李飞 罗斌 吴旭 郭萍 任静

(贵州医科大学附属安顺医院外科，贵州 安顺 561000)



毒蛇咬伤44例救治体会

李飞 罗斌 吴旭 郭萍 任静

(贵州医科大学附属安顺医院外科，贵州 安顺 561000)

毒蛇咬伤； 抗蛇毒血清； 抗菌治疗； 黔中地区

研究[1]表明，我国每年被蛇咬伤的人数超过10万人次，由蛇咬伤导致死亡的约占5%～10%，导致残疾或丧失劳动能力的约占25%～30%。毒蛇咬伤具有较强的季节性和地域性，且咬伤后病情发展急速、危害较大，因此及时采取必要的临床救治措施对缓解毒蛇咬伤病情、降低致死/残率具有重要意义[2-3]。在安顺地区，当地有在被毒蛇咬伤后主要通过民间土方进行治疗，如针刺放血、火罐拔毒及中草药外敷等，虽然在缓解肢体肿胀和疼痛等局部症状方面具有一定效果，却在全身症状治疗方面欠佳[4]。现将我院收治的44例毒蛇咬伤患者的救治体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取44例研究对象均来源于我院2005年9月至2015年7月收治的毒蛇咬伤患者，其中男29例，女15例，年龄13～76岁，平均(45.7±12.1)岁。毒蛇种类：竹叶青咬伤 24例(54.54%)、蝮蛇咬伤 13例(29.54%)、五步蛇咬伤2例(4.55%)、眼镜蛇咬伤1例(2.27%)、圆斑蝰蛇咬伤1例(2.27%)、毒蛇类型不详3例。咬伤部位：手指16例、小腿10例、足趾9例、前臂5例、大腿4例。就诊时间：3 h至7 d，平均(2.4±0.9) d。根据2002年中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定并通过的毒蛇咬伤临床分型及严重程度评分标准[5]，将44例患者分为轻型29例(65.91%)、重型13例(29.55%)、危重型2例(4.54%)，主要临床表现为伤口处疼痛、伤肢肿胀且活动受限、伴或不伴皮下瘀斑或血/水疱，病情严重者可出现四肢乏力、恶心呕吐、烦躁不安、复视、视物模糊、心慌、胸闷，甚至出现呼吸困难、呼吸肌麻痹和神志模糊等全身症状。

1.2 急救方法 (1)伤口处理：患者就诊后立即用0.1%的高锰酸钾溶液、3%的双氧水NS对伤口进行清洗，以除去毒蛇咬伤后残留的污物；视患者病情结扎近心端；及时对患者进行抗蛇毒血清皮试、破伤风抗毒素皮试和抗生素皮试。(2)伤口排毒：对于被毒蛇咬伤但时间<12 h的患者，在无菌条件下用碘伏进行常规消毒，并沿毒蛇咬痕处作“+”形切口以扩创行负压抽吸排毒，若患者伤口流血不止则严禁切开，若负压抽吸效果不理想则可作“++”或“*”形切口以分离皮肤和皮下组织，从而进行引流排毒。在处理危重患者伤口时应给予吸氧和心电监护，同时开放多条静脉输液通路。(3)局部封闭：为限制蛇毒素扩散，及时将5～10 mL利多卡因、5 mg地塞米松和4 000 U糜蛋白酶混合后于伤口周围做皮下浸润注射，并在伤口肿胀处近心端作环状封闭。(4)冰敷和服药：使患者伤肢保持下垂平放，为使血管和淋巴管收缩可将冰块敷在伤口周围和近心端以延缓蛇毒的吸收。给予内服季德胜蛇药片(精华制药集团股份有限公司)，首次口服20片，以后口服10片/6 h，同时将蛇药片研成粉末后用温水调成糊状，将药糊涂在伤口周围进行外敷，严禁将药糊涂在伤口上，以免引起伤口感染。

