MPCNL术后临床无意义残留结石病人的护理随访

2016-03-09李金蓉蓝志相蒙有轩廖君娟骆媛媛

护理研究 2016年19期

李金蓉，蓝志相，蒙有轩，蔡　斌，廖君娟，陈　莉，骆媛媛

李金蓉，蓝志相，蒙有轩，蔡斌，廖君娟，陈莉，骆媛媛

摘要：[目的]探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)后临床无意义残留结石(CIRF)携带病人出院后面临的护理问题，以期为该类病人提供针对性的延续性护理。[方法]对64例因上尿路结石行MPCNL术后确诊CIRF的病人进行电话随访，收集CIRF相关症状的发生情况和病人的遵医行为情况。1年后，测评病人结石预防相关知识掌握程度，通过B超、尿路平片或CT判断结石的生长情况。[结果]CIRF导致肾绞痛的发生率为12.50%，肉眼血尿发生率为14.06%，下尿路症状的发生率为7.81%；病人结石预防相关知识掌握率为31.25%，遵医行为率为51.56%；40.63%病人结石增大，29.69%病人结石不变或减小，29.69%病人结石消失。[结论]CIRF携带病人出院后面临着肾绞痛、肉眼血尿、下尿路症状及结石增长的可能，病人依从性不高，知识掌握程度不足以应对解决以上问题，需要护理人员关注。

关键词：微创经皮肾镜取石术；临床无意义残留结石；随访；并发症

微创经皮肾镜取石术(minimally percutaneous ephrolithotomy,MPCNL)后常见结石残留，一般认为残石直径≤4 mm、上尿路解剖正常且无梗阻、感染等临床症状者为临床无意义残留结石(clinically insignificant residual fragments，CIRF)[1-2]。国内外最近的几项大规模随访研究显示，MPCNL术后CIRF的发生率高达8%～22%[3-6]。而出院病人普遍未重视CIRF的存在，未遵医嘱采取措施，依从性降低，导致CIRF增长，引起临床症状，甚至结石复发。研究表明：10.3%～43.0%CIRF病人会出现血尿或肾绞痛等临床症状，CIRF再生长率高达8.4%～37.0%[4，7-9]；叶友新等[6]研究表明11.1%的CIRF病人需要再次治疗。为了解CIRF携带病人出院后面临的护理问题，为制定护理干预措施提供依据，我科在住院治疗的基础上开展护理随访1年，现将随访情况总结报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年1月—2014年1月在我院因肾结石行MPCNL手术，且术后经腹部平片(KUB)或B超，必要时行CT确诊CIRF的66例病人，进行护理随访1年。有以下情况的病人排除在本研究之外：有明显泌尿道感染，细菌学检查阳性；术前有发热或血白细胞计数>10×109/L；心、肺、肝、肾功能明显异常；泌尿系解剖异常；尿pH值≥7.0;磷酸钙结石、磷酸镁结石。随访过程中2例病人分别于出院后2个月、5个月失访，最终入选病例64例，其中男33例，女31例；年龄20岁～60岁(45.9岁±12.8岁)；单纯性草酸钙结石11例，尿酸结石6例，以草酸钙为主混合性结石42例，以尿酸为主混合性结石5例。31例病人于术后复查确诊CIRF后口服枸橼酸氢钾钠颗粒3个月，10 g/d，分3次饭后服用。

1.2调查方法采用描述性研究的方法，根据调查对象的基本情况、CIRF相关症状的发生及应对、饮水与饮食等自行设计问卷，对CIRF病人出院后生活情况进行调查。由护士长及本科室护士共3人组成专职小组，其中副主任护师1人、主管护师1人、护师1人。护士长为小组长，小组成员均需经过专门培训，掌握CIRF的相关知识，有良好的沟通能力。病人出院前由专职小组人员与病人沟通，建立服务档案，内容包括病人姓名、地址、电话、疾病名称、治疗情况等。在病人出院后第3天、以后每个月由专职小组人员进行电话回访1次，在随访后立即记录随访结果。1年后通过B超、尿路平片或CT判断结石的生长情况。在病人复诊时测评病人预防结石复发相关知识的掌握程度，掌握达80%及以上视为掌握；随访期间不遵医行为小于3次视为遵医行为。

