赵媛 彭贵凌 杨志农

(北京积水潭医院，北京 100035)



动态铰链式外固定架肘部松解术后专项康复训练对预防关节僵直的效果观察

赵媛 彭贵凌 杨志农

(北京积水潭医院，北京 100035)

目的 探讨动态铰链式外固定架肘部松解术后患者的专项康复训练对预防关节僵直的效果。方法 对我院动态铰链式外固定架肘部松解术后患者的康复训练进行回顾分析，选取2014年的42例患者为观察组，实施专项康复训练护理干预；选取2013年的42例患者为对照组，采取常规康复训练护理。术后3～6个月内对患者进行随访，采用肘关节活动度(ROM)及Mayo肘关节功能评分表进行评定对比。结果 观察组42例患者中39例平均4.57个月随访，MEPS平均84.4分。ROM平均为110°，其中优33例,良5例,差1例。对照组仅36例平均4.23个月随访，MEPS平均74.4分，ROM平均96°，其中优27例,良6例,差3例。两组比较差异具有统计学意义(P<0.01)。结论 动态铰链式外固定架肘部松解术后患者的系统性、阶段性、有针对性的专项康复训练对预防关节僵直效果显著，值得临床推广使用。

专项康复训练；铰链式外固定架；关节僵直； 护理

Special rehabilitation training； Hinged external fixator； Joint stiffness； Nursing

肘关节是一个复杂的关节，解剖结构非常复杂，身体对它的功能要求高，如果受伤则很容易发生关节僵硬。而致使肘关节僵硬缘由之一为手术后肘关节受制动时间较长[1]。应用动态铰链式外固定架(Dynamic joint discractor Ⅱ，DJDⅡ)能够有效地减少关节制动时间[2]。近年来，国内外都出现了许多应用DJDⅡ对肘关节僵硬进行处理，并取得良好的疗效[3]。在这些治疗中，科学有效的康复训练对患者的预后改善发挥了重要作用。为探究这一作用，笔者针对采用动态铰链式外固定肘关节松解术患者配合专项康复训练对预防肘关节僵直效果进行对比实验，以期对临床实践中专项康复训练的应用和理解进行一些有所裨益的思考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析我院创伤骨科行动态铰链式外固定架固定肘部松解手术的患者资料，将2014年的42例患者设为观察组，2013年的42例患者设为对照组。入选标准: 行动态铰链式外固定架肘关节松解手术；外固定架治疗前无全身感染性疾病及糖尿病，血常规正常,术后使用同类抗生素。患者肘关节僵硬的原因：肘关节创伤后保守治疗；肘关节异位骨化；手术条件所限；肘关节术后未能及时有效地康复训练。两组患者的一般资料、肘关节术前僵硬程度比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 术中进行肘关节彻底松解，异位骨化去除，尺神经前置，然后安放动态铰链式肘部外固定架，术中松解肘关节满足伸屈基本正常，旋前旋后功能基本不受限制。

1.2.1 对照组 患者术后行常规功能训练护理干预。术前常规手术备皮，患者术前1 d晚零时开始禁食，术后嘱患者握拳，锻炼后冰袋冰敷，抬高患肢以利于消肿。每日CPM训练两次，每次20 min。出院后定期复查。

1.2.2 观察组 患者术后第1天即开始进行系统性、分阶段、有针对性的专项康复训练：(1)身体适应性训练:针对人体的大肌群进行整体训练，具体方法为有氧运动，包括慢跑、滑冰、跳健身舞等。通过正常的有氧运动来恢复患者的正常生活能力，增强患者身体新陈代谢能力，加快恢复身体机能。(2)肌力训练：目的是恢复患处的肌肉组织。在起始阶段先采用简单、负荷力和作用力较小的方案与强度，在身体逐渐恢复的过程中，再采用身体能够接受并不受伤害的强度来锻炼。(3)神经生理治疗：主要指神经肌肉本体促进技术。其能够经由刺激本体感受器去促使神经肌肉功能得以恢复，具有增大肌力、扩大关节活动度的功能，针对的是神经肌肉或神经细胞。(4)关节活动范围训练：初始阶段进行简单的肘关节主、被动锻炼，此时训练不可负重，同时要注重邻近关节锻炼，然后依据康复状况逐渐负重并加大负重量，循序渐进地进行全关节活动范围的主动锻炼。

