杨水芬 综述 吴霜，2 审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院康复科，贵州 贵阳 550004)



脑卒中后吞咽障碍康复治疗进展

杨水芬1综述 吴霜1，2审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州医科大学附属医院康复科，贵州 贵阳 550004)

脑卒中； 吞咽障碍； 康复治疗

△通信作者，E-mail：1030847035@qq.com

脑卒中吞咽障碍是指脑部功能区损伤后协调口腔期、咽期及食管期运动的吞咽器官的功能受损所致的进食障碍。患者临床表现为对不同性状的食物摄取、吞咽发生障碍或吞咽时发生呛咳、便噎。吞咽障碍会导致吸入性肺炎、营养不良、脱水等并发症，严重影响患者功能的恢复，对患者的生活质量造成极大影响，甚至导致患者死亡，本文就其近年来的康复治疗方法进行综述。

1 直接疗法

指通过食物性状、进食姿势(躯干的倾斜角度可设定在半卧位30°至坐位之间，颈部角度最好采取轻度前屈位)及进食方法(如设定一口量、调整进食速度，分多次咽下及收下颌咽下等)，循序渐进地进行分阶段进食训练，其中以分阶段、食物性状的摄食训练为主[1]。但以食物直接进行治疗有可能增加吞咽障碍患者误吸及吸入性肺炎的发生，不适用于口腔期、咽期受损的吞咽障碍患者。故先以神经肌肉促进技术疗法，再辅以直接治疗，可避免治疗难以继续及吸入性肺炎的发生。

2 神经肌肉促进技术疗法

2.1 Rood法 利用感觉刺激来诱发肌肉反应。中枢神经在结构和功能上的可塑性和重组能力，可通过适当的康复训练建立起新的运动投射区或使休眠状态的突触代偿，使原来丧失的运动功能逐渐重建。

2.1.1 冰刺激法 利用低温刺激吞咽的感觉器官来诱发吞咽肌肉的收缩反应，强化吞咽肌群的力量及协调性，从而改善吞咽肌群的生理功能，促进吞咽功能恢复。研究[2]发现舌腭弓、前扁桃体、咽后壁是主要的感觉器官，刺激后能诱发吞咽反应，经治疗后患者咽部敏感性增加、吞咽功能明显改善，减少了误吸的发生，为冰刺激疗法在临床的应用提供依据。对脑卒中并发吞咽障碍患者，在进行常规训练护理基础上结合咽部冷刺激治疗，治疗后的饮水试验结果、临床疗效均优于行常规训练护理组[3]。该治疗方法取材方便，操作简单，在家中也可施行，可促进患者全面康复，尤其适用于认知障碍及理解力下降的患者。

2.1.2 手法刺激 包括抑制手法和促进手法两种方式，抑制手法是在脑卒中吞咽障碍患者治疗中对痉挛性收缩的肌肉，用柔和的力揉捏、按压和轻推该部位肌肉，缓解肌肉痉挛性收缩。促进手法是对力量较弱肌肉或非损伤侧肌肉，用手指快速、小幅震动相应部位肌肉，以增强感觉神经冲动的传入，降低口咽运动的启动阈值水平。两种方法协同应用，促使吞咽过程相关肌肉协调性收缩，减少口腔期及咽期延迟，减少误吸的发生。王璇等[4]在脑卒中后患者吞咽障碍治疗组给予两种手法刺激等的神经肌肉促进技术和VOCASTIM治疗仪治疗，对照组给予常规口腔训练和低频脉冲电刺激，治疗后患者的吞咽障碍程度、饮水实验均好于对照组，提示手法刺激等的治疗方法有效。衣春娜等[5]在神经肌肉电刺激配合吞咽功能手法训练治疗脑卒中早期吞咽障碍的疗效观察中指出，手法按摩能改善患者的吞咽功能。

2.2 PNF法 以正常的运动模式和运动发展为基础技术，强调整体运动而不是单一肌肉的运动，其特征是运动部位螺旋形和对角线主动、被动、抗阻力运动，类似于日常生活中的功能运动，并主张通过手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。PNF训练是通过加强肌肉群主动运动及被动运动来加强肌肉的功能训练[6]。Don 等[7]证实了用上述PNF方法进行短暂的曲颈训练，用于治疗脑卒中后吞咽障碍患者，在减少口腔、梨状隐窝及咽壁食物残留，促进喉部运动及会厌关闭，防止咽期延迟及误吸的作用明显。

