梁仕兰　覃秋海　李正兰



烧伤感染防治的研究进展

梁仕兰覃秋海李正兰

烧伤患者由于生理屏障的损害，大量坏死组织的存在，免疫功能的高度削弱，容易发生感染，如处理不好可引发脓毒血症而死亡[1]。因此，烧伤感染的防治显得尤为重要，现将近年来烧伤感染相关性防治研究进展综述如下。

1烧伤感染病原菌的侵入途径

烧伤感染病原菌来源主要途径为内源性感染、外源性感染[1]。内源性感染的病原菌主要来自烧伤创面、患者体表、呼吸道、消化道以及与外界相通腔道；外源性感染的病原菌主要来自污染的环境(如病室内打扫卫生、出入病房人员频繁、病房通风不良、床边换药、更换被服等)、侵袭性导管(如呼吸机辅助呼吸、深静脉置管、留置尿管等)、交叉感染(如医护人员带菌和污染的双手、工作服、污染的门把手及洗手池、患者或家属坐卧邻床)等。

2烧伤感染的常见菌种

不同时期烧伤感染的病原菌有着明显的变化，1960年以前，感染病原菌限于G+球菌中的溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌[1]。随着抗生素不断更新，病原菌发生了变化。2012年，高玲等[2]调查研究显示，感染的G-：G+之比为77.63:70.37，G-主要为鲍蔓不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌，G+主要为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌；2013年，覃秋海[3]调查显示，感染的G-：G+之比为50.8:47.4，G-主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌，G+主要为金黄色葡萄球菌。近年来，国内外的研究也显示[4-6]，不同地区或同一地区不同时期烧伤病区感染病原菌的分布亦存在一定差异。随着危重患者救治水平的提高、患者存活时间的延长以及抗生素使用的增多，烧伤感染的病原菌种也日趋复杂。

作者单位：537100贵港市广西贵港市人民医院烧伤整形外科

梁仕兰:女，本科，副主任护师，护士长

3内源性感染的防治措施

3.1肠源性感染的防治措施1962年，黎鳌[1]通过对312例烧伤败血症患者进行细菌学检查分析，首次提出了肠源性感染的概念，之后肠源性感染问题日益受到人们的重视。经过多年的研究，肠源性感染的防治得到了飞跃的发展。1998年，罗培寿[7]报道,早期胃肠道喂养，可有效控制大面积烧伤后肠源性感染，提高治愈率，降低死亡率。2008年，Yumi Neda等[8]报道，通过改善胃肠的血流供应，改善肠黏膜屏障功能，采取休克期切痂，减轻了肠源性感染的发生。Gauglitz GG等[9]报道，严重大面积烧伤早期足量应用重组人生长激素以促进蛋白质合成，改善免疫功能，减轻肠道通透性和细菌、内毒素移位以减轻肠源性感染发生。罗锦花等[10]研究表明，应用中药膳食干预，能有效预防严重烫伤大鼠的肠源性感染。常春娟等[11]报道,严重大面积烧伤早期复苏补液的同时，可以给予山莨菪碱改善胃肠道的微循环,以防止肠道内细菌和内毒素移位所致的内源性感染。严重烧伤后患者肠道菌群微生态失衡、肠黏膜屏障损害，休克期过后，应及早肠内喂养，维护胃肠黏膜屏障功能，以降低肠源性感染的发生率。

3.2纠正休克，提高机体的防御功能1960年，有学者报道[1]，对烧伤创面主张“早期彻底清创”，力求达到创面无菌的标准以防治感染的发生。通过一段时间的临床实践，发现早期败血症未减反增，从而认识到早期彻底清创等同于在烧伤休克期给患者予“再次打击”，使休克期更不平稳，早期全身性感染的发生率更高。经过多年的研究，烧伤工作者逐渐认识到，感染的发生，除了细菌的因素外，还与机体的防御功能受损有关。贺长江等[12]报道,烧伤患者及时处理创面，积极有效的治疗休克，严格执行消毒制度，合理使用抗生素，根据药敏试验选择和更换抗生素等措施可降低感染发生率。胡毕亿等[13]报道,对大面积烧伤患者采取积极抗休克、对症、营养支持、抗感染综合性的治疗对策，能够有效地降低全身感染的发生率及病死率。袁仕安等[14]研究表明,大面积深Ⅱ度烧伤患者休克纠正后48 h内全麻下磨痂，不仅能缩短创面愈合时间，而且能降低创面感染及全身感染。积极治疗休克，避免机体防御功能的进一步受损，可以减少内脏器官并发症，有利于控制和减轻全身性烧伤感染的发生。

