刘玉丹 周平玉

·综述·

原发性多汗症治疗进展

刘玉丹 周平玉

原发性多汗症是一种不符合人体正常体温调节、出汗过多，并影响患者生活质量的慢性疾病。普通人群中患病率为2.8%～16.3%。原发性多汗症的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括局部止汗剂、抗胆碱能药物、电离子渗透疗法、肉毒素局部注射和激光、射频等。手术治疗主要包括腋窝汗腺的切除术、腋下吸脂术和交感神经切除术等。治疗应根据患者的自身情况，采用个体化治疗，其要点应按照保守治疗到手术治疗的原则进行。

多汗症；止汗剂；离子透入法；胆碱能拮抗剂；肉毒毒素类；外科手术

作者单位：200050上海，安徽医科大学上海市皮肤病临床学院（刘玉丹）；上海市皮肤病医院性病科（周平玉）

原发性多汗症（primary hyperhidrosis，PH）是一种不符合人体正常体温调节、出汗过多的慢性皮肤病，可影响患者的生活质量。美国原发性多汗症的患病率为2.8%，男女均等［1］。日本PH患病率为12.76%，男性多于女性。治疗方案中以局部氯化铝最常用，其余依次为口服药物、中药、肉毒素注射和神经阻断［2］。临床上对多汗症严重程度的评估多选用多汗症严重程度表（HDSS），这是一个单个问题的调查表。患者在4个选项中选择最符合自己出汗情况的选项，1分为出汗从未影响，2分为出汗可以忍受，3分为出汗几乎不能忍受，4分为出汗不能忍受，从而快速有效地评估多汗症患者的严重程度。3～4分表示严重多汗症，2分为中度多汗症，1分为正常。治疗前HDSS评分下降1分或更多认为治疗成功。治疗失败是指治疗1个月后HDSS评分没有变化。

1 非手术治疗

1.1 局部止汗剂：以其经济方便作为治疗多汗症的一线用药，最常用的为铝化合物，作用机制是以阻塞毛孔或者通过汗腺分泌细胞萎缩达到抑制汗腺分泌的目的。在临床上，使用20%～25%氯化铝与70%乙醇混合溶液最为常见，特别是对掌跖、腋下多汗症患者较为有效［3］。其缺点是时效短、药效低，长期使用会引起皮疹、瘙痒或疼痛等症状。

1.2 电离子渗透疗法：掌跖多汗症患者的一线治疗，持续数周既可达到良好疗效。其作用机制可能是局部电离子变化干扰了汗腺的功能。临床上多用自来水电离子渗透法。建议在医生的专业指导下，患者在家自行完成治疗，提高患者依从性，同时和抗胆碱能药物、肉毒素注射或氯化铝联合应用可以增强疗效［4］。其有效期2～14个月，需多次重复保证疗效。该方法操作简单，容易忍受，但有刺激皮肤、干燥、脱皮、红斑等不良反应，大多持续时间短，停用后逐渐消退。

1.3 抗胆碱能药物：通过阻止汗腺乙酰胆碱受体结合位点抑制汗腺分泌，由于其严重的不良反应，如头痛、口干、便秘、尿潴留等一直未在临床应用。甘罗溴铵和奥昔布宁作为竞争性抗毒蕈碱受体拮抗剂，因其不良反应相对较小，药效高而常用于临床。Kumar等［5］研究发现，甘罗溴铵使92%的原发性多汗症患儿出汗明显减少。Wolosker等［6］调查发现，大多数掌跖、腋窝多汗症患者在接受奥西布宁治疗6周后出汗明显减少，生活质量有不同程度的提高。有研究发现，57%接受平均治疗17个月的患者疗效与治疗6周时疗效相当［7］。研究建议，逐渐加大用量，可有效防止不耐受。对于无法耐受不良反应和无法长期服药的患者以及6周后疗效不佳的患者建议换用其他方法治疗。