1.2.2.1 专项康复训练护理的实施 第一阶段：手术前进行康复教育，在肘关节现有活动范围内进行肘关节主动屈伸协调训练以及肌肉力量训练，每日2次，每次40 min，于术前7～10 d开始。第二阶段：在手术后等待病人麻醉效果消除之后马上辅助患者主动活动肘关节，或者要求其握拳、屈伸手指。当天8～10组，每组训练10次，每次坚持10 s。护士在功能锻炼前后给予加压冷疗系统冰敷来减轻肿胀。第三阶段：术后患者使用持续臂丛神经阻滞(CBB)2～3 d，以达到减少患者疼痛、增强康复训练的效果。术后第1天，在医生和护士的指导下，进行一次最大程度的肘关节屈曲和伸展的练习，内容同第二阶段，以免引起血肿的发生。第四阶段：从手术之后第3天开始，主要集中于借助外固定架自身重量进行肘关节最大限度的伸展活动和屈曲位数等长的训练，逐渐加大肘关节活动度，每次30 min，每日进行2～3次为宜。此阶段在保持患者关节稳定的前提下，可以指导前后旋转手臂活动关节。要重视肩部关节、腕关节和手指关节等非受累关节的主动活动，从而防止神经肌肉因缺少运动而废用性萎缩。第五阶段：从手术后第3周开始，此时可继续重复前述各种训练活动。推荐患者进一步做功能性恢复活动，如进行患侧上肢接触物件活动，头上位轮滑活动，逐渐使功能训练靠近生活化，例如穿衣、洗漱、进食等。在晚间休息的时候，不建议利用夜间静态肘关节伸展支具，以免引起神经损害，肘关节处于抬高自然位即可。第六阶段：术后6～11周为患者复查X片，情况正常则可拆除动态铰链式肘部外固定架，在此期间，要及时更换药物。肘关节活动伸肘练习(患者取坐位)：把前手臂放置于桌面，弯曲手肘，掌背朝上朝下用劲；前臂中立位屈肘练习：前臂置于桌面之下，双手握拳拳眼朝上托举桌子；前臂旋前位屈肘练习：双手伸开以掌背向上托举桌面；臂旋后位屈肘练习：以掌背朝下托举桌面。以运动10 s、放松10 s为一组，每组10次，每天进行1～2次为宜。第七阶段：去除外固定架后，护士针对每一位患者制订康复计划表，患者在护士的指导下坚持一个疗程的专项康复训练后，患者可自行进行康复训练，并记录在康复计划表中，每2～4周复查一次后有针对性地进行专项康复训练的调整，以达到促进患者的功能恢复。

系统性、分阶段、有针对性的专项康复训练中，身体适应性训练、肌力训练与关节活动范围训练贯穿始终，但各阶段各有侧重。身体适用性训练主要集中在第五、六阶段，肌力训练则主要从第三阶段开始，关节活动范围是关节僵直的最主要指标，因此从第一阶段到第七阶段针对关节活动范围的训练都是重要的训练，但由于身体的恢复情况不同，各阶段的训练强度有所差异。神经生理治疗可以从第三阶段开始，直至病人运动功能恢复结束。

