放射性核素在临床诊疗中用药途径及其防护的护理研究

2016-03-09黄瀛

护理研究 2016年19期

关键词：核辐射防护护理

黄　瀛

黄瀛

摘要：对放射性核素用药途径、辐射特性及防护措施进行分析，针对目前临床核辐射防护现状及不同辐射特性，提出应采取科学的防护措施，加强病人的健康宣教，加强公众教育，强化专科培训，提高防护依从性，减少核辐射损伤，降低核辐射职业伤害。

关键词：放射性核素；用药途径；核辐射；防护；护理

近年来放射性核素应用于临床诊断和治疗的技术迅速发展，核素使用时开瓶、稀释、分装、标记、淋洗、注射和给药的过程均需要护理技术密切配合，护士在操作及防护中起着重要作用，现将放射性核素在临床诊疗中用药途径及防护研究的新进展综述如下。

1在临床诊疗中放射性核素的用药途径及特点

1.1口服途径给药小剂量口服131I用于甲状腺疾病诊断及甲状腺功能亢进治疗，一般给药剂量<400 MBq；大剂量口服131I用于甲状腺癌的治疗，一般给药剂量1.11 GBq～9.25 GBq。

1.2肌内注射途径给药目前临床基本不采用。

1.3皮内及皮下途径给药SPECT/CT检查淋巴及淋巴管显像需要将99mTc放射性标记物进行皮内注射，要求针尖刺入皮内回抽无血，避免显像剂进入血管致淋巴结及淋巴管显像不佳。

1.4静脉途径给药核素经静脉途径给药用于诊断和治疗最多见、最常用，根据不同检查，要求在静态或动态下注射、给药剂量准确，不能有血管外注射或药物外渗，对静脉穿刺技术操作提出较高要求。

1.4.1普通静脉注射普通静脉注射指病人在安静状态下，病人选择坐位、卧位及舒适体位，护士可用生理盐水建立静脉通道，确认静脉通畅才可推注药物。常见99mTc 用于SPECT/CT骨显像、18F用于PET检查，89SrCl2用于癌症骨转移疼痛治疗。要求将核素准确地注入静脉内，避免外渗或血管外注射，如果显像剂外渗，出现注射部位放射性浓聚，影响病灶成像效果。若89SrCl2外渗时治疗药量减少，影响治疗效果。重要的是含有射线的核素外渗后产生局部红肿、水疱，甚至造成局部组织坏死。

1.4.2“弹丸式”静脉注射应用99mTc于SPECT/CT肾动态显像检查，要求“弹丸式”静脉注射：静脉穿刺成功后，在尽可能短的时间内快速推注药物，在静脉内形成“弹丸”状药物团块入血，当药物团块通过腹主动脉、肾动脉、肾血管床时，医师同步采集肾血流成像，用于了解双肾形态、大小及血流灌注等有关参数。“弹丸式”静脉注射技术操作是否成功直接影响到动态图像质量。应选择粗直、距离心脏较近的血管，确保一次穿刺成功，尽量选择肘正中静脉，不选择周围静脉血管，因路途长，“弹丸”易破碎[1]。“弹丸式”注射成功与否可以上腔静脉内显像剂通过曲线的半高度(FWHM)来度量，FWHM小于3 s者为“弹丸”形成良好。需要观察血流通过及血液供应状况的检查，要求“弹丸”注射显像剂的体积不大于1 mL[2]。“弹丸式”静脉注射操作要求：①静脉穿刺必须成功，操作快、稳、准，不能使用生理盐水建立静脉通道，使用2 mL注射器时体积不低于0.3 mL，不大于1 mL，一般以0.5 mL～0.6 mL为宜的99mTc标记物显像剂，直接进针、见回血、确认在静脉内立即推注；②护士必须在病人上检查床前评估血管，选择最佳注射部位；③如果“弹丸”注射不成功，医师无法采集理想图像，当日病人不能重复检查，需多喝水，加速放射性药物排出体外，24 h后才能再次检查。

