水与肝坏死的病情进展一致,机制为肝坏死致急性肝窦阻塞性门静脉高压,10例死亡者腹水均较多并进行性加重[2]。本例患者有明显消化道症状,顽固呃逆,肝功能TBil最高274 μmol/L,白蛋白最低26.6 g/L，PT 16.8 s,大量腹水伴自发性腹膜炎,肾功能不全,严重低钾、低钠,未行人工肝治疗,不但重型肝炎抢救成功且经1个月抗病毒治疗后HBV DNA<500 IU/mL,HBV血清标志物全部转阴，说明重型肝炎早期及时确诊并尽快转感染内科或肝病科实施高效低耐药的恩替卡韦联合磷甲酸钠抗病毒，注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸联合UDCA口服加微泵滴注肝素、酚妥拉明、多巴胺退黄，异甘草酸镁保肝抗炎为主的综合治疗，并及时有效处理好发热、呃逆、腹腔感染、电解质紊乱、肾功能不全等合并症，同时加强预见性护理、心理治疗与白蛋白、血浆支持治疗，树立患者信心，加强经常性医患沟通，确保患者配合治疗，是非常重要的。文献报道采用赤芍、大黄等中药治疗重型肝炎效果好[2，4]，本患者试用1剂后拒绝服用中药，说明中药治疗也要实行个体化并根据患者习惯、效果及不良反应决定并调整。

参考文献

1韩玉平，井庆红，王玉芳，等.超声对急性亚急性重症肝炎的诊断价值.临床超声医学杂志,2005,2:100-102.

2曹玲.人工肝联合中药保留灌肠治疗40例亚急性重症肝炎病人的护理.护理研究,2011,36:3370.

3谢红.亚急性重症肝炎的预见性护理分析.医药前沿,2015,7:299.

4王松贤,苏同宝.中西医结合治疗亚急性重症肝炎116例(附常规西药治疗112例对照).中国社区医师.医学专业,2011,31:171.

(本文编辑：茹素娟)

(收稿日期：2015-08-27)

通信作者：顾生旺，Email:gushow@sina.com