梁　昆　刘城林　于礼建



中西医结合治疗中老年伯基特淋巴瘤方案探讨

梁昆刘城林于礼建

广州医科大学附属肿瘤医院中西医结合一科(广州 510095)

摘要：伯基特淋巴瘤是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，具有独特的临床和形态学特征, 发展快, 病程短, 恶性度高, 预后差。伯基特淋巴瘤国内并不常见，缺乏系统报道，而且绝大部分病例为儿童病例。R-EPOCH方案及甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘内注药，对于伯基特淋巴瘤临床疗效好，治疗时间短，化疗后以附子汤为基础对患者予中药辨证施治能有效缓解化疗后不良反应，提高患者对化疗的依从性。

关键词：伯基特淋巴瘤；中西医结合疗法；化疗；中医肿瘤学

伯基特淋巴瘤(Burkitt Lymphoma，BL)最先由Dennis Burkitt在非洲的儿童身上发现，并于1958年报道，后来亦因此而得名[1]。BL是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤，常发生在结外或表现为急性白血病形式，肿瘤由细胞单一、中等大小B细胞组成，胞浆嗜碱性，核分裂像多见，常有myc基因的易位。BL典型高发区在非洲赤道地区和巴西东北部，发病率约为2.2/10万～3.8/10万，主要发生在儿童，几乎占当地儿童肿瘤的一半，故又称非洲儿童淋巴瘤。而世界各地均有散发病例报道，发病率约为0.1/10万～0.3/10万。伯基特淋巴瘤具有独特的临床和形态学特征, 发展快, 病程短, 恶性度高, 预后差, 临床常不能明确诊断, 而靠形态学确诊。随着近年分子生物学实验室的兴起，基因检测等手段的出现，伯基特淋巴瘤的诊断已有很大的发展[2]。伯基特淋巴瘤国内并不常见，缺乏系统报道。近15年国内有报道的伯基特淋巴瘤病例数目远低于世界的0.1/10万发病率，而且绝大部分病例为儿童病例，均预后欠佳[3]。本科曾收治2名中老年的伯基特淋巴瘤患者，现探讨对于中老年伯基特淋巴瘤的中西医结合治疗方案。

1　病例资料

1.1患者一男性，60岁，因右侧大腿疼痛，并进行性加重的双下肢肌力减退就诊。就诊时双下肢肌力0级，肢体感觉正常，查PET/CT见双侧咽旁间隙、双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈、肝门区、腹膜后、盆腔等多发淋巴结淋巴瘤浸润，双侧股骨、脊柱多个椎体及附件等多发骨淋巴瘤浸润，胸12～腰5水平脊髓内条状高代谢灶。予腹膜后肿物穿刺活检病理提示高侵袭性B细胞淋巴瘤，Ki67(+，90%)，CD10(+++)，CD20(+)，CD23(-)，Bcl6(++++)，TdT(-)，Cmyc(90%强+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者年纪较大，家属不愿意使用高强度全身化疗，遂予R-EPOCH方案化疗，同时予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松治疗性鞘内注药。化疗2周期后患者疼痛症状消退，双下肢肌力逐渐改善，恢复至3级，复查CT可见原病灶减少、缩小。其后继续予完成共6周期R-EPOCH方案化疗及鞘内注药，但后因患者经济情况而未作PET/CT评价疗效及进一步治疗。初始化疗后患者出现Ⅳ度骨髓抑制，予重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗后出现全身酸痛感，疲倦乏力，其后以附子汤为基础辨证施治后酸痛、乏力等不适缓解，用药3天后患者血象恢复正常。后续化疗周期，在完成化疗后即予附子汤辨证施治，仅出现Ⅱ～Ⅲ度骨髓抑制，未再出现骨痛、乏力等不适，顺利完成后续化疗。

1.2患者二男性，55岁，因腰痛，并全身多发进行性增大淋巴结就诊。就诊时腰痛明显，查PET/CT见双侧颈部、双侧锁骨上、双侧腋下、纵膈、腹膜后、双侧腹股沟等多发淋巴结淋巴瘤浸润，脊柱多个椎体及附件淋巴瘤浸润。予浅表淋巴结活检病理提示高侵袭性B细胞淋巴瘤，Ki67(+，95%)，CD5(-)，CD10(++)，CD20(+)，CD22(++)，CD23(-)，Bcl6(+++)，TdT(-)，Cmyc(90%强+)，支持伯基特淋巴瘤。因患者本人抗拒化疗，经详细解释病情及治疗后，本人仍抗拒使用高强度全身化疗，遂予R-EPOCH方案化疗，同时予甲氨蝶呤、阿糖胞苷及地塞米松预防性鞘内注药。化疗2周期后患者腰痛症状消退，复查PET/CT可见原病灶减少、缩小，肿瘤活性受到抑制。其后继续予完成共6周期R-EPOCH方案化疗及鞘内注药，完成6周期化疗后予每三个月使用美罗华一次。化疗期间以附子汤结合四君子汤为基础辨证施治，骨髓抑制维持在Ⅱ度，未见明显胃纳下降、身痛乏力等不适，患者积极配合完成所有化疗。化疗后半年复查未见肿瘤复发征象。