1.3 评价指标 两组患者均于术后进行3～6个月的随访，使用ROM及Mayo肘关节功能评分表[4]评定患者肘关节总体效用。Mayo肘关节功能评分表包括疼痛(45分)、运动(20分)、稳定性(10分)、日常生活功能(25分)，100分为满分，评分高于90分为优，75～89分为良，60～74分为中，低于60分为差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行资料处理，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经治疗及护理，两组患者的肘关节状况都有明显好转，外固定架平均使用8.5周。观察组42例患者中39例随访时间平均4.57个月，功能评分平均84.4分，ROM平均为110°，其中，肘关节松解的21例，均为良，其余患者ROM平均为108°，功能评分平均85分。对照组36例随访时间平均4.23个月，功能评分平均74.4分。ROM平均96°，其中，肘关节松解的20例，得分73～84分，18例良，2例为中。其余患者ROM平均94°，功能评分平均85分。两组均无螺钉松动和感染。观察组患者的肘部关节功能明显优于对照组，关节活动度平均比对照组多14°。

3 讨论

3.1 动态铰链式外固定架的优越性 肘关节连结手与身体，其主要意义在于尽可能的发挥双手抓取的效用。Morrey等[5]认为，为满足大多数正常活动，前臂至少需要有100o旋转( 50o旋前，50o旋后)，肘部至少需要100o(30o～130o)屈伸功能。肘部创伤后极易发生功能障碍，创伤后肘关节僵硬发生率为10%～15%[6]。本组采用的动态铰链式肘部外固定架设计仿照了Coonrad-morrey肘关节假体的原理，应用时允许肘关节在屈伸的过程中伴随轻度的内、外翻活动[3]。与其他方式相比，动态铰链式外固定架有三个优点：(1)允许肘关节早期活动，解决了稳定性与活动性之间的矛盾。(2)可对关节面进行牵开，以允许间隔组织与肱骨或尺骨愈合。(3)允许进行松解或重建的组织在无张力的情况下获得愈合[3]。总而言之，动态铰链式外固定架为肘关节早期稳定的功能锻炼提供了有力的基础，提高关节的ROM,减少了关节僵直的发生，有利于实施系统性、阶段性、有针对性的专项康复训练。

3.2 专项康复训练有助于预防关节僵直 根据Mayo肘关节功能评分标准，观察组患者的肘部关节功能明显优于对照组，这意味着经过专项康复训练的患者获得关节僵直的可能性远远小于常规康复训练的患者。动态铰链式外固定肘关节松解架术后如果没有良好系统的康复治疗，会使手术的疗效受到极大影响。专项康复训练能对各个阶段特点进行有针对性的早期有效的锻炼。手术前进行康复教育，可解除患者心里的负担，采取积极态度参与专项康复训练。术后麻醉恢复后即可进行握拳训练，采取先进的加压冷疗系统冰敷，有利于肢体肿胀的消减。患者在手术后关节附近的软组织的延展性和顺应性，都要经过循序渐进阶段性的牵伸和功能性行为才可以恢复正常。经过专项康复训练后，患者的关节活动范围会得到最大程度的恢复。护士及时有效地一对一指导，更加有针对性。而常规康复训练没有使患者有一个对康复训练整体系统了解的过程，使患者盲目化；术后只是简单的指导和机器化的锻炼，效果不佳，锻炼内容不明确，减少了患者院外康复训练的依从性。

综上所述，专项康复训练所采取的系统性、阶段性、有针对性的训练方法，对患者的肌力、关节活动范围等的恢复有较好的效果。同时能够减少术后关节僵直发生率，促进患者康复的进程，值得推广。

[1] McCarty LP,RingD,Jupiter JB.Management of distal humerus fractures[J].Am J Orthop，2005,34(9):430.

[2] 周晓清，唐金山，张刚，等.铰链式外固定支架结合有限内固定治疗复杂肱骨髁间骨折12例分析[J].实用临床医药杂志，2008，12(7)：32.

[3] 郭祁，蒋协远，刘兴华，王满宜stryker铰链式外固定架在肘部疾患中的应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(12):1131-1134.

[4] Hastings H,Craham TJ.The classification and trealment of heterotopic ossification about the elbow and forearm[J].Hand Clin，1994，10(3)：417-437.

[5] Morrey BF.Surgical treatment ofextraarticular elbow contracture[J].Clin Orthop,2000,370:57-64.

赵媛(1988-)，女，本科，护师，从事临床护理工作

R473.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.16.035

2015-09-01)