1.3调查工具本研究采用问卷调查法，调查表自行设计，经泌尿外科临床、护理专家审定，在大范围应用前经小样本预调查测得信度为0．88，内容效度指数(CVI)为0.82，修改后应用。调查表由3部分组成：①一般资料，包括病人性别、年龄、文化程度、居住地等基本情况；②CIRF相关症状的发生及应对，包括发病时间、发病时状态、应对方法、缓解情况；③饮水与饮食，包括饮水量、饮水习惯、饮用品种类、是否遵从结石成分分析结果选择饮食、活动量及排尿习惯，生活方式中饮用品种类为多项选择。

2结果

2.1结石相关并发症本组CIRF相关症状的发生率为21.88%(14/64)。其中，肾绞痛合并肉眼血尿8例、单纯肉眼血尿1例、下尿路症状5例(7.81%)。8例(12.50%)肾绞痛病人中，4例发生在跑步、打球、劳作等剧烈活动后，3例在睡觉时，1例在静坐时。疼痛表现为腰部与腹部剧痛，其中2例病人未就医，疼痛自行缓解；2例行体外冲击波碎石术后症状缓解；4例病人经镇痛、药物排石等治疗后，症状缓解。所有病人在J管拔出前与拔出后1个星期内均有不同程度肉眼血尿与下尿路症状，J管拔出1个星期后仍有9例病人出现肉眼血尿，发生率为14.06%，8例病人与肾绞痛合并发生，肉眼血尿持续2 d～3 d，血尿类似洗肉水，其中4例病人肉眼血尿间歇发作4次或5次，均自行缓解。1例病人为肉眼血尿单独发作，血尿程度类似洗肉水，未做进一步处理。J管拔出1个星期后有5例病人出现尿频、尿急、下腹不适等下尿路症状，发生率为7.81%，其中2例发生在行体外冲击波碎石术后，3例病人在肾绞痛缓解后出现，均予抗生素治疗后缓解。

2.2遵医嘱行为本组遵医嘱行为率为51.56%(33/64)。出院后第3天随访，4例病人服药剂量不正确，3例病人未测量尿pH值。1个月后电话随访并安排病人返院拔出双J管，41例病人出现留置J管相关症状，如排尿痛、肉眼血尿等。大部分病人在拔出双J管1周后症状逐渐消失。随访过程中，11例病人提出结石成分分析结果忌食品种类太多，严重影响饮食安排，很难坚持；6例病人提出由于工作性质难以避免饮酒等饮食禁忌；2例病人提出由于工作性质很难坚持饮水；8例病人没有做到睡前喝水；1例老年病人坚持夜间定时饮水而影响了睡眠；7例病人未遵医嘱进行半年复查。

2.3预防结石相关知识掌握程度本组病人的掌握率为31.25%(20/64)。2.4结石发展40.63%(26/64)的病人结石增大，29.69%(19/64)病人结石不变或减小，29.69%(19/64)病人结石消失。

3讨论

3.1CIRF出院病人面临CIRF相关症状的困扰，应对方式存在不足本组病人CIRF相关症状的发生率为21.88%，病人在应对时出现处理不及时、风险预防缺失等问题。由于J管作用，所有病人在J管拔出前与拔出后1周内均有不同程度肉眼血尿，原因可能为双J管刺激致输尿管、膀胱黏膜充血、水肿[10]。J管拔出1周后仍有9例病人出现肉眼血尿。CIRF病人临床症状包括肾绞痛、血尿、下尿路症状等，原因可能是CIRF不固定，CIRF活动使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻、黏膜损伤所造成的[11]。发病常在剧烈活动之后，也可在04:00～09：00尿液浓缩时[12]。急性肾绞痛是泌尿外科常见急腹症，应通过B超联合KUB，必要时行CT 确诊[11]。本组病人共有8例出现肾绞痛，其中有2例病人未按出院医嘱，发生肾绞痛时及时就诊。肾绞痛时大多会出现上尿路梗阻，梗阻时间超过24 h，肾功能就会出现一定程度的不可逆损害，因此，发生急症时应立即就医，以免错过最佳治疗时机[11]。一旦确诊肾绞痛后，主要的治疗为解除疼痛和除石，未用止痛药前肾绞痛的病人常变换各种体位以缓解疼痛，本组1例老年病人发生坠床导致肩关节脱位。因此，跌倒、坠床等风险护理也十分重要。体外震波碎石是针对肾绞痛病人常用的除石方式，适用于小于1 cm的结石，当结石大于1 cm时应首选输尿管镜取石，也可选择药物排石治疗[11]。本组病人结石直径较小，大部分病人接受药物排石后症状缓解。症状缓解不能说明结石已经排出，对于结石未排出的病人，更应加强指导，预防肾绞痛再次发作。本组部分病人出现肉眼血尿合并肾绞痛，原因可能是CIRF活动使黏膜损伤导致，出血程度轻，自行缓解，应指导病人认识血尿程度，以免过度惊慌。而单纯血尿，更应考虑排除其他病因如尿路感染、肿瘤等[13]。5例病人分别在肾绞痛或体外冲击波碎石后发生下尿路症状，一方面考虑是由结石和体外震波碎石过程中输尿管局部出现水肿、炎症所致，另一方面是病人在结石发病时剧烈疼痛、紧张致使大脑神经敏感性增强，使输尿管、膀胱的功能失调所致[14]。因此，除用药指导外，充足的休息指导对缓解下尿路症状也十分重要。当CIRF出院病人面临CIRF相关症状时因疼痛程度重、强烈不适感、缺乏相关知识，加上恐惧、焦虑情绪的影响，应对方式慌乱无章，此时专业的指导和有效的心理护理，可以消除病人顾虑，减轻病痛，尤为重要。

