薛广钱 赵国强

武警河南总队医院普外科 郑州 450000



腹腔镜腹膜前补片植入技术在临床治疗中的应用

薛广钱 赵国强

武警河南总队医院普外科 郑州 450000

目的 探讨腹腔镜腹膜前补片植入术(TAPP)治疗腹股沟疝的效果。方法 对89例接受TAPP治疗的腹股沟疝患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组平均手术时间104 min，术中平均出血量20 mL，术后平均住院时间5.2 d。术后阴囊血肿5例(5.61%)，尿潴留8例(8.98%)，腹股沟慢性疼痛1例(1.12%)，未发生其他并发症。随访6～36个月，1例(1.12%)患者单侧复发。结论 TAPP治疗腹股沟疝，患者痛苦小、恢复快，是一种安全可靠的术式。

腹股沟疝；腹腔镜；疝修补术

腹股沟疝是普外科常见病多发病，占腹外疝的90%以上[1]。腹腔镜疝修补术于19世纪80年代首次应用，目前腹腔镜腹膜前补片植入术(Transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)由于其复发率低、并发症少、患者恢复快等优点，已在临床推广。2012-01—2015-12间，我们对89例腹股沟疝患者实施TAPP，效果良好，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组89例患者，男82例，女7例；年龄22～82岁，平均58.6岁。双侧斜疝11例，一侧直疝一侧斜疝7例，单侧斜疝65例，单侧直疝6例，复发疝6例。

1.2 手术方法 对所有患者均实施TAPP术。常规术前准备，均采用喉罩全身麻醉，留置导尿管。麻醉达成后，取头低脚高15～30°位。术者立于需修补疝对侧。取脐部上缘置入10 mm Trocar，建立人工气腹，腹压12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。进入腹腔后探查，明确内环口，辨别疝的类别。取2枚5 mm Trocar分别髂前上棘与脐内上1/3处置入，先从患侧髂前上棘处至脐内侧韧带弧形切开内环口上方的腹膜，并向下剥离腹膜，尽量剥离疝囊，游离至腹膜反折处，分离精索血管、输精管、腹壁下血管。辨认危险三角、疼痛三角，以免损伤髂血管等重要组织，要做到精索“腹壁化”[2]。充分显露Retzius和Bogros间隙，内环口宽大的给予缝合关闭。对于直疝，将疝囊和腹膜外脂肪从直疝三角中牵拉出来，将疝囊腹膜和腹横筋膜分开，取巴德3DMAX补片(左右侧对照)经脐部Trocar送入。根据补片标记定位，将补片的立体塑性折线与腹股沟韧带平行，使其完全平铺覆盖内环口、Hesselbach三角区及股环。随后取可吸收缝线连续锁边缝合腹膜覆盖补片，收紧缝线勿留缝隙，预防术后粘连，必要时考虑给予医用几丁糖。如为双侧腹股沟疝，暂不缝合腹膜，术者及助手对调位置，充分游离对侧术区腹膜前间隙，植入疝补片，部分重叠一并缝合关闭。术中注意彻底止血，预防术后血肿。

1.3 术后处理及随访 术后腹股沟区盐袋加压24 h，留置尿管24～48 h。常规使用青霉素类抗生素，给予抑酸补液等对症治疗。待患者肛门排气后嘱进流质饮食。对于术前合并前列腺增生的患者，可口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊，预防尿潴留。发生阴囊血肿给予穿刺及红光照射治疗，出院后电话回访随访恢复情况。

2 结果

89例患者中1例高龄患者因建立气腹出现心律失常中转行传统腹股沟疝术，手术成功率98.87%。手术时间80～145 min，平均104 min。术中出血约6～50 mL，平均20 mL。术后住院时间4～8 d，平均5.2 d。术后发生阴囊血肿5例，经局部穿刺抽液及红光照射治疗后痊愈。尿潴留8例，留置导尿，口服盐酸坦索罗辛缓释胶囊，尿潴留缓解。腹股沟慢性疼痛1例，2月后缓解。未发生其他并发症。随访6～36个月，1例患者单侧复发。因患者高龄未行进一步手术治疗。

