李健美　周美红　孟庆冰　王　璐

210008　南京市　江苏省南京大学医学院附属口腔医院



口腔癌合并糖尿病患者游离皮瓣移植术的围手术期护理

李健美周美红孟庆冰王璐

210008南京市江苏省南京大学医学院附属口腔医院

摘要目的：探讨口腔癌合并糖尿病患者行游离皮瓣移植术的围术期护理方法。方法：回顾分析2010年1月～2013年12月在我院完成的20例口腔癌合并糖尿病患者行游离皮瓣移植术的病例，研究其围手术期的护理方法。结果：所有患者顺利完成手术，手术时间(6.5～13.5)h，平均手术用时(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出现不同程度的血管危象，4例发生切口感染，1例出现3/4坏死，2例出现低血糖反应。结论：加强口腔癌合并糖尿病患者行游离皮瓣移植术围术期的护理能预防、减少术后并发症，提高治疗成功率。

关键词口腔癌；糖尿病；游离皮瓣；显微外科；护理

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.038

随着生活方式的改变,糖尿病患病率逐渐上升[1],合并糖尿病的口腔癌患者数量也随之增加。口腔癌患者接受外科手术治疗，常需行游离皮瓣转移修复术来即刻修复颌面部缺损，以获得良好的功能和外形恢复[2]。糖尿病患者后切口易感染，易有各种并发症，影响显微手术成功率，加强护理工作尤为重要。我科对口腔癌合并糖尿病患者实施围手术期护理,效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2010年1月～2013年12月我院择期手术的20例口腔癌合并糖尿病患者为研究对象。男12例,女8例。年龄46～72岁，中位年龄54.5岁。16例有糖尿病史,病程3～28年,平均(8±3.2)年,入院前空腹血糖9.2～24.8 mmol/L；入院后查体确诊4例,均为2型糖尿病。空腹血糖控制理想者13例(5.6～6.1 mmol/L),控制一般者7例(6.11～7.0 mmol/L)。餐后2 h血糖控制理想者11例(5.9～8.0 mmol/L),控制一般者9例(8.1～10.0 mmol/L)。所有患者均取病理组织检查明确诊断为口腔癌。

1.2方法完善术前准备后，于全麻下行“口腔癌病灶扩大切除+颈淋巴结清扫术+游离皮瓣转移修复术”。20例患者中，舌癌6例，颊癌5例，口底癌3例，腭癌3例，牙龈癌2例，唇癌1例。皮瓣选择：前臂瓣9例，股前外侧皮瓣7例，腓骨肌瓣2例，髂骨瓣1例，背阔肌瓣1例。患者于全麻下手术，仰卧位、垫肩、固定头部，血管吻合使用LeicaM525F40手术显微镜系统。(1)病灶按肿瘤外科原则行功能性或改良根治性淋巴清扫术，术中视情况保留甲状腺上动静脉，面总静脉，颌外动脉及颈外静脉作为受区血管。口腔癌病灶外1 cm以上切除。(2)皮瓣修复按常规方法制备相应皮瓣，对血管蒂进行保护。

1.3结果所有患者顺利完成手术，手术时间6.5～13.5 h，平均手术用时(8.9±1.8)h。I期愈合16例，II期愈合4例。3例出现不同程度的血管危象，4例发生切口感染，1例出现3/4坏死，2例出现低血糖反应。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理在患者入院24 h内完成入院宣教、糖尿病患者接受手术治疗时的健康教育、饮食指导等。由于口腔恶性肿瘤患者在术前易出现失落、焦虑、紧张等不良心理反应，随着手术日期临近而逐渐增强,术前焦虑与手术时间的接近呈正相关[3]；其负性心理反应会造成应激性高血糖水平。护士应加强与患者及其家属沟通，明确手术是有效的治疗手段,打消患者的疑虑，增强其对手术的信心并获得其良好的配合。手术室巡回护士术前常规访视。

2.1.2术前准备完善各项手术前准备，如有异常情况，应及时告知医师；注意患者血糖的监测；遵医嘱术前3 d均改用胰岛素治疗,术晨停用长、中效胰岛素,应用快速胰岛素注射。空腹血糖<7.8 mmol/L，无酮症酸中毒，全身情况较好可行手术。术前1 d做好手术区域备皮、防止刮伤，禁止在此区行注射治疗；75%乙醇消毒供皮区，并用无菌巾包扎。

2.2术中护理患者进入手术室，及时予核对并予以心理安慰，减轻其紧张感。术中巡回护士应注意保持输液、吸引管道通畅，观察并记录出血量、尿量。密切观察患者生命体征，术中监控血糖每小时1次，如果患者出现血糖值异常，应及时通知手术及麻醉医师。对制备的皮瓣注意使用肝素盐水纱布包裹保护，避免血管蒂干燥或血管痉挛的发生；除常规器械外，对手术所需电锯、骨凿、拔牙钳等应予以备妥。注意手术间平面清洁及消毒工作，使室温为24～26 ℃，湿度50%～60%，加强手术室人员管理，尽量减少出入，从而降低感染概率。