1.4.3运动状态下静脉注射核素心肌灌注显像(MPI)应用于冠心病的诊断，使用99mTc标记物显像剂检查时，病人遵医嘱进行平板运动试验，达到运动高峰时，护士在病人运动不停的状态下静脉注射显像剂，注射后再持续运动1 min～2 min。所谓运动高峰[3]指达到终止运动的指标，包括：①出现进行性心绞痛；②心电监护仪显示ST段极度降低，血压下降或出现心房扑动、心房颤动、房室传导阻滞等；③疲乏式肌肉、骨骼疼痛不能继续试验；④达到最大预定心率(190-年龄)；⑤其他症状。心肌灌注显像效果的好坏、诊断符合率高低，除了取决于医师技术，最重要的因素与护士静脉注射显像剂操作是否成功有密切关系。护士必须确保一次静脉穿刺成功，注射剂量准确，严防药物外渗或血管外注射。如果药物剂量不准确、外渗或血管外注射不但导致进入体内显像剂不足，使显像结果失去诊断和治疗价值，病人当日不能再次进行此项检查，延误诊断，加重病人经济负担及肉体痛苦，药物外渗还可引起局部血肿、静脉血栓或败血症。护士必须在平板运动前评估血管，必要时用静脉留置针预先开通静脉，在病人运动到达高峰指标时不停止运动状态下护士完成药物推注。

1.4.4持续静脉注射SPECT/CT下肢静脉显像，为使显像清晰，持续足背静脉注射99mTc标记物显像剂，在显像时间内使静脉内始终有显像剂存在。要求护士准确计算药物体积与推注时间，有计划控制推注药物的速度和浓度，让药物均匀地进入体内，确保静脉通畅及药物成像效果。

1.5蛛网膜下隙注射及脑室注射诊断与脑脊液循环通路有关的疾病，按常规行蛛网膜下隙穿刺及脑室穿刺，将核素显像剂注入，为避免注射因素对成像效果的影响，腰穿时尽量减少创伤，选用22号细穿刺针，穿刺成功后匀速推注显像剂后取出穿刺针，延长对针眼按压时间，以减少药物外渗。推注药物不宜过快，以免压力过大导致颅内压增高。

1.6局部注射临床上应用核素进行局部治疗，如腹直肌后鞘注射、胸腔注射等，要求注射部位要准确，操作熟练，不使药物渗出腔外。

2放射性核素辐射特性及其防护

2.189SrCl2的辐射特性及防护应用89SrCl2治疗恶性肿瘤骨转移疼痛具有重要意义。89SrCl2是一种放射性核素发射出纯β粒子，射程6mm～8mm，能量1.46 MeV，半衰期50.5 d，病人注射后引起内照射作用，对周围环境影响小，药物经肾脏排泄[4]。给药剂量1.48 MBq～2.22 MBq(40 μCi/kg～60 μCi/kg)，成人一般剂量111 MBq～148 MBq。护士操作前核对药物剂量无误后，直接抽取置于铅盒内[5]，或在装有89SrCl2注射器外加一层相同规格的塑料套可屏蔽β射线[6]，将静脉穿刺物品一并携至注射区，再次核对病人姓名及剂量，选择肘正中静脉及贵要静脉，缓慢推注时间不少于2 min，避免快速给药，30 s内快速注射可引起面部毛细血管扩张，出现面部潮红不适、恶心、呕吐、便意感[7]。89SrCl2进入人体后10%经肾脏排泄，其余经胆道排泄，注射后48 h尿中排泄量最大。病人接受89SrCl2治疗后，短时间内出现“高活性区”的反应，无论是陪护或医护人员都不能与病人贴身接触，告知病人使用流动水清洗双手、冲洗便池，避免与儿童、孕妇、婴幼儿近距离接触[8]。胡幼林[9]认为：89SrCl2放射纯β粒子，β射线射程很短，体外辐射剂量极低，治疗时无须特殊防护。梁瑛等[10-11]认为：89SrCl2不发射γ射线，辐射局限，周围正常组织受损害小，家属无须隔离防护。王玉兰等[12-13]报道：核医学检查与核武器、核污染是完全不同的两个概念。89SrCl2治疗仅相当于做一次X线胸片所吸收的放射线，不会对身体造成伤害，不必担心[14]。可见：89SrCl2发射β射线穿透力小、射程短，但经口腔、鼻腔吸入对人体可以造成辐射损伤，而且核辐射对身体损伤是达到一定累积量而产生的，护士长期工作接触核素辐射，建议护理操作时应规范做好自身防护，减少不必要的核辐射损伤。