2.3 Bobath法 其理论基础灵活运用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习、重视掌握技巧性动作及重视整体治疗。按其理论对脑卒中后吞咽障碍进行治疗有[1]：(1)使患者头颈部保持位于身体的最上方，垂直于重力方向且保持左右对称的姿势，具备活动性。(2)舌骨和喉头的位置及活动性对吞咽功能也非常重要，舌骨与喉头保证了舌骨上、下肌群协调运动所需的稳定性和活动性。下颌关节高度挛缩的病例，可直接控制住患者的下颌，通过手法来改善下颌关节的活动性，为下一步的训练做好准备。有学者[8]运用该理论对脑卒中后吞咽障碍的治疗方法进行细分，包括补偿的吞咽策略如低头吞咽、头倾斜运动、头颈部旋转和低头的同时头部转动；既是补偿策略又是吞咽康复治疗方法如门德尔松动作、强力吞咽、声门上吞咽、上声门上吞咽、曼德森动作练习、Shaker 训练法和舌制动吞咽法，并提出了此类方法的实用性及有效性。

但对伴有认知障碍的患者，以上常规训练方法存在一定局限性。吞咽肌主动及被动运动需要患者配合才能顺利进行，在脑卒中吞咽障碍后患者认知减退，理解能力下降，感觉冲动的传入减弱，口咽反应时间延长，口、面部、舌 、喉等肌群运动失去协调性和灵活性，这些客观因素导致患者不能有效配合，减弱了康复效果，延长了康复时间。冰刺激疗法适用于认知障碍及理解力下降的患者的吞咽功能的改善。

3 物理因子疗法

3.1 电刺激疗法 由于颈部肌肉以小肌群为主且位置较深，电刺激的定位十分困难，治疗过程中易引起喉痉挛，过去颈部电刺激疗法视为相对禁忌证，其发展受到限制。随着科学技术发展，改良后的电刺激仪逐渐被人们接受用于临床并取得良好效果。

3.1.1 咽部电刺激 研究认为咽腭弓的电刺激信号可通过刺激感官的途径兴奋吞咽中枢，缩短吞咽延迟时间，预防误吸，但刺激频率的不同会产生截然相反的作用。随研究的深入，发现刺激水平的不同，改善吞咽功能的作用也不同，感觉层面的刺激争议少于运动层面，更利于咽部兴奋的传输[9]。这些研究结果提示，咽刺激有广阔的应用前景，未来需要更多证据证明康复治疗机制，包括生物力学、电生理学等，需更进一步的研究确定具体刺激频率、间期及波形等形成最优化的方案。

3.1.2 神经肌肉电刺激 治疗上运动神经元病变所致的吞咽障碍机制尚不十分清楚，可能包括：(1)由于中枢神经系统的可塑性，通过反复适当的刺激，增加传入神经的输入，以便尽早建立起新的代偿区域或使原来丧失吞咽功能重新获得；(2)刺激局部神经和肌肉，产生肌肉收缩， 增强相关吞咽肌肌力，预防废用性萎缩；(3)电刺激可促进血液循环，提供营养物质，有利于损伤的神经细胞修复，改善吞咽功能[10-11]。神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍患者可概括为两种目的：引起相关肌肉收缩和刺激感官途径激活[12]。早期研究认为神经肌肉电刺激与传统的吞咽康复治疗疗效尚无定论[13]。文献[14]指出单独的电刺激或传统康复治疗用于脑卒中后吞咽障碍患者，两者治疗效果差异有统计学意义，但电刺激结合传统的康复治疗更利于脑卒中吞咽障碍患者的恢复。近年一项Meta分析[15]显示，对于非脑卒中引起的吞咽障碍，电刺激的疗效比单独的康复训练好，脑卒中患者两者结合效果可能更理想，且目前尚未见神经肌肉电刺激的不良反应和并发症的相关报道。Sun 等[16]报道了电刺激结合传统的康复训练对卒中后中重度的吞咽障碍患者有较显著的疗效，6个月和12个月的随访中患者并未出现任何严重的并发症。

