覃基烜　刘　蓉　史原华　吴生元



【硕博论坛】

吴生元验方治痰湿咳嗽*

覃基烜1刘蓉1史原华1吴生元2△

1.云南中医学院第一临床医学院硕士研究生2013级(昆明 650500)；2.云南省中医医院风湿科(昆明 650000)

摘要：咳为肺之变动，并与脾胃为重。久咳不愈，损伤脾胃，痰湿内生。痰湿型咳嗽治则运脾燥湿，止咳化痰。吴生元教授验方麻杏蒌贝汤临证用于治疗咳嗽日久，肺气不宣，脾胃虚弱而痰湿未尽，湿邪入里所引起的咳嗽之证。笔者从临床实践和学习中有感脾胃对咳嗽的重要关系，加之对吴生元教授验方麻杏蒌贝汤的剖析，现从脾胃论治麻杏蒌贝汤治疗痰湿型久咳之要。

关键词：咳嗽；麻杏蒌贝汤；脾胃论治；经验；吴生元

咳嗽是临床常见病状，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。“咳嗽”之病名首见于《黄帝内经·素问》，《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”“其寒饮食人胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳，此皆聚于胃，关于肺”，说明咳嗽亦与脾胃有关。久咳不愈，损伤脾胃，痰湿内生。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚生痰，从而导致咳嗽迁延难愈，症见咳嗽痰多、纳呆腹满、头面浮肿、气喘等症，吴生元教授以其临床经验用方“麻杏蒌贝汤”从脾胃论治痰湿型久咳在临床诊治过程中取得了较好的疗效。现介绍如下。

1　咳为肺之变动，并以脾胃为重

1.1肺与脾胃的生理联系

1.1.1气血津液学说一生之气由宗气和元气组成，元气源于先天，来自于先天之精，宗气由清气和水谷精气于胸中结合而形成，具有助肺呼吸，助心行血的作用。所以呼吸、声音的强弱以及气血的运行，都与宗气有关。肺和脾与宗气的生成关系密切，脾运化水谷精微，助肺气生成，肺摄取外界清气，宣发肃降，助脾布散精微物质于全身。脾气虚弱，宗气不足，呼吸异常，咳嗽由此而生，古人说“脾胃一虚,肺气先绝”。在气的生成方面，肺司呼吸，吸入自然界的清气；脾主运化，脾所运化的水谷精微化生谷气。谷气和清气汇为宗气聚与胸中。而一身之气的盛衰取决于宗气的生成。

1.1.2藏象学说方面中医藏象理论认为，肺脏与脾脏在生理上密切相关。肺主气，司呼吸，受邪则咳嗽。脾主运化，运化失常，水谷精微不运，则化生痰湿，水饮，壅阻中焦，肺气被遏，宣发肃降失常，亦可产生咳嗽[1]。《临证指南医案·痰》谓:“善治者治其所生痰之源,则不消痰而痰自无矣”“脾为生痰之源，肺为储痰之器”。

1.1.3水液代谢方面肺气宣降以行水，使水液正常的输布与排泄；脾主运化，散精于肺，使水液正常的输步与生成。如《素问·经脉别论》云：“饮食入胃，游溢精气，上输与脾，脾气散精，上归于肺，通调水道……”。所以肺脾两脏协调配合，相互为用，是保证津液正常输布与排泄的重要环节。

1.1.4五行学说方面脾属土，肺属金，脾为肺之母，肺为脾之子。肺气来源于后天脾脏的供养，脾胃运化失司，中焦气血不足，肺气化生无源，土虚金亏，母虚不能养其子，则咳嗽日久，病程漫长。

1.1.5卫外方面《灵枢》云:“卫气者,所以温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合者也”。《素问·咳论》云：“皮毛者，肺之合也”。《素问·阴阳应象大论》说：“金生辛，辛生肺，肺生皮毛，皮毛生肾……在体为皮毛，在脏为肺。”肺卫司腠理开阖，肺与皮毛在生理上协调作用主要在于御邪功能，呼吸功能，水液代谢和维持恒定体温四个方面。脾胃化生谷气，谷气升清，经由三焦转生卫气，是以“脾胃和，则精气所生，精气生则内体故，内体故则外不可侵也”。