3.3烧伤创面感染的防治措施1960年，美军外科研究所Telplitz等[1]对88例因烧伤感染死亡的病例进行研究发现，烧伤创面邻近的活组织内有大量细菌入侵，首次提出了“烧伤创面脓毒症”之说。目前不少学者相继提出了烧伤创面感染的防治措施。陶白江等[15]报道，深Ⅱ度为主的中大面积烧伤给予彻底清创后采用脱细胞异种皮覆盖，残余创面予以小皮片密植法封闭创面；Ⅲ度为主的中大面积烧伤削痂后采用分次小皮片密植+脱细胞异种皮覆盖的手术方式完成烧伤创面修复，效果满意。刘惠贤等[16]报道，应用护创敷料治疗烧伤面积为1%～15%的烧伤患者，能够有效控制感染。焦献功等[17]报道，深Ⅱ度烧伤休克患者病情稳定后予早期磨痂保留变性真皮加DR脱细胞异种皮覆盖治疗非功能部位，能降低创面感染，缩短愈合时间。孔祥录等[18]报道，MEBO油纱联合负压封闭引流技术(VSD)治疗深II度烧伤感染创面,能有效控制感染、促进创面愈合。魏永鸽等[19]报道，对头面部烧伤感染患者行VSD后，感染症状得到较好控制。我院对深II度烧伤创面在标准环境下，使用磺胺嘧啶银乳膏涂敷包扎后予每2 d换药1次，能有效控制创面感染的发生，最大限度减轻患者的经济负担。烧伤创面的处理根据轻重程度不同，浅度烧伤创面选择局部换药防止和减轻感染；深度烧伤创面予手术削痂或切痂，尽早去除坏死组织和植皮覆盖创面，重建和恢复皮肤屏障功能，减少创面感染。

4外源性感染的防治措施

4.1交叉感染的防治措施随着医院感染管理的规范化，人们越来越重视病房的交叉感染。国外学者报道[20-22]，每天清洁消毒由原来的2次增加到3～4次，消毒持续时间由原来的10 min增加到15～20 min，并将消毒范围扩展到病房的每个角落，可有效控制烧伤病房交叉感染。张惠珍等[23]报道，加强医务人员手卫生依从性可降低烧伤病区烧伤创面感染的发生率。我院合理布局病房，床距≥1 m，病房湿度18%～28%，温度22～24 ℃；及时更换潮湿或污染的被服，被服用后统一清洗并煮沸消毒；每天早晚均用含氯消毒水抹拭病房内物体表面，出院患者严格进行终末消毒；每天早中晚通风3次，空气消毒1次，将空气培养细菌总数控制在200个/m3以下；病房内备快速手消毒液，并张贴预防交叉感染的提示牌，做好患者及陪护人员的宣教工作，严格限制探视人员进入,危重患者置于层流的ICU隔离病房，限时探视并穿隔离衣，有效避免了交叉感染。

4.2导管侵入性感染的防治大面积烧伤患者在救治的过程中，常常需要留置多种管道，如气管导管、深静脉导管、尿管及各种引流管、留置针等。侵袭性操作相关感染中呼吸机相关肺部感染率最高,其次为中心静脉插管相关血液感染[24]。王红珍等[25]报道，深静脉导管如置管处无烧伤创面，可置管10～14 d，如在创面上置管，可置管3 d，最长7 d，超过7 d，进入创面溶痂期，易感染。国外有学者报道[26]，深静脉置管比外周静脉置管更容易引发导管相关性感染。规范烧伤患者深静脉导管的操作，可减少导管相关性感染发生率[27-28]。我院烧伤患者静脉通道首选留置针置管，且避开烧伤创面穿刺。大面积烧伤患者如在烧伤创面留置深静脉导管，视穿刺口污染程度每天局部换药3～6次，间隔1～2 d取穿刺口分泌物进行细菌培养及敏感试验，一旦发现感染迹象，即予拔除深静脉导管并留取导管头及抽血进行细菌培养及敏感试验。此外，严格按规范执行呼吸机、尿管的操作，充分评估各种管道的使用指征，一旦符合拔管指征即应及时拔管，减少导管相关性感染发生。

5抗生素的应用

烧伤感染贯穿于创面愈合的全过程。烧伤后在未获得细菌学检验报告之前，经验性使用的抗生素根据不同时期、不同病区定期进行病区内的常见菌与药敏情况的调查分析作为参考。黎鳌[1]报道80年代初期使用多粘菌素B和阿米卡星，当时铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌对阿米卡星的敏感率分别为92.46%和87.26%，至80年代后期，敏感率降到48.3%和33.3%。随着烧伤感染常见菌的不断变迁，抗生素的应用也不断更新。近年，国内外有学者报道，烧伤创面感染的金黄色葡萄球菌检出多重耐药的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的比例逐渐增高[29-30]，也有文献报道出现耐万古霉素金黄色葡萄球菌[31]。周永华等[32]报道，轻中度烧伤患者创面感染率与是否应用抗生素无关，临床中对这类患者可以不使用抗生素，以避免抗生素的滥用。对烧伤患者进行创面分泌物细菌培养及抗菌药物敏感试验，同时对使用抗生素的种类及用量要严格掌握，抗生素定期轮换，可更好的预防控制感染的发生。因此，临床医师应严格掌握抗生素使用指征，根据药敏试验更换抗生素，采用联合用药，减少耐药性的产生；护理上，将患者置于单间或进行床边隔离防止多重耐药菌感染。

6小结

烧伤感染的防治，医疗上应根据烧伤面积、深度采取局部换药或手术削痂或切痂，尽早去除坏死组织和植皮覆盖创面，重建和恢复皮肤屏障功能，积极防治休克，提高机体免疫力，同时合理应用抗生素等进行干预；护理上从环境、管道的护理、规范操作、出入病房人员的管理、宣教等方面进行干预。只有医护密切配合，规范执行防治措施，才能有效控制感染的发展。

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(本文编辑崔兰英)

作者单位：450052郑州市郑州大学护理学院

张琳:女，本科在读

通信作者：王晶晶，女，硕士，讲师

(收稿日期：2015-04-23)

基金项目：广西贵港市科学自然基金项目( 1407028)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.008