3 讨论

3.1 疝修补的发展史 自1887年Bassini首创加强腹股沟管后壁疝修补术以来，已有100多年历史。 20世纪90年代兴起的无张力疝修补术是疝修补术发展史上的历程碑。随着腹腔镜技术发展及材料学更新，腹腔镜疝修补术作为无张力疝修补术的一种方式，在国内外得到广泛应用。1990年Ger等[3]首先报道腹腔镜下金属夹关闭疝囊颈口的方式，对12例患者进行内环口关闭术。1991年Toy等[4]报道腹腔镜腹腔内补片植入术(In traperitoneal on laymesh,IPOM)，由于网片与腹腔肠管直接接触，易导致肠粘连、肠穿孔及感染、复发等问题。1992年，Mckernan等[5]和Felix等[6]首次描述完全腹膜外腹腔镜疝修补术(Totally extram peritoneal，TEP)，直接进入腹膜前间隙游离，不进腹腔。同年Toy等[7]报道了TAPP，在腹腔内打开腹膜，进入腹膜前间隙解剖，将疝补片覆盖内环口、Hesselbach三角区及股环，关闭腹膜。

3.2 腹腔镜疝术式选择 IPOM、TAPP及TEP是腹腔镜疝修补术最常见三种术式，IPOM由于网片与腹腔肠管直接接触，易导致肠粘连、肠穿孔、感染及复发等问题，临床应用较少。TAPP和TEP都是腹膜前间隙补片修补术。国际内镜疝外科学会发表的《腹股沟疝腹腔镜手术指南》中指出，TAPP与TEP技术在术后并发症、复发率及慢性疼痛方面并无明显差异[7]。TAPP术式在腹腔镜直视下，操作空间大，解剖层次清晰，操作相对简单，手术安全性高，术后并发症少，且对于隐匿性疝的发现及双侧腹股沟疝的修补，更能体现微创理念。TEP需在腹膜外重新建立操作空间，技术难度大。故术者认为，基层医院TAPP推广优势明显。

3.3 关于补片的固定 常见的有缝合固定、粘合固定及钉合固定法。缝合固定费时，粘合固定采用纤维蛋白胶，钉合固定采用金属钉。目前本院采用巴德3DMAX补片，术中放置时正确位置后腹壁与网片充分接触，利用腹腔自身压力，补片均匀贴敷横筋膜后和腹膜之间，不易移位和卷曲，无需固定。文献报道[8]，补片固定与否与疝复发无明显关系。

3.4 应用前景 TAPP术具有创伤小、疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点。尽管其费用较传统手术高、手术时间相对较长。但随着腹腔镜技术发展、腹腔镜器械的更新及疝补片材料的发展，腹腔镜疝修补术优势将得到进一步的发挥。

[1] 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，1999:909-915.

[2] Feng B，He ZR,Li JW,et al.Feasibility of incremental laparoscopic inguinal hernia repairdevelopment in China:an11-yearexperience[J].JamCollSurg,2013,216(2):258-265.

[3] Ger R,Monroe K,Duvidvier R, et al.Management of indirect inguinalhernias by laparoscopic closure of the neck of the sac[J].Am JSury,1990,159(4):370-373.

[4] ToyFK,RnaotRTJr.Laparoscopic hemioplasy[J].Surg Laparosc Endose,1991,1(3):151-155.

[5] McKernan JB,Laws HI.Laparoscopic preperitoneal prosthetic repair of inguinal herniasusinga totally xtraperitoneal prostheticapproach[J].SurgEndosc,1993,7(1):26-28.

[6] FelixEL,MichasLA,GonZaezm.Laparoscopic hernioplasty.TAPPvsTEP[J].Surg Endosc,1995,9(9):984-989.

[7] Bittner R,Arregu I ME,Bisgaardt, etal.Guidelines for laparoscopic(TAPP)and endoscopic(TEP)treatment of inguinal Hernia[International Endohernia Society(IEHS)][J].Surg Endosc,2011,25(9):2 773-2 843.

[8] Kapiris S,Mavrmatis T,Andrikopoulos S,et al.Laparoscopic transabdom inal.preperitoneal henair(TAPP):stapling the mesh is not mandatory [J].J Laparoendose Adv surg Tech A,2009,19(3):419-422.

(收稿 2016-01-15)

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1077-8991(2016)04-0010-02