对于治疗的部位方面，研究者[17]总结了舌骨上肌群的刺激相对于舌骨下肌群较安全和可靠，并认同对甲状舌骨肌电刺激进行气道保护弊大于利，需考虑结合吞咽训练及姿势调整治疗该肌群。吞咽时颏下电刺激能改善吞咽障碍患者吞咽的协调性，为临床上神经肌肉电刺激治疗部位的选择提供了参考依据。总体上，神经肌肉电刺激具有操作简单、患者依从性好等优点，值得临床推广应用。

3.1.3 电刺激疗法 电刺激疗法中中频电刺激应用较少，张光伟[18]提出中频电刺激能改善脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能。但由于中频电刺激作用部位较深，刺激咽喉部肌肉强烈收缩，导致吞咽时食物不易通过咽喉。故近年临床上很少采用这种治疗方法。

3.2 经颅直流电刺激 使用微弱极化(0.5～2 mA)直流电作用于大脑皮质特定部位，临床上以1 mA、1.5 mA更实用，从而增强神经元的活动性。经颅直流电刺激(tDCS)不是通过阈上刺激引起神经元兴奋，而是通过调节神经网络的活性，帮助患者改善吞咽能力。Adeyemo等[19]指出基于两侧大脑半球之间的交互作用原理，可使用3种治疗策略：(1)阳极电极刺激非损伤侧大脑半球；(2)阴极刺激损伤侧大脑半球；(3)阴极和阳极按上述部位同时作用。tDCS的治疗需考虑刺激部位、极性、电流强度等因素。当阳极离神经元细胞体或树突越近时，神经元放电增加，反之，神经元放电减少即阳极刺激神经元产生动作电位能力增加，阴极刺激神经元产生动作电位能力降低。Sandeep等[20]对急性期且一侧大脑半球梗死的吞咽障碍患者14例随机分为tDCS刺激组和假刺激组，刺激组用阳极tDCS(2 mA、每日30 min)刺激非损伤侧半球，连续治疗5 d；假刺激组用相同的tDCS设置但无电流刺激。数据分析，刺激组的吞咽障碍结局与严重程度量表(DOSS)，以2.6分(P=0.019)优于假刺激组。 而对脑卒中后1个月的吞咽障碍的患者，阳极tDCS 刺激非损伤侧的大脑半球，仍具有显著的效果[21]。将未损伤侧的支配咽部运动的皮质作为治疗靶向可提高健康个体和脑卒中后吞咽困难患者的吞咽能力[22]。

3.3 经颅磁刺激 经颅磁刺激(TMS)技术是一种非侵入性脑刺激技术，作为一种新型的安全、无创的技术，利用磁场在人类活体上进行大脑的无创刺激，以达到治疗吞咽障碍的目的。磁刺激通过运动诱发电位直接作用于吞咽的运动皮质，同时反映皮质的兴奋性，并依据TMS频率的不同调节皮质的兴奋性，还可通过神经相互联系调节刺激部位以远的大脑结构的兴奋性。国外学者[23]指出大脑半球脑卒中致吞咽障碍机制不同于脑干卒中，且磁刺激不能直接作用脑干部位。高频磁刺激作用于损伤侧大脑半球，低频磁刺激作用于非损伤侧大脑半球，两种治疗方法都能降低两侧大脑半球不平衡性，用于治疗脑卒中后吞咽障碍。早期有学者采用低频TMS治疗慢性病程(6个月以上)吞咽障碍的患者，治疗后患者吞咽的反应性与协调性较治疗前得到提高。Kim 等[24]低频磁刺激在脑卒中吞咽障碍中的有效性优于高频刺激。随后，Kil-Byung 等[23]证实了14个亚急性脑卒中患者接受1 Hz低频磁刺激治疗，两周后FDS和PAS评定吞咽液体功能较传统康复治疗显著提高。因此，低频磁刺激用于脑卒中后吞咽障碍治疗更安全，有更大的临床价值。