1.4 肉毒素局部注射：肉毒素可通过阻止汗腺的交感神经分泌乙酰胆碱，使注射部位长时间地减少出汗量。这是一项治疗掌跖、腋窝多汗症患者并能达到良好疗效的二线疗法，也是近年多汗症治疗研究的热点［8］。研究发现，不同种类肉毒素治疗中重度多汗症的长短期疗效和不良反应差异均无统计学意义［9］。一般来说，肉毒素治疗于7～10 d见效，有效期4～25个月。目前，临床上治疗一般间隔4～6个月，重复注射 3 次以上，疗效显著。Lecouflet等［10］长达11年研究表明，长期多次重复注射肉毒素并不会产生耐受及明显不良反应，相反还可以延长有效期。治疗不良反应包括，治疗后疼痛、麻木，瘀血，注射部位肌肉无力等，其中注射时疼痛是阻碍其应用的主要原因，局部麻醉、冰敷、局部神经阻滞等都可以不同程度缓解疼痛。但冰敷缓解疼痛的疗效不佳，局部麻醉或神经阻滞会出现注射部位疼痛无力、感觉异常甚至神经坏死的严重并发症。最近发现，微针注射肉毒素，注射时吸入二氧化氮/氧气均可显著缓解注射中疼痛以及减少注射后出血等不良反应，但疗效和安全性需更多试验支持［11］。无力感是治疗掌跖多汗症比较常见和严重的并发症。研究显示，12.5%患者在注射肉毒素后出现手掌无力，注射剂量越大频率越高［12］。值得注意的是，用肉毒素治疗多汗症患者时选用有效治疗的最小剂量和最大治疗间隔，以减少各种并发症的出现，取得最佳疗效。

2 手术治疗

手术治疗是对上述无创治疗失败或不能耐受患者的最后选择。目前手术方式主要有腋窝汗腺切除术、腋下吸脂术和交感神经切除术。前两种手术方式是针对腋窝多汗症患者，研究表明，腋下吸脂术比单纯汗腺切除术更安全有效，术后并发症更少，满意度高。交感神经切除术是治疗PH最常用的手术，通过切除、夹断、消融等不同方式解除T2-T4交感神经对于汗腺的神经支配刺激作用，彻底减少出汗。主要对面部、手掌、腋窝多汗症有良好疗效。其中对于头颈部多汗症主要阻止T2神经，手掌多汗症和腋窝多汗症的阻断部位分别是T2-T4和T4-T5［13］。Bell等［14］发现，头颈部和手掌多汗症患者经交感神经切除术治疗后的止汗效果比腋窝多汗症明显，术后并发症发生率也较低。另外，尽管75%患者出现代偿性多汗，但只有12%患者认为其造成负担。在Paliogiannis等［15］的研究中，交感神经切除术帮助大约54%合并足底多汗症的多部位PH患者减少出汗量。另一项随访3年的研究显示，患者术后治疗满意度为88.7%，并发症发生率为7.5%，代偿性多汗发生率为77.5%［16］。交感神经切除术治愈率高，疗效持久，但可能合并严重并发症，包括感染、气胸、血胸、胸膜粘连、肺不张，其中最严重的为Horner综合征。要求手术前医生必须与患者充分沟通，告知手术可能存在的风险和不良反应。Ning等［17］用局部麻醉联合静脉镇静的手术方法，术中患者保持清醒，术后恢复迅速，出汗症状立即消退，术后并发症少，并因改变麻醉方式减少患者术后恢复时间，同时也降低了手术费用。术后代偿性多汗是最常见的不良反应，大多数患者在手术后会出现累及躯干、四肢不同程度的代偿性出汗，作用机制可能和机体的热调节机制有关。研究发现，手术时减少手术范围，降低阻碍的交感神经级数可以不同程度减少代偿性多汗的发生率［13］。代偿性出汗大多可以忍受，不影响日常生活，无需进一步治疗。如出现不能耐受的代偿性多汗，可选用肉毒素注射或者抗胆碱能药物缓解症状。