1.2肺与脾胃在病理上相互联系肺与脾胃在生理上既然能相互联系，在病理上必然相互影响[2]。

如《素问·宣明五气》中所述“五气所病……肺为咳”，是言咳嗽因于肺之气机升降出入失常，其气上逆而作[3]。咳又是肺疾症状之一，如《灵枢·经脉》曰：“是主肺所生病者，咳，上气喘渴，烦心胸满，臑臂内前廉痛厥，掌中热。”《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”如依据经络理论而言，手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，一旦脾胃不和，受邪侵袭，则可通过经络之间关系连接，影响到肺而至咳。宋代医家杨仁斋曾云：“肺为娇脏，外主一身之皮毛，内为五脏之华盖，形寒饮冷，最易得寒……所以内外交侵，动则邪气窒塞矣。”其次，胃为五脏六腑之海，脾胃同居中焦，如脾胃运化功能失常，气血生化乏源，导致土不生金，肺之气阴不足，营卫之气不充，卫外能力减弱，外邪入侵，均可影响肺气之宣降而导致咳嗽；第三，脾主运化，胃主受纳，脾胃受伤，水津失运，聚湿成痰，上泛于肺形成咳嗽[4]。

因肺为水之上源，如肺气肃降失职，则可导致津液敷布障碍，水饮停聚为痰，痰阻气道，则肺气愈逆，咳愈甚；又胃为水谷之海，脾为后天之本，主运化水谷精微。故久咳以致肺气上逆，子病及母，脾失运化，胃气上逆，则痰浊内生，上阻于肺，而见“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮”。正如刘完素所云：“寒暑燥湿风火六气皆令人咳，唯湿病痰饮入胃留之而不行，止入于肺则为咳嗽。”由此，经言“聚于胃”者，痰饮积聚在胃也；“关于肺”者，痰饮闭阻在肺也。故沈金鳌指出，脾失运化，则“内酿成痰，上袭于肺，遂为咳嗽”，林佩琴在《类证治裁》中云：“盖肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，《医碥·杂症·咳嗽》谓：“脾胃先虚，不能制水，水泛为痰，乘肺而嗽”，此即为运脾化痰法治疗慢性咳嗽的理论依据[5]。

脾气通于四时。如《素问·太阴阳明论》中所述：“脾者土也，治中央，长以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主与时也。”表明四时中皆有土气。如四季之气伤于脾，皆痰湿内生或阴液不足，脾不能上容于肺则肺津无所供，日久则咳，而非秋季所独有脾土上伤于肺而至咳。云南昆明地处西南，常年干燥少雨，脾土燥则精气伤，精气伤则卫外不固，四时之气伤于肺而至咳。

2　麻杏蒌贝汤加味治疗痰湿内蕴之久咳

2.1麻杏蒌贝汤方解及主治功用麻杏蒌贝汤出自吴生元教授经验方。由炙麻黄15 g，杏仁10 g，全瓜蒌10 g，茯苓30 g，苍术15 g，川贝母10 g，百部10 g，百合15 g，陈皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，远志15 g，石菖蒲10 g，紫苏子10 g，黄芩10 g，甘草10 g，生姜10 g组成。方中炙麻黄、杏仁解表止咳化痰为君，苍术、茯苓健脾燥湿；瓜蒌、川贝母宽胸理气，止咳化痰同为臣药；百部、百合、陈皮、紫菀、炙桑白皮止咳化痰，补阴兼与润燥，远志、石菖蒲宁心健脾，多药合用，健脾润燥，治疗燥咳之余多兼顾全脏腑之间生理联系为佐药；甘草调和诸药为使。诸药合用，共奏“健脾燥湿，润肺止咳”之功。临证用于治疗咳嗽日久，肺气不宣，脾胃虚弱而痰湿未尽，气阴不足，湿邪入里所引起的咳嗽之证。临床症见：咳嗽日久或迁延不愈，咳声重浊，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷脘痞，呕恶食少，体倦，大便时溏，神疲乏力，口干不喜饮，舌淡苔白，脉象弦滑或濡滑等。若汗出较多，加倒提壶、糯稻根、浮小麦。若虚火上浮，扰乱心神，以致失眠者，加炒酸枣仁、夜交藤。若肺阴亏耗严重，加黄柏、知母。咽痛加板蓝根、射干。