2.2131I辐射特性及防护从20世纪40年代开始应用放射性核素131I治疗甲状腺功能亢进、甲状腺癌，美国已将其作为治疗甲状腺功能亢进首选方法[15]，有效率在95%以上，复发率仅1%～4%，具有安全、有效、经济特点[16]。131I属于放射性核素，释放β射线治疗疾病同时，也释放穿透力较强γ射线，医护人员进行131I分装、给药过程中必须严格做好个人防护。甲状腺癌病人口服大剂量131I后，为避免造成对他人外照射，应置于有防护设施的单人病房隔离3 d～5 d，不留陪护，1周内在专用厕所大小便，便后彻底冲洗，探视人员与病人保持1.5 m以上距离，拒绝孕妇、儿童、婴幼儿探视或进入病区。病人体内残留131I治疗剂量≤400 MBq方可出院，出院后避免与孕妇、婴幼儿接触，避免意外照射[17]。处于生育年龄的妇女，131I治疗后1年～2年内身体状况良好、门诊连续随访一直未发现新的病灶、染色体检查、卵泡发育未见异常，可以生育[18]。应用小剂量400 MBq 以下131I口服治疗甲状腺功能亢进或诊断检查，嘱病人当日大量饮水，避免到公共场所，避免与孕妇、婴幼儿亲密接触，便后流水冲厕。

2.3显像剂辐射特性及防护用于核医学诊断检查的核素99mTc标记物显像剂发射γ射线，穿透力强，加入洗脱液+加热煮沸10 min～15 min，冷却后测定放射性化学纯度，用注射器抽取需要的剂量，置于铅盒备用，常用于肾显像、骨显像、心肌灌注显像。①骨显像剂(常用99mTc-MDP)：放化纯度>90%，740 MBq(20 mCi)，注射后2 h饮水至少1 000 mL[19]，3 h～4 h进行全身骨显像扫描，为减少周围软组织和肾脏的本底，使图像清晰，需大量饮水，促进尿液排出，嘱病人排尿时避免污染身体的任何部位，有污染应更换衣物并洗澡。为避免尿液对盆腔疾病及骶尾骨的病变影响，检查前需排空膀胱，对于肾脏功能不良的病人饮水需遵医嘱[20]。②心肌灌注显像剂(99mTc-MIBI)：能量较低，半衰期短，仅为6.02 h，通过肾脏随尿液排出，检查当日病人需大量饮水、排尿，试验时备好急救药物和急救设备[21]。

3核医学科医护人员辐射防护现状及对策

3.1核医学科医护人员辐射防护现状2015年7月通过发放问卷调查广西10所医院“核医学科医护人员核辐射防护现状”，调查结果显示：100%配备有充足防护用品，包括口罩、铅衣、铅帽、铅眼镜、铅手套、铅围脖、铅围裙；配药间100%配备有通风橱[22]。廖洪春等[23]对柳州市5所医院调查结果显示：5所医院配备有充足的防护用品及配药间安装通风橱，其中3所医院配备有移动铅屏风，1所医院配备有核素自动分装仪及可视对讲设备。总之，医护人员核辐射防护措施及防护意识有较大提高，防护设备逐步完善。但存在以下问题：个别医院对核医学科垃圾分类处置分区不合理，需要进一步规范及改进，调查中已提出整改措施，追踪整改效果满意。

3.2防护对策

3.2.1医院核医学科布局要符合规范、分区合理，建立健全放射工作制度根据《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》，各医院结合科室特点，制定各岗位工作职责及应用核素操作流程、应急预案、工作质量考核标准。

3.2.2建立监督机制科室配备专职放射防护管理人员，定期监测，保障医护人员和病人的安全。要求医护人员每年进行全面健康体检1次，按国家规定补助岗位津贴，每年享有放射假，并建立工作人员健康档案，对身体不适宜从事核医学科工作的医护人员及时调换工作岗位。