1.3 给予抗蛇毒血清 在明确毒蛇咬伤类型(辨认蛇尸体、患者临床表现、蛇咬伤牙痕)的前提下及早使用抗蛇毒血清以综合患者蛇毒。被竹叶青、蝮蛇和五步蛇等血循环毒蛇咬伤时及时注射血循毒类多价抗蛇毒血清(成都军区疾控中心)1瓶；被眼镜蛇等咬伤时应及时注射眼镜蛇类多价抗蛇毒血清(成都军区疾控中心)1瓶；被圆斑蝰蛇咬伤时应及时注射抗蝮蛇毒血清(上海赛伦生物技术有限公司)6 000 U[6]；对毒蛇类型不详咬伤的患者，应同时注射多种抗蛇毒血清。对于病情较严重的患者隔6 h重复注射1次，儿童和成人注射剂量一致。应用抗蛇毒血清前应严格行抗蛇毒血清皮试，皮试结果阴性者可直接给予抗蛇毒血清；阳性者应先给予10～20 mg地塞米松+100 mL 0.9%NaCl静脉滴注和10 mg扑尔敏肌注，之后将抗蛇毒血清加入500 mL NS中静脉滴注。注射血清时应先慢后快，严密观察一段时间后无特殊病情变化可适当加快注射速度。若出现过敏反应应及时采用脱敏注射法，即用250 mL 0.9%的NaCl溶液将抗蛇毒血清稀释20倍后行皮下注射。第1次注射0.4 mL，注射后观察10～20 min后无反应可酌情增量注射，注射后观察30 min以上无异常即可做静脉、肌内或皮下注射；如有异常反应，应立即停止注射。

1.4 抗感染治疗和并发症预防 注射破伤风抗毒素和预防性给予广谱抗生素，密切观察患者生命体征、尿量、毒蛇咬伤肢体局部瘀斑肿胀情况。注意患者有无心、肾、呼吸衰竭前驱症状及体征；加用甘露醇、速尿消肿利尿，七叶皂甙等药物改善局部循环情况。严密监测患者伤肢末梢循环及感觉运动变化、重要器官功能的变化等，并及时给予对症支持处理；准确记录24 h出入量，提供准确的治疗指征，积极做好抢救准备；肢体肿胀张力高者切开减张，避免骨筋膜室综合征，以免肢体坏死致残。

1.5 临床疗效判定标准 治愈，患者全身和局部临床症状消失，患处肿胀消退，伤口愈合良好，无后遗症；显效，患者全身和局部临床症状消失，患处肿胀消除>30%，伤口未愈合但无持续渗血渗液，生化指标部分转为阴性；有效，患者全身和局部临床症状有所减轻，患处肿胀部分消失<30%；无效，患者临床症状无缓解甚至加重，患肢肿胀明显甚至加重，伤口感染、皮肤甚至肢体坏死需截肢手术，生化指标大部分未改善或患者死亡。

2 结 果

轻型咬伤患者中治愈13例、显效11例、有效5例，重型咬伤患者中治愈5例、显效7例、有效1例、无效1例，危重型咬伤患者中显效1例、无效1例，治疗有效率为95.45%。44例患者中无死亡病例，5例患者伴骨筋膜室综合征，给予切开减压。患者住院时间2～16 d，平均住院时间(3.7±0.6) d。44例患者中行伤口分泌物细菌加药敏试验37例(84.09%)，细菌培养阳性20例(54.05%)，细菌培养阴性17例(45.95%)。阳性细菌中革兰氏阳性菌7例(金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌)、革兰氏阴性菌11例(绿脓杆菌、硝酸盐阴性杆菌、阴沟杆菌)、霉菌2例。

3 讨 论

贵州安顺市是毒蛇分布常见地区，主要以竹叶青和蝮蛇最为常见。人被毒蛇咬伤后，患者中毒症状通常表现为起病急、病情凶猛、变化迅速和并发症多等特点[7]，治疗不及时或者不合理极易导致残疾和死亡。我们发现在被毒蛇咬伤后及时有效的局部处理对患者预后具有明显的影响，在确定咬伤的毒蛇种类的情况下尽早给予患者相应的抗蛇毒血清则是避免患者伤残和死亡的关键所在。