3.2CIRF出院病人面临CIRF复发的危险，缺乏预防结石相关知识本研究中40.63%的病人结石增大，29.69%病人结石不变或减小，仅有29.69%病人结石消失。MPCNL只是通过手术直接取出结石，未纠正结石易感因素，不能阻止结石的再次形成，因此，结石的复发率较高[8，15-16]。国内曾国华等[9]对10 452例MPCNL手术病人进行回顾性分析，经Ⅱ期手术、体外冲击波碎石术(ESWL)等综合处理后，残石率仍占10.1%。国外文献报道：以残留结石直径大于或等于5 mm计算，PCNL术后残石率达25.5%，而且22%病人存在CIRF，总残石率高达47.5%[8]。在确诊CIRF病人中仅7.9%结石自然排出，92.1%不能排出和继续生长。本组病人预防结石相关知识掌握程度低(31.25%)，不遵医嘱行为的发生高(48.44%)。原因：出院病人依从性下降，可因各种因素减少饮水；不按时服药；服药不正确；不遵从结石分析结果选择饮食，也有少数病人出现对结石成分分析结果的理解偏差，影响生活质量。即便护士在住院期间反复进行宣教，仍有病人对结石预防相关知识熟视无睹，更少有病人主动学习相关知识。

3.3CIRF出院病人需要密切随访本研究结果提示：CIRF会导致肾绞痛与肉眼血尿等的发生，并有较大的复发几率；出院病人普遍未重视CIRF的存在，表现为不遵医嘱行为的发生(48.44%)，预防结石相关知识掌握程度低(31.25%)。病人的护理问题集中在安排饮食、饮水、应对肾绞痛与肉眼血尿、服药等环节。研究表明结石的发病与生活方式有关，如合理的饮食、正确的饮水习惯和科学的运动方法[17]。结石增长复发原因与社会经济发展以及人们日常饮食结构改变有密切关系[18]，食物和营养对尿石形成有巨大影响[19]。这就要求医护人员将服务延伸至院外，关注病人日常生活方式。护理延伸服务可以传播健康知识，帮助病人建立健康的行为[20]。通过合理饮水，合理安排饮食，按时服药，选择合适的运动方案，正确应对各种并发症，定期复查等，降低结石的复发率；与病人建立长期的沟通、交流、咨询、指导关系，运用专业知识，从病人日常生活入手进行病人生活习惯干预，强化宣教，督促其改变不良生活方式，帮助病人养成良好的生活习惯，促进病人健康行为的建立，改善病人身体代谢功能，从而在一定程度上抑制CIRF的增长，减少CIRF相关症状的发生，提高病人的生命质量。

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(本文编辑李亚琴)

Nursing follow up of patients with clinically insignificant residual stones after MPCNL operation

Li Jinrong，Lan Zhixiang，Meng Youxuan，et al

(The People’s Hospital of the Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guangxi 530021 China)

基金项目广西医疗卫生重点科研课题，编号：重2012104。

作者简介李金蓉，主管护师，本科,单位：530021，广西壮族自治区人民医院；蓝志相(通讯作者)、蒙有轩、蔡斌、廖君娟、陈莉、骆媛媛单位：530021，广西壮族自治区人民医院。

中图分类号：R473.6