2　讨论

2.1西医治疗因BL属于高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤， 美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南中已明确指出传统的CHOP方案对于BL的治疗并不充分。1997 年利妥昔单抗(Rituximab)被美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准应用于临床。利妥昔单抗联合不同化疗方案治疗不同病理亚型的NHL较单一化疗疗效显著，体现在显著提高了疾病的缓解率、无进展生存期和总生存期。而且利妥昔单抗不良反应少，对身体不会产生太大的负担，目前已广泛应用在弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤的治疗上。伯基特淋巴瘤的免疫组化检查在CD20上通常显示阳性，因此理论上结合利妥昔单抗治疗同样能有效地提高疗效。国外小范围的成人BL临床研究中已证实能有效提高疗效[4]。在2015年版的NCCN指南中，BL的一线化疗方案CALGB 10002、CODOX-M、EPOCH、HyperCVAD中亦已均要求合用利妥昔单抗治疗。

BL属于能用化疗治愈的恶性肿瘤，全身化疗是标准的一线治疗。非霍奇金淋巴瘤的治愈是建立在足够化疗强度的化疗方案基础上的，但由此所带来化疗所致的重度骨髓抑制，会使患者对化疗的依从性产生重大的影响[5]。BL因为对神经系统具有侵袭性，因此甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松进行预防性或治疗性鞘内注药是必要的治疗手段，由此亦会加重化疗方案的骨髓毒性。在本文的病例中，由于家属及本人的要求，笔者慎重选择了对骨髓毒性相对较少的EPOCH方案，但初始化疗后仍需通过一周以上的G-CSF预防性支持治疗才避免出现Ⅳ度骨髓抑制，及后配合中药治疗后才避免重度骨髓抑制及长时间使用G-CSF。而CALGB 10002、CODOX-M、HyperCVAD化疗时间长而且复杂，骨髓毒性及生活质量下降比EPOCH方案大，对患者的经济亦会产生更大的压力。G-CSF长时间使用所致的骨痛、乏力、低热等不良反应症状亦会降低患者对化疗的依从性。

本文讨论的病例为中老年患者，与儿童、青少年的BL患者不一样。中老年患者有其自身思想的独立性，由于国情所致，不少患者对化疗比较抗拒，对治愈率的要求亦没有儿童高。在对生活质量不产生太大影响的前提下延长无病生存期或延缓病情的进展是不少中老年肿瘤患者的要求。CALGB 10002等化疗方案会对患者的生活质量及血象变化产生较大的影响，患者可能因为化疗的不良反应而拒绝进一步化疗，反而得不偿失。而R-EPOCH方案在NCCN指南中亦属一线治疗方案，其化疗强度虽然没有其他方案强，但经过临床实践，证明其亦有十分不错的临床疗效，患者依从性高。故笔者认为，对于中老年的BL患者，可首选R-EPOCH方案并结合鞘内注药。

2.2中医治疗中医学主要特点是整体观和辨证论治，整体观是辨证论治的基础。任何发生于身体局部的癌瘤与其全身阴阳失衡有关，是全身病变的局部表现。由于肾阴和肾阳是五脏阴阳的根本，肾阴和肾阳的盛衰会导致五脏阴阳的盛衰；相反，任何脏腑阴阳的虚衰，日久都会引起肾阴或肾阳的不足，临床上称之为“久病及肾”。所以无论人体任何部位的阴虚或阳虚，日久皆会导致肾阴或肾阳的不足，治疗均应从补肾中之阴阳为治本之大法。心藏神，主宰五脏六腑、形体官窍的生理活动。《素问·灵兰秘典论》有说：“故主明则下安，以此养生则寿，殃世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危，戒之戒之。”对于晚期肿瘤或接受多程化疗的中老年患者的临床辨证施治应从手少阴心经，足少阴肾经两经进行辨证论治。