3.2.3强化专科培训，降低核辐射职业伤害每位核医学科工作人员上岗前必须接受规范培训，熟练掌握辐射防护知识及专科操作技能，掌握核素放射特性、放射强度、衰变规律，经考核合格持证上岗。长期从事核医学工作的医护人员，应强化专科培训，护士应严格执行操作规范，做好自身防护，尽量防止和减少放射性污染，降低辐射累积量，降低职业损伤发生率，减少核辐射职业伤害。应用核素给药、注射或分装、淋洗药物时，对外照射应采取时间防护、距离防护、屏蔽防护3种基本方法，对内照射防护要加强个人防护，养成良好卫生习惯，尽量避免放射性核素摄入体内。采取以下防护措施：①操作前应穿铅衣，戴铅围脖、防护镜、手套，穿专用鞋。②核医学科要合理布局，根据三区制原则分为控制区、监测区、非限制区[24]；核医学病房分为无活性区、活性区、高活性区3个区域[25]，3区应设立醒目的电离辐射标识和清楚醒目的诊疗标示。③严格遵守放射性物质的操作规范及流程，因照射剂量与时间呈正比，操作时尽量增大与放射源的距离，距离增加1倍，可使照射剂量减少到原来的1/4。④科学选择防护屏蔽装置，即根据放射性核素发射射线种类和能量选择合适的屏蔽材料，如γ射线用铅玻璃防护，β射线用有机玻璃防护，选择具体屏蔽防护用品时既考虑经济，更重要的考虑操作方便，否则延长操作时间，增加护士受照剂量。如分装、洗涤、测量等操作，用手直接拿盛有10 mCi99mTc的药杯，手指与放射源只隔一层玻璃瓶壁，手指与99mTc的平均距离(即与药物中心距离)为3 cm，接触1 min受照射剂量为0.014 R，分药、注射等过程中将1 mCi99mTc吸入注射器内，注射器外表面的剂量率达0.194 mGy/min，手指受照剂量最大[24]。⑤严格执行核素医疗垃圾分类管理规范，即操作后用过的棉签、手套、注射器、空药瓶等物品，不可随意丢弃，放置在专用的内衬塑料袋的放射性废物容器中，密闭、集中存放。当放射性废物的比活度<7.4×104Bq/kg时可直接作为非放射性废物排放。废物容器表面显著位置应标识废物类型、核素种类、比活度范围、存放日期，必须安排专人负责收集、存放、处理，并记录备档。⑥规范外照射剂量监测，个人当年剂量不超过50 mSv[26]。

3.2.4加强健康宣教，提高病人的防护依从性在进行核素诊疗过程中，护士对病人进行有效防护，保证诊疗效果的同时尽量降低其受照剂量，应选用毒性低、半衰期短、核素用量小的药物，给药剂量必须准确，按计划严格分装药量，经活度计测量后，再经双人核对无误方可给病人施药。病人受药后自身受到内照射，可作为放射源照射给其他人员，接受核素治疗病人“谈核色变”，内心对“核辐射”恐惧和担心，因此，护士应加强健康宣教，提高病人防护的依从性，取得病人知情同意，知晓和依从放射性防护措施，降低核辐射的损伤，是护理重要课题。加强核素病房管理，建立单人单间专用病房，受药者排出的痰液、唾液、呕吐物、排泄物，严格按放射性核素污物收集、清理的流程处理。

3.2.5加大公众宣传力度，减少公众核辐射损伤加大公众宣传力度，耐心讲解核素治疗及检查的规定和要求，取得病人家属对核素治疗流程及注意事项的理解、支持和配合，尽量减少公众核辐射的损伤。病人进行核素诊疗时尽量不要陪护，必须陪护时，陪伴者尽量缩短近距离接触时间或采用铅屏防护，接触病人衣物、洗漱用品、餐具等物品应认真洗手，陪伴者不得在病房进食、喝水、吸烟、共卧一室。严禁孕妇、授乳妇女、婴幼儿、青少年进入病房探视。按核素衰变时间要求遵医嘱出院，回家后，病人体内仍有一定放射性物质残留，应住单间、单独使用生活用品，便后用流动水充分冲洗便池，防止便池外污染，不要与家人拥抱或密切接触，特别是婴幼儿、孕妇。

4小结

核辐射看不见、摸不着，每种射线都有其特定的射程和辐射强度，辐射对人体伤害有确定效应和随机效应。护士要掌握核素用药途径、操作规范及流程，准确配合做好核素诊疗工作，同时加强辐射防护的健康宣教，强化专科培训，提高防护依从性，减轻核辐射损伤，保障职业安全，这对于维护护理人员身心健康具有重要临床意义。

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(本文编辑李亚琴)