临床医师应熟练掌握毒蛇咬伤的局部特征及全身中毒症状则对临床救治效果较为重要[8]。在毒蛇咬伤的早期处理中，及时清理伤口、结扎近心端有助于减少毒液的吸收和防止毒液随血液循环对重要脏器造成损伤，同时局部伤口周围注射封闭，或用抗蛇毒血清局部伤口周围注射。伤口排毒切开行负压吸引时应注意切开的深度，伤口切开过深不仅不利于毒素的排出，还反而会促进蛇毒与局部组织的结合而更快进入血液循环，使局部组织出现坏死、感染的风险增加[9]。我们在临床实践中发现，切开处理应在吸引效果不佳时进行，且切开时机越早越好。抗蛇毒血清作为中和蛇毒的特效解毒药，用药后具有起效迅速的特点，因此已成为治疗毒蛇咬伤的首选特效药物[10]。本资料中收治的毒蛇咬伤患者在咬伤初期均给予了足量相应的抗蛇毒血清，并视病情发展适量增加抗蛇毒血清用量，对于咬伤蛇种类不详的患者同时给予多种抗蛇毒血清，经治疗后效果显著。对于肢体肿胀明显、疼痛激烈并伴有皮肤张力性水疱的患者应考虑骨筋膜室综合征的可能，此时应及时切开减压[11]，本资料中5例患者伴骨筋膜室综合征，行切开减压后得到有效缓解。

本资料中，笔者对44例患者中的37例伤口分泌物进行了细菌培养，结果显示细菌培养阳性率为54.05%，以革兰氏阴性菌为主。有学者[12]建议针对毒蛇咬伤患者应给予抗生素行预防性治疗，但抗生素使用应以分泌物细菌培养结果和敏感性为依据，适当的抗生素治疗能降低继发感染发病率和死亡率。由于在早期治疗中局部切开、严格清创引流降低了局部细菌感染的概率，使得细菌培养阳性率较低，因此笔者建议在治疗蛇咬伤时应根据创面、血常规及细菌培养药敏结果等因素进行综合考量，制定治疗方案，以提高毒蛇咬伤的临床救治水平。

[1] 龚旭初,吴金娜,丁志群,等.3599例毒蛇咬伤流行病学研究[J].蛇志,2014,26(1):39-44.

[2] 龙春萍,杨伟艳,黄善华,等.毒蛇咬伤早期程序化综合救治与护理[J].护理实践与研究,2015,12(8):34-35.

[3] 陈光芬,周庆明,杨春芳,等.边疆医院142例毒蛇咬伤的救治体会[J].西南国防医药,2015,4(25):421-423.

[4] 蒋元丰.中药蛇伤熏洗剂对毒蛇咬伤肢体肿胀的疗效[J].中医临床研究,2015,7(22):84-85.

[5] 中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准(修订稿)[S].中国中西医结合急救杂志,2002,9(1):8.

[6] 黄宝,林迪.抗蝮蛇毒血清治疗圆斑蝰蛇咬伤73例体会[J].蛇志,2014,26(2):244-245.

[7] 王春燕,王灵.毒蛇咬伤早期集束化治疗及护理对治愈率的影响[J].贵州医药,2014,38(10):958-959.

[8] 谭远康,李辉,孔令文,等.早期程序化急救处理方案治疗毒蛇咬伤54例疗效分析[J].创伤外科杂志,2013,15(4):371-371.

[9] 果应菲,秦宇红,赵晓东,等.毒蛇咬伤后四肢组织坏死原因临床分析[J].临床急诊杂志,2012,13(3):164-165.

[10] 袁炳斌,吕锐,陈伟鹏,等.血液灌流联合抗蛇毒血清对蛇咬伤所致急性重症患者的疗效分析[J].中国临床研究,2015,28(5):633-635.

[11] 徐跃,廖乙铭.11例下肢毒蛇咬伤并发骨筋膜室综合征的治疗体会[J].重庆医学,2011,40(17):1741-1742.

[23] 王万灵,王灵,王振华,等.毒蛇咬伤患者早期使用抗菌药物的对比研究[J].中国现代医学杂志,2015,25(14):104-106.

R646

B

1000-744X(2016)10-1075-03

2015-12-16)