重度骨髓抑制是侵袭性非霍奇金淋巴瘤化疗所必须面对的一道关卡，G-CSF治疗是不必可少的。淋巴瘤患者化疗后常见神疲乏力，面色白，手足不温，胃纳下降，舌淡，苔白，脉沉，予使用G-CSF治疗后更常伴见骨痛。《伤寒论》曰：“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之”。少阴病，人体阳虚，气血不足，寒湿留滞体内致身体痛、骨节痛，背恶寒，手足寒，虚阳外亡而见汗出，脉沉，治疗宜用附子汤温经散寒除湿。本文患者年事较高，化疗方案毒性较大，反复接受多程化疗后，气血不足，久病损及肾阳，化疗后脾胃运化功能受损，湿邪内生，困阻于里而见身痛骨痛。方中重用附子温经壮阳；党参补中益气；茯苓、白术健脾化湿；白芍补血、缓急止痛。本文患者在予附子汤散寒除湿后，邪去则痛减，手足渐温，面色渐红，精神状况改善，后续化疗后G-CSF的使用量逐渐减少。故笔者认为，对于非霍奇金淋巴瘤患者化疗后的中药治疗应以附子汤为基础，根据病情辨证施治。

综上所述，伯基特淋巴瘤属高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤，就诊时70%患者已属Ⅲ、Ⅳ期，成人病例骨髓累及占30%～38%，常表现肿瘤负荷大。伯基特淋巴瘤对化疗敏感，但预后欠佳[6]。对于中老年的伯基特淋巴瘤患者，可首选R-EPOCH方案并结合甲氨蝶呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘内注药，化疗后中药治疗应以附子汤为基础对患者辨证施治。但由于成年型伯基特淋巴瘤属少见病例，缺乏大规模临床数据，仍需临床工作者进一步实践观察。

参考文献

[1]Denis Burkitt.A sarcoma involving the jaws in African children[J].British Journal of Surgery，1958，22(6)：218-223.

[2]Moon Ki Choi，Hyun Jung Jun,，Sung Yoon Lee, etc.Treatment outcome of adult patients with Burkitt lymphoma: results using the LMB protocol in Korea[J].Annals of Hematology，2009，88 (11)：1099-1106.

[3]Ning-jing Lin，Wen Zheng，Yun-tao Zhang，etc.Clinical analysis of 13 cases with Burkitt lymphoma or Burkitt-like lymphoma[J].Clinical Oncology and Cancer Research，2010，7(2)：110-115.

[4]Dai Maruyama，Takashi Watanabe，Akiko Miyagi Maeshima，etc.Modified cyclophosphamide,vincristine, doxorubicin, and methotrexate (CODOX-M)/ifosfamide, etoposide, and cytarabine (IVAC) therapy with or without rituximab in Japanese adult patients with Burkitt lymphoma (BL) and B cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate between diffuse large B cell lymphoma and BL[J].International Journal of Hematology，2010，92 (5)：732-743.

[5]Ian T. Magrath.Treatment of Burkitt lymphoma in children and adults: Lessons from Africa[J].Current Hematologic Malignancy Reports，2006，1(4)：230-240.

[6]王学义，瞿勇平，冒晓蓓.伯基特淋巴瘤的临床病理学特征和鉴别诊断[J].临床肿瘤学杂志，2007，12(11)：869-872.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.049

文章编号：1003-8914(2016)-11-1623-03

收稿日期：(本文校对：朱彬彬2015-09-07)

Discussion on Therapy of Integrated Medicine in the Treatment of Senile Burkitt’s Lymphoma

LIANG KunLIU ChenglinYU Lijian

(Department of Integrated Medicine, The Affiliated Cancer Hospital of Guangzhou Medical University, Guangdong, Guangzhou 510095, China)

Abstract：Burkitt Lymphoma is a kind of highly invasive Non-Hodgkin Lymphoma, and it has unique clinical and morphological feature, with rapid progress, short disease course, high malignancy and poor prognosis. Burkitt Lymphoma is rare in China, so there is not much systematic reports about it. Besides, most cases are children cases. Burkitt Lymphoma regimen and intrathecal injection of Methotrexate, Cytarabine and Dexamethasone, which has short treatment course, and had good curative effect on treating Burkitt Lymphoma. After chemotherapy, differential treatment with herbal medicines and Fuzi decoction as the basis can effectively relieve the adverse reaction, and improve patients’ acceptance of chemotherapy.

Key words：Burkitt Lymphoma; Integrated medicine; Chemotherapy;TCM oncology