3 物理治疗

激光、射频、微波和光动力等技术以疗效显著，持续时间长，不良反应少而更多的应用到临床治疗中。激光通过插入皮肤直接分离皮下脂肪与真皮或者导热损伤汗腺来达到治疗目的。Goldman和Wollina［18］用 Nd:YAG激光治疗 17例腋下多汗症，约60%患者出汗量下降75%，随访显示，患者无汗期长达12～43个月。Caplin和Austin［19］同样用激光治疗腋窝多汗症，1年后，72%的患者HDSS得分下降2分。Bechara等［20］用激光治疗腋窝多汗症，发现治疗侧的腋窝出汗减少量与未治疗侧的差异有统计学意义。Kim等［21］用分子微针射频技术治疗腋窝多汗症，2个月后，平均HDSS评分从3.5降至2.3，60%患者在治疗2个月后HDSS评分减少1～2分。另一项分子微针射频技术治疗腋窝多汗症也取得一致的结论［22］。微波通过发射不同波长的电磁波损伤汗腺从而止汗，是多汗症治疗中最好的一项微创，疗效持久，不良反应少的新技术。Hong等［23］用微波技术治疗腋窝多汗症，随访1年发现，90%患者的HDSS评分至少下降1～2分，90%患者出汗量减少至少50%。另一项研究治疗81例患者，治疗后1个月，89%患者的HDSS得分下降1～2分，3个月后74%的患者仍有疗效［24］。微波治疗中会出现暂时肿胀、麻木、感觉异常等不适。光动力治疗多汗症在临床上少见，有研究用光动力治疗腋窝多汗症，发现治疗侧的出汗部位减少了90%，未治疗侧基本保持不变［25］。虽然现有的研究数据有限，缺乏长期设计完善的实验数据支持，但以上仪器因其明显的治疗优势，发展前景广阔。

4 结语

原发性多汗症是一个容易忽视且影响生活质量的疾病。理想的治疗方案是在不良反应少、创伤小、花费少的前提下，减少患者的出汗量，提高生活质量。从临床应用的经验来看，氯化铝制剂是所有多汗症患者的首选治疗，若无效可联合抗胆碱药物改善病情。对于中重度患者，首选氯化铝制剂，无效后可选择电离子渗透法，如仍未达到理想疗效，可选用肉毒素注射以及激光、超声等治疗。对于以上非手术方法疗效不佳或者无法耐受的患者考虑手术治疗。对于不同类型的原发性多汗症的治疗方案仍有不同，头颈部多汗症首选局部止汗剂，无效后选用抗胆碱能药物联合治疗，中重度患者可在上述方法疗效不佳时，尝试肉毒素注射或者交感神经切除术。掌跖多汗症患者优先选用电离子渗透法治疗或合并局部止汗剂、抗胆碱能药物，无效后可选择肉毒素注射治疗。单纯的腋窝多汗症患者在局部止汗剂无效后，可选择肉毒素注射治疗，中重度患者在以上方法无效后，优先选择局部吸脂术，因其疗效优于交感神经切除术且不良反应也相对较少。如果是腋窝合并手掌多汗症患者，在以上非创治疗无效后可选用交感神经切除术。对于味觉多汗症，躯体多汗症或者泛发型多汗症建议选用系统的抗胆碱能药物治疗。同时，激光、射频、光动力等仪器在多汗症治疗上已经取得较满意的疗效，在传统非手术治疗失败后酌情选用，但其长期疗效和安全性仍需大样本的研究和长时间的临床观察来证实。

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Treatment of primary hyperhidrosis

Liu Yudan*,Zhou Pingyu.*Shanghai Clinical College of Skin Disease,Anhui Medical University,Shanghai 200050,China

Primary hyperhidrosis （PH） is a chronic disease characterized by abnormally increased sweating in excess of normal physiologic needs of the body,and severely affects the quality of life in patients.The incidence of PH ranges from 2.8%to 16.3%in the general population.Its treatment includes conservative therapy and surgical therapy.Conservative therapy of PH involves topical antiperspirants,oral anticholinergics,ionotherapy,botulinum toxin injection,lasers,radio frequency,etc.Surgical therapy involves excision of axillary sweat glands,axillary liposuction and sympathectomy.Individualized treatment is recommended for PH.Surgical therapy should be reserved for patients who fail to respond to conservative therapy.

Hyperhidrosis;Antiperspirants;Iontophoresis;Cholinergic antagonists;Botulinum toxins;Surgical procedures,operative

Zhou Pingyu,Email:zhoupingyu@medmail.com.cn

10.3760/cma.j.issn.1673-4173.2016.04.002

周平玉，Email:zhoupingyu@medmail.com.cn

2015-07-15）