2.2麻杏蒌贝汤的八卦联系纵观全方，麻黄、杏仁性温，归肺与大肠经，五行属金，归位为兑位；茯苓、苍术、瓜蒌性寒，归肺、胃、大肠经，五行属木，归位为震位；川贝母性微寒，归肺、心经，归位为离位。上四味药为全方治疗之主旨，亦为全方治疗之所及，余下之药，分归属于坎位、艮位。全方合用，艮为山居西北，兑为泽居东南。泽气于山，为山为雨；山气通于泽，降雨为水为泉；离为日居东，坎为月居西，不相射者，离为火，坎为水，得火以济其寒，火昨得水以其热，不相熄灭。即为“山泽通气、水火不相射”之理。以此运用到人体，则可以使肺之清气得以生生不息，且可以顾护脾胃之阴，调摄精神，以雨之润肺，以水之名护脾，内居相火调摄阴阳以达到止咳之目的。

2.3麻杏蒌贝汤证治方论首先，麻杏蒌贝汤作为治疗咳嗽的经验方，多用于痰热壅肺型，但吴教授根据多年经验认为治咳以脾胃为主，脾气盛则痰湿除，针对痰湿壅盛的患者，在该方的基础上减去石膏、黄芩清热药，配伍健脾燥湿药以健脾和胃、燥湿化痰、止咳平喘之药，如苍术、茯苓等。属肺脾同治的方剂，在治肺的同时又兼顾脾胃，脾胃健运功能恢复，水谷精微摄取以及上资肺气的功能加强，首先保证了人体对于物质的需求，使得机体正气得以补足，防邪传里，驱邪于外；其次也保证了宗气的生成，宗气不虚，则呼吸功能正常，咳嗽自愈；再者气为血之帅,血为气之母，气足则血行，血行濡养肺脾，使得肺脾功能正常，起到促进咳嗽愈合的作用。

其次，麻杏蒌贝汤治痰从肺脾入手，一方面宣发肺气，畅达气道，使痰饮排除顺畅；一方面运脾化痰。痰湿的形成有多种原因，对于脾胃来讲主要源于水湿的停滞，脾运则水行，水行则痰消。所以该方祛痰的同时也断绝了痰的来源，治标之时兼顾治本[6]。

再次，脾胃之升清降浊乃一身气机升降出人之枢纽，麻杏蒌贝汤治疗咳嗽时，兼顾调理脾胃畅达气机。气机畅达，清浊自分，肺之宣发肃降也随之恢复正常。且麻杏蒌贝汤巧妙地利用了肺脾胃之间的关系，引用古人培土生金的经典治疗方法，养其母补其子，运脾之时补充气血，促进肺气生成，使咳嗽得以痊愈。

当然，笔者认为“火反郁，白埃四起，云趋雨府，风不胜湿，雨乃零，民乃康；其病热郁于上，咳逆呕吐，疮发于中，胸嗌不利，头痛身热，昏愦脓疮。”既是言明湿热所化之病皆出于此，故“愦音贵，心乱也”。加之昆明气候温润而湿，人民多食辛辣油腻，麻杏蒌贝汤根据昆明特有的气候及人口特点，在治疗时，并不是一味地燥湿化痰，在健运脾胃，理气除痰的同时，加上紫菀，桑白皮等润肺的药物，防止燥湿太过，燥邪伤肺的情况发生。

