显微手外科患者围手术期的护理

2016-03-08乐荣荣胡晶晶魏琼

护士进修杂志 2016年17期

关键词：患指手外科危象

乐荣荣胡晶晶魏琼

(复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040)

显微手外科患者围手术期的护理

乐荣荣胡晶晶魏琼

(复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040)

目的总结显微手外科患者围手术期护理要点和体会。方法通过对2014年1月-2015年6月在我院接受显微手外科手术的患者80例的围手术期的护理和观察，总结护理经验。结果 80例患者中有2例患者的再植断指发生栓塞坏死，其余均成功，治疗成功率达97.5%。结论提高围手术期的护理质量，有利于提高显微手外科患者的手术成功率，改善患者的临床预后。

显微手外科; 并发症; 围手术期; 护理

Microsurgical surgery; Complication; Peri-operative period; Nursing

手外科患者常常需要进行组织移植和血运重建，吻合血管的畅通往往是手外科手术成功的关键[1]。血管通畅率除了依靠于精细的缝合针线和手术器械，以及术者精湛的缝合技术，护理工作的质量也直接影响手术的成败率[2]。因此，护理人员必须不断提高护理服务质量，细致地观察病情，及时发现和处理问题，以提高手外科患者临床治疗效果和预后。本科室近年来通过加强手外科患者围手术期的护理质量，加强术中监测，积极处理和预防术后并发症，取得了较好的临床疗效。现报告如下。

1 临床资料

选择2014年1月-2015年6月在我院行显微手外科手术的患者80例，男51例，女29例，年龄16～61岁，平均年龄(39.9±17.1)岁。其中，30例患者接受断指再植术，29例患者接受软组织缺损行皮瓣移植术，21例患者接受血管断裂吻合术。术后，除2例患者的再植断指出现栓塞坏死外，其余均成功，治疗总成功率为97.5%。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前急救和生理护理手外伤患者往往伴有严重的出血，甚至危及生命。护理人员首先要密切观察患者的生命体征，包括密切监测患者的呼吸、脉搏，血压、观察其神智是否清醒等，判断是否处于休克状态或合并重要脏器损伤。以抢救生命为首要任务，包括立即建立静脉通道，明确受伤部位和程度，出血量等。并根据情况及时做出相应处理[3]。

2.1.2 心理疏导手外伤患者病情往往发生突然，常伴有疼痛和流血，再加上不确定手术预后，患者容易出现悲观、恐惧、紧张和焦虑等情绪，不仅影响患者对护理工作和治疗的依从性，而且易于造成血管痉挛引起肢体缺血，进一步加重病情[4]。因此，护理人员在做好生理护理的同时，要及时对患者进行心理辅导。用亲切的语言，给予患者安慰，向患者讲述一些有关疾病的知识，使患者对预后有一定的心理准备，以正确的态度面对疾病。护理人员还可以用成功的病例鼓励患者，缓解患者的心理压力，以及紧张焦虑的负性情绪，帮助患者树立乐观向上的态度，积极配合手术。

2.2 术中护理手术中，由于麻醉、输液和失血，使患者对温度格外敏感。低温刺激易引起交感神经兴奋，导致血管平滑肌痉挛，增加血管危象的风险。因此，手术中，应保持手术间适宜的温度和湿度。在手术前30 min，应将手术间的温度和湿度分别调到22～25 ℃ 和55%～60%，并且术中应做好局部保暖工作。加强患者生命体征尤其是血压的监测，及时报告医生，预见性开展血管危象的防治工作。选择最佳穿刺途径，提高术中穿刺的成功率，避免重复穿刺对血管的刺激。

2.3 术后护理

2.3.1 复温护理移植组织的温度降低，会导致微血管处于收缩状态，影响微循环。因此，术后复温对移植组织的存活相当重要。手术结束后，应立即用温热生理盐水纱布湿敷移植组织。回到病房后，可用电热毯或热水袋帮助移植组织复温，不建议使用烤灯来帮助组织复温，烤灯复温一方面容易烤伤皮肤，另一方面容易提高表面局部温度，而掩盖对内部实际温度的判断[5]。如果术后2～3 h温度不能恢复正常，应警惕是否存在血循环障碍。

