刘武鹏 梁金峰 魏力华 谢国锋 何浩江

(贵州医科大学附属白云医院心内科，贵州 贵阳 550014)



PCI术后抗凝、抗血小板治疗引起急性血小板减少1例报告

刘武鹏 梁金峰△魏力华 谢国锋 何浩江

(贵州医科大学附属白云医院心内科，贵州 贵阳 550014)

替罗非班； 血小板减少

我院于2015年3月收治1例经皮冠脉介入治疗(PCI)术后抗凝、抗血小板治疗引起急性血小板减少患者，现报告如下。

1 临床资料

患者，男，58岁，因“发作性胸痛15+d”入院。既往血压升高半个月，最高达160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，未正规诊治。吸烟史40+年，约20支/d。入院心电图示：STV3～V6下移0.05～0.1 mV，TⅡ、Ⅲ、avF 、V3-V6低平或倒置；TnI 0.869 ng/mL，CK-MB未见明显异常；入院考虑“冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死”，患者GRACE评分120分，中危组TIMI评分3分，立即予患者抗凝、抗血小板、稳斑等对症治疗，择期行冠脉造影提示：RCA中段完全闭塞，闭塞近段可见血栓影，可见LCX和D1形成侧支向右冠逆向供血。经与家属沟通病情后行RCA-PCI治疗，于RCA植入支架2枚。

术后考虑血栓负荷过重，持续静脉泵入替罗非班11 mL/h、并予阿司匹林100 mg，Qd和氯毗格雷 75 mg，Qd，低分子肝素钙 5 000 U，Q12 h皮下注射[1-3]，术后2 h患者出现发热，无咳嗽、咳痰，体温38 ℃，予物理降温及冰冻输液，体温很快恢复正常，同时复查血常规WBC及N%正常，但PLT 42×109/L(人工计数)，因术前两次检查血小板均正常，结合患者无出血症状及体征，不排除实验室误差，同时考虑药物所致血小板减少可能，予停用替罗非班、低分子肝素；术后第2天患者诉牙龈出血，复查PLT 5×109/L，立即停服当日阿司匹林、氯吡格雷，予静滴维生素K1补充凝血因子，口服咖啡酸升血小板治疗，并输注血小板1个治疗量；血小板输注后5 h复查PLT 29×109/L；术后第3天复查PLT 35×109/L；予密切监测患者无牙龈出血，黏膜及皮下出血、淤血及颅内出血等症状及体征；术后第8天复查PLT 171×109/L，血小板聚集率 52.3%(参考范围40%～70%)，加用氯吡格雷75 mg，Qd；术后第12天复查 PLT 247×109/L，加用阿司匹林100 mg，Qd。

2 讨 论

非ST段抬高心梗的发病机制为不稳定斑块的破裂、血小板的激活、聚集等导致血栓形成使管腔不完全闭塞；非ST段抬高心梗患者均推荐予抗凝联合抗血小板治疗，且早期行PCI达血运重建的疗效已得到广泛肯定[4]；但PCI术中球囊扩张、支架的置入都可能导致冠脉斑块破裂、甚至内膜、中膜损伤，从而诱发强烈的血小板活化和炎症反应，造成血栓形成；因此，术中、术后常规行抗栓治疗是必需也是至关重要的[5]，能提高PCI术的疗效、安全性及降低患者支架内血栓、支架内再狭窄的发生率及患者的死亡率。但多种抗栓药物都有可能引起血小板计数减低。

本例患者入院后先后使用了5种可能引起血小板减少的抗栓药物。阿司匹林、氯吡格雷两药联合应用目前是PCI术后标准抗血小板治疗方案和PCI术后临床应用最广泛的干预措施[6]，阿司匹林有致血小板减少的副反应，可能与免疫抑制及药物对血小板的毒副反应有关；氯吡格雷通过阻断ADP与P2Y12受体结合可以抑制血小板的活化和聚集；患者发病后一直规律口服阿司匹林、 氯吡格雷，入院后血小板计数正常，术前复查亦正常，且血小板恢复后再次加用这两种药物未引起血小板再次下降，故可排除本次血小板减少由阿司匹林、氯吡格雷所致。

肝素和低分子肝素是PCI围手术期最常用的抗凝剂，而肝素诱导的血小板减少症(HIT)是使用肝素治疗的副作用之一。HIT分为两型：Ⅰ型HIT为非免疫介导的肝素相关性血小板减少症，血小板计数轻度减少，通常>100×109/L，停药后可恢复正常；Ⅱ型HIT即为迟发性免疫介导的综合征，血小板计数<100×109/L 或较基础值下降50%，严重者伴血栓形成[7]；术中使用肝素预防血栓时HIT发生率约为0.2%[8]；使用低分子肝素治疗时，HIT发生率约为1%[9]。而HIT通常发生于使用肝素后1～2 d，且接触肝素后的5～10 d为HIT的发病高峰期[10]。结合本例患者术后2 h即出现血小板计数下降，故不考虑肝素或低分子肝素诱导的血小板减少。

替罗非班为血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，具有强力的抗血小板作用，因而广泛应用于急性冠脉综合征和冠状动脉介入手术中。PRISM等6项大型临床研究的荟萃分析及EPISTENT、ESPRIT研究等均显示NSTE-ACS伴肌钙蛋白升高，无论是否选择介入治疗的患者，使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂均有明显获益[11]。替罗非班可通过剂量依赖性抑制ADP、胶原、花生四烯酸等引起的血小板聚集，其作用强于阿司匹林和氯吡格雷。替罗非班引起血小板减少的病例国内外均有报道[12-13]，其导致血小板减少的发生机制目前仍不清楚，多数认为是免疫反应所介导的。该患者入院血小板计数正常，入院后应用阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素等药物，复查血小板计数正常，PCI术后使用替罗非班2 h即出现血小板计数迅速下降，第2天出现牙龈出血，而替罗非班引起血小板减少的发生时间多在用药2～24 h之间[15]，因此考虑该患者血小板计数减低与替罗非班的应用密切相关。

本例患者通过及时予血小板输注、补充凝血因子等对症处理后，血小板计数很快恢复正常，但临床多种抗血小板、抗凝药物都有可能引起血小板计数减低，仍需引起临床医师重视，特别是GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在ACS患者中使用广泛，提示我们临床应用抗血小板、抗凝药物应先行用药指征的评估，尤其是老年人更应慎重，用药期间应严密监测相关实验室指标，一旦发生血小板减少应立即复查并采用人工计数确认,保证用药安全性。

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