2.3术后护理口腔癌患者由于手术部位的特殊性，术后观察患者生命体征，保持呼吸道通畅尤为重要。患者未完全清醒前，去枕平卧，头偏向一侧，完全清醒后可予稍抬高床头及时吸出痰液及渗出物；每次吸痰时间不宜超过15 s,次数尽量不超过3次,以免发生低氧血症及创伤。监测血糖每2 h 1次，待患者病情稳定后，逐渐延长测定时间。严格执行医嘱，调整患者体位；仔细观察游离皮瓣颜色、质地、弹性、皮纹等，以及时发现血管危象等并发症，从而增加手术治疗的成功率。为预防术创区的感染，护理人员需及时用生理盐水棉球清理口腔内术创渗血,以保持口腔特别是皮瓣修复处的清洁。如有血痂覆盖不利于观察皮瓣者，可用稀释后1%双氧水棉球+生理盐水棉球去除，动作应轻柔，避免增加患者不必要的痛苦。在条件允许的情况下,早期给予少量流质饮食,每2～4 h 1次，至少供给碳水化合物150 g/d,蛋白质1.2～2.0 g/d，补充足够的维生素,尤其是维生素C和B族维生素，以提高机体抵抗力,促进切口愈合。糖尿病患者术后出汗较多,应用干净毛巾及时擦去汗液,消瘦者在骶部、足跟、肩胛等处放置气圈或海绵垫,勤换内衣、床单,每日用热水洗手足,以减轻患者不适，促进血循环。

2.4气道护理口腔癌手术涉及舌、颊、口底、口咽部、颌骨、颈部，部分患者术后因失去颌骨支撑作用，舌、口底组织后坠而阻塞呼吸道,常需于术中即行预防性气管切开，细致的气管护理能有效促进糖尿病患者气管切口愈合，预防呼吸道感染。吸痰时动作轻、稳、准、快，操作前应选好合适的吸痰管及负压,既要避免过高的压力带来气管内壁的损伤及肺不张,又要避免压力过低、不能有效地清除分泌物而过于频繁地反复吸痰加重气道损伤[4]。

2.5出院后电话随访患者术创愈合出院后，分别于1周及1，3，6个月予以定期电话随访，询问患者情况并予以记录，根据病情决定是否需要来院复诊，嘱其继续保持口腔内清洁。强化糖尿病健康教育内容,帮助患者纠正不良的生活方式[5]。

3讨论

口腔癌患者常采用原发病灶扩大切除以及颈淋巴结清扫术，来达到完整切除病灶预防转移复发的治疗目的。手术所带来的大面积颌面部缺损及功能丧失，临床上常采取游离(肌、骨)皮瓣转移修复的显微外科技术来修复[2]。为确保手术疗效及成功率，严格掌握手术适应证，筛选能耐受手术、适合手术的口腔癌患者尤其重要。合并糖尿病的口腔癌患者在控制好血糖的基础上，是完全可以接受此类手术的。手术作为个体生活中的强应激源,常导致个体生理和心理产生强烈的应激反应[6]，影响患者血糖水平的波动。护士与患者进行有效的沟通是对其进行心理支持的关键，口腔癌手术患者最恐惧和焦虑的时段是进入手术室至麻醉开始前，此时不仅是对生命和健康的担心，还因为失去了自主与控制的权力，从而其个性关注的需要比任何时候更为迫切。我们要求手术室巡回护士在术前访视时对患者进行心理安慰和沟通，这样能明显降低患者进入手术室后的紧张和恐惧感。

游离组织瓣移植成功与否受血糖水平的控制、预防、减少手术切口的感染影响。术前三餐前皮下注射普通胰岛素，定时监测血糖，按医嘱应用抗生素预防感染；建立胰岛素专用静脉通道，根据血糖监测调节胰岛素用量；术后更要防止禁食及先前输入过量胰岛素引起的低血糖反应。本组中出现2例低血糖反应，予以静脉注射50%的葡萄糖，密切观察患者血糖直到病情稳定为止。本组病例中有4例患者由于出现不同程度的感染，导致血管危象、组织瓣的局部坏死，影响了切口的愈合。

口腔癌合并糖尿病患者进行游离皮瓣移植术，护理工作有一定的复杂性。术前认真准备；术中及术后严密观察和护理，严格饮食护理，合理配膳管理，把心理护理和健康教育落到实处。行之有效的护理可以预防、减少术后并发症发生，提高治疗成功率。

参考文献

[1]张伟，于占江，王娜，等.糖尿病患者感染病原菌调查及危险因素分析[J].中华医院感染学杂志，2014，24(15)：3749-3750,3793.

[2]张国润，苏宇雄，梁玉洁，等.口腔颌面部游离组织瓣血管危象危险因素分析[J].中国实用口腔科杂志2014，7(3)：160-163，167.

[3]王利，李若云，李秀贞.术前心理干预对全麻患者麻醉前及麻醉苏醒期的影响[J].蚌埠医学院学报，2014，39(5)：681-682.

[4]黄春会，梁金清，钟娟.改良吸痰方法在建立人工气道患者吸痰中的应用[J].全科护理，2014，12(17)：1573-1574.

[5]段鸿侠，饶芳，王辉.不同健康教育方式对糖尿病患者自我管理水平的影响研究[J].护理实践与研究，2014，11(6)：36-37.

[6]王英，邱玉贞.心理干预对恶性肿瘤围手术期患者的影响[J].中华护理杂志，2011，46(12)：1184-1186.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2014-07-31)

通信作者：周美红

李健美:女，本科，主管护师

※五官科护理