3　病例

3.1廖某，女，51岁，2007年5月15日初诊。患者无明显诱因咳嗽3年反复发作并加重1周，患者3日前曾于“云大附属第一医院”就诊，静脉注射“青霉素、氧氟沙星”等及口服多种消炎药、止咳药后咳嗽症状未见明显缓解，于“云大附属第一医院”摄胸片示：慢性支气管炎。刻下症见：咳声重浊，痰多，因痰而咳，痰出咳平，痰黏腻，色白，每于食后则咳甚痰多，口渴但不欲饮，纳眠差，大便稀，3次/日。舌淡，苔白腻，脉沉弦。中医诊断：咳嗽(痰湿壅肺、脾胃气虚)。因患者咳嗽日久，风邪入里，郁而化热，伤及脾胃。所以治以化痰除湿，养脾益胃，方用麻杏蒌贝汤加减。处方：炙麻黄15 g，杏仁10 g，全瓜蒌10 g，茯苓30 g，苍术15 g，川贝母10 g，百部10 g，百合15 g，陈皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，远志15 g，石菖蒲10 g，紫苏子10 g，黄芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二诊(5月22日)：患者服上方5剂后，咳嗽有所好转，但痰黄而黏，咽痒，口干苦而思饮，胸闷气短稍减轻，纳可，眠差，二便可，舌淡夹青，苔薄白，脉沉细。守方5剂去黄芩，加炒酸枣仁10枚、夜交藤10 g。

三诊(5月29日)：患者咳嗽明显好转，偶有咳嗽，少痰，无胸闷气短，痰色白清晰。纳可，眠欠佳，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉。寄予上方5剂，善其后。

3.2谭某，女，32岁，2012年3月20日初诊。患者无诱因咳嗽3月反复发作并加重1周，患者此前未就诊，在云南省中医院就诊后，服用“头孢氨片”等多种消炎药、止咳药后咳嗽症状未见明显缓解，于3月20日摄胸片示：慢性支气管炎。刻下症见：咳嗽气急，无喘息，咳痰，咯清晰白痰，恶寒无汗，身疼，口渴不欲饮，喉中时常觉得痒，纳眠差，二便调。舌淡红，苔薄白腻，脉沉弦。中医诊断：咳嗽(痰湿阻肺)。因患者咳嗽日久，饮食不纳，伤及脾胃。所以治以化痰除湿，润肺止咳，方用麻杏蒌贝汤加减。处方：炙麻黄15 g，杏仁10 g，全瓜蒌10 g，茯苓30 g，苍术15 g，川贝母10 g，百部10 g，百合15 g，陈皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，黄芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二诊(3月27日)：患者服上方5剂后，咳嗽有所好转，痰清晰色白，量少，口干思冷饮，纳眠可，二便可，舌淡白，苔薄白，脉沉细。予麻杏蒌贝汤加减。守方5剂加远志15 g，石菖蒲10 g，紫苏子10 g。

三诊(4月3日)：患者咳嗽明显好转，偶有咳嗽，无痰。纳可，眠欠佳，二便调，舌淡，苔薄白，脉沉。寄予上方5剂加炒酸枣仁，善其后。

3.3李某，男，57岁，2011年2月15日初诊。患者无明显诱因咳嗽10年反复发作并加重1月，患者3日前曾于云大附属第一医院就诊，口服“青霉素”“止咳糖浆”后咳嗽症状未见明显缓解，于云大附属第一医院摄胸片示：慢性支气管炎。刻下症见：咳嗽，咯痰，难咯，色黄黏稠；伴气喘胸闷，脘痞纳少，咽痒，时有恶寒，神疲乏力，口干不喜饮，舌淡，苔黄腻，脉象沉细。中医诊断：咳嗽(痰湿壅肺、脾胃不合)。因患者咳嗽日久，风邪入里，郁而化热，伤及脾胃。所以治以化痰除湿，养脾益胃，方用麻杏蒌贝汤加减。处方：炙麻黄15 g，杏仁10 g，全瓜蒌10 g，茯苓30 g，苍术15 g，川贝母10 g，百部10 g，百合15 g，陈皮15 g，炙桑白皮15 g，紫菀10 g，桔梗10 g，远志15 g，石菖蒲10 g，紫苏子10 g，黄芩10 g，甘草10 g，生姜10 g。