4 生物反馈疗法

生物反馈疗法(EMGBFT)是一种安全、费用低、不需要给药的涉及多门医学学科的治疗措施。肌电生物反馈训练是借助电脑及表面肌电设备提供一个肌电生物反馈训练模式，通过渐进的吞咽来获得即刻听觉、视觉反馈，以帮助患者吞咽功能的恢复的一种治疗方法。研究报道表面肌电生物反馈疗法做为一种附加的治疗方法，能缩短大多数脑卒中后吞咽障碍患者康复疗程。经研究发现45例患者，包括脑卒中后吞咽障碍患者25例，20例头部或颈部肿瘤经过治疗后遗留吞咽障碍的患者，两组患者半数以上经表面肌电生物反馈治疗，在短时间内吞咽功能有很大提高，同时也提出了这些数据确实提供了表面肌电生物反馈的临床疗效的信息，并为未来的表面肌电生物反馈临床研究提供了参考依据。对一个口腔肿瘤伴广泛淋巴转移致严重的误吸及吞咽困难女性患者进行个案报道，指出生物反馈可直观的记录吞咽治疗方法产生的口腔期或咽期的生理学改变，据此设置不同的阈值，通过听觉和视觉反馈，使患者更有效的完成吞咽补偿和治疗策略，同时治疗过程中，使患者的肌肉收缩峰值达相应的阈值，随之阈值的升高，患者的吞咽功能不断改善，同时研究表明生物反馈作为一项辅助治疗的益处，并指出了生物反馈针对患者本身而言，能够提供一个可检测的、真实的数据证明患者的进步，让患者更直观的理解治疗目标，使患者的依从性提高，更利于患者的治疗。郭钢花等[25]观察常规的吞咽训练辅以肌电生物反馈治疗对慢性病程的脑血管意外患者的疗效，结果观察组的治疗有效率为84.95%，对照组的有效率为55.56%，两组患者疗效比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组吞咽功能改善优于对照组，认为在常规吞咽训练的基础上辅以肌电生物反馈治疗慢性脑血管意外致吞咽障碍患者，能使患者的吞咽功能明显提高。基于表面肌电生物反馈的优势，表面肌电生物反馈训练用于治疗脑卒中吞咽障碍的患者有较大的临床应用价值。

5 球囊扩张术

球囊导管扩张术是20世纪80年代中期发展起来的介入技术，经口或经鼻自上而下的插入，通过食管上括约肌，使环咽肌逐渐扩张，对于脑卒中所致的环咽肌失弛缓症，球囊导管扩张术是治疗首选。早期研究证实了球囊扩张治疗利于环咽肌失弛缓症所致的吞咽障碍患者，且效果显著。球囊导管扩张术包括一次性的球囊导管扩张术和分级多次球囊导管扩张术，临床上多采用后者。分级多次球囊导管扩张术是通过吞咽球囊及球囊直径的不同变化反复机械扩张牵拉环咽肌，形成一种外周反馈信号，可直接传入皮质神经元刺激脑干内的不同运动核，继而参与吞咽肌群电活动的调控，时间越长，咽期反射性活动与模式化运动的调整就越趋于正常，最终重建和恢复皮质对吞咽中枢的调控作用[26]。郭钢花等[27]研究指出导管经口治疗环咽肌失弛缓症的疗效与经鼻腔治疗无差异。但经口球囊扩张术较经鼻球囊扩张术更安全，可行性更好。综合考虑，球囊扩张技术操作简单、损伤小，对于脑卒中后环咽肌失弛缓症致吞咽障碍的患者，应首选经口局部分级多次球囊导管扩张术进行治疗，以改善患者的吞咽功能。

6 中医疗法

中医是中国特有的一门医学，在吞咽障碍治疗中亦有立足之地，其中针灸穴位疗法、中药等是重中之重。文献[29]证实了局部针刺吞咽相关穴位疗法对中重度吞咽障碍患者起到独特的治疗作用。但针刺疗法是一种有创的技术，会有断针、晕针、针体移位等危及生命的风险。周义杰等[30]指出常规神经内科用药的基础上结合加味会厌逐瘀汤与vitalstim吞咽障碍治疗仪治疗，疗程21 d，研究结果显示，后两种方法治疗急性脑卒中吞咽障碍能明显恢复患者的吞咽功能。但考虑患者需口服给药，不能用于误吸、呛咳的吞咽障碍患者，中药疗程长、起效慢，不排除药物体内堆积对肝肾损伤可能，对肝肾功能障碍患者需慎用或禁用，避免诱发或加重肝肾功能损害，不排除活血化瘀类药物加重凝血障碍患者的出血倾向。中医治疗方法缺乏严谨的循证医学及生理病理机制阐释，其可信度大大降低，综合考虑应慎用此类治疗方法。

综上所述，吞咽障碍的治疗方法不断增多，临床工作中我们应依据个体化原则，选择相应的治疗方法进行综合治疗，更利于患者的康复。

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