2.3.2 体位护理体位改变会影响患指(肢)血液循环，导致吻合血管发生痉挛，甚至血管内血栓形成。因此，手术后，患者应绝对卧床休息，患指(肢)需制动7～10 d，患指(肢)放置的位置一般采取略高于心脏的位置，并维持于功能位。患指(肢)过度抬高，会影响移植组织的血液循环，放置过低，会导致静脉回流不畅，导致组织肿胀的加剧[6]。另外，护理工作中，还应注意避免患指(肢)受压影响血流动力学，护理人员需要教会患者在床上进行大、小便，有规律地给患者进行肌肉按摩，以缓解疲劳。

2.3.3 饮食护理和环境护理术后，患者的饮食应当以清淡为主，建议患者多食水果、蔬菜和富含纤维的食物，多饮水，保持大便通畅。忌辛辣、戒烟酒。对便秘患者，可给予腹部按摩帮助肠道蠕动，也可饮用番泻叶水帮助排便。保持病房内清洁、整齐、空气流通，将湿度控制在60%～70%。香烟中的尼古丁易引起血管痉挛，导致患指(肢)移植失败。应向患者和家属说明吸烟的危害，保持病房的无烟环境。另外，低温可引起血管痉挛，但温度过高可引起局部充血，加重组织肿胀，导致血循环障碍。因此，病房内的温度以24～26 ℃为宜[7]。

2.3.4 生理护理术后疼痛可引起血管痉挛，导致血管危象使再植手术失败。因此,术后需常规服用镇静止痛药，必要时肌注止痛药。同时预防感染，及时更换有污血渗出物的纱布敷料，注意伤口处要保持清洁和干燥。护理人员应密切观察和记录伤口渗血量、张力大小、毛细血管充盈情况、疼痛程度、皮肤温度和颜色，对颜色暗的患指(肢)，可针刺或小切口放血(切口处给予肝素盐水，防止血液凝固，密切观察血液的颜色以及血流速度，及时发现动、静脉发生堵塞)。当伤口的渗血量较大、皮温逐渐降低，皮肤局部张力增加且颜色变深、毛细血管充盈不良等情况时，应警惕血管危象，做好紧急处理准备。

2.3.5 心理护理由于疼痛刺激，术后生活能力下降和对患指(肢)功能恢复的不确定性，患者常常感到恐惧、自卑、意志消沉[5]。护理人员应及时了解患者的心理变化，对患者进行心理疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心，建立起良好的护患关系，同时，护理人员还应鼓励家属积极配合护理工作和治疗工作，使患者获得家庭支持，增加护理依从性。

2.3.6 血管危象的预防血管危象是手外科手术常见的也是最严重的术后并发症，血管危象的预防重于治疗，护理人员应熟练掌握并密切观察血管危象的各项指标[8]，包括皮肤温度和颜色、肿胀程度和毛细血管返流情况：移植组织皮肤温度为33～35 ℃，与健侧皮肤温差2 ℃以内；指压皮肤后，充盈毛细血管能够在数秒内恢复正常；组织移植后，皮肤颜色红润，或者与健侧皮肤一样。肿胀程度可分为轻度：指移植组织轻度肿胀，但皮肤纹理仍可见；中度：指移植组织明显肿胀，且皮肤纹理部分消失；重度：指移植极度肿胀，且皮肤纹理完全消失。护理人员应当采取高效方法，排除一切可能导致血管危象的因素，确保手术的成功。

2.3.7 功能锻炼术后患指(肢)的康复训练对其功能恢复和远期预后非常重要，因此，在不影响伤口愈合的情况下，应尽早开展功能锻炼，先从轻度活动量开始，然后逐渐增加活动量，并逐渐过渡到主动锻炼。