二诊(5月22日)：患者服上方5剂后，咳嗽有所好转，痰白色清，时有咽痒，胸闷气短稍减轻，纳眠可，二便调，舌淡白，苔薄白，脉沉细。守方5剂，加豆蔻10 g后基本痊愈。

按：《杂病广要》曰：“咳之为病有新久虚实之殊，新咳者肺有实邪……久咳者属虚属郁。”明确指出咳嗽新起为有实之邪，久咳者属虚属郁。且《黄帝内经》认为：外邪伤肺是为咳嗽主因，而就脏腑病机而言，则突出肺和胃的重要性。正如《素问·咳论》所谓“此皆聚于胃，关于肺”。《杂病广要》亦云：“岐伯虽言五脏六腑皆令人咳，其所重全在肺胃。”于此，治疗久病咳嗽之症，若一味解表则复虚其表，单一固本则外邪难以廓清，因此可用和法解表清里，调和营卫，顾护脾胃可化内体之痰以治之。麻杏蒌贝汤虽看似温凉杂陈，实则药之所过，病之所及。方中炙麻黄宣肺，散未尽之寒邪；杏仁化痰止咳，与麻黄、甘草配伍，共奏宣肺化痰之功；瓜蒌、贝母、紫菀清化热痰；百部、百合、桔梗润肺止咳；远志安神益智；陈皮理气化痰，健胃消食；桑白皮泻肺止咳平喘；石菖蒲、豆蔻健脾除湿；甘草调和诸药。全方配伍，宣肺化痰，止咳平喘，顾护脾胃，化痰除湿，咳喘自平。

参考文献

[1]蔡鸿彦.咳嗽“聚于胃关于肺”探微[J].吉林中医药,2010,30(10):829-830.

[2]何媛,龙欣.咳嗽从脾胃论治[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(12):114-115.

[3]王福林.咳嗽据“聚于胃,关于肺”的治法分析[J].河北中医,2008,30(12):1279-1280.

[4]郝军.郝纪蓉.《内经》脾胃藏象辨证论治思想的临床意义浅析[J].中医研究,2011,24(11):5-8.

[5]杨光,薛燕星. 薛伯寿运用升降散加减治验五则[J].光明中医,2015,30(6):1288-1290.

[6]苏茜茜.形寒寒饮则伤肺浅析[J].光明中医,2014,29(8):1598-1599.

*基金项目：国家卫生计生委临床重点专科(2013),国家中医药管理局“十二五”重点专科 (2012)、云南吴佩衡扶阳学术流派工作室建设项目(No.LP0125056)

通讯作者△

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.11.016

文章编号：1003-8914(2016)-11-1550-04

收稿日期：(本文校对：彭江云2015-07-09)

Experiential Effective Recipe of Wu Shengyuan in Treating Phlegm-dampness Cough

QIN Jixuan1LIU Rong1SHI Yuanhua1WU Shengyuan2△

(1.Grade 2013 Graduate, The First Clinical Medical School, Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Yunnan, Kunming 650500, China;2.Department of Rheumatology, Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine, Yunnan, Kunming 650000, China)

Abstract：Cough is a change of the lung, and is important as the spleen and stomach. Long-term cough injured stomach, and then endogenous phlegm appeared. Therapeutic rule was cough phlegm transport of stomach dampness, cough and phlegm. Professor Wu Shengyuan used Maxing Loubei decoction in the treatment of long-term cough, lung without declaring, spleen and stomach deficiencies and phlegm, coughing into the inside dampness caused by the permit. Authors knew important relationships of spleen and stomach on cough from clinical practice, combined with the application experience of Professor Wu Shengyuan, and Maxing Loubei decoction in the treatment of long-term cough from spleen and stomach was analyzed.

Key words：Cough; Maxing Loubei decoction; Treatment from spleen and stomach; Experience; Wu Shengyuan