张茵华 华皎

(江苏省无锡市第三人民医院烧伤整形科门诊伤口治疗中心，江苏 无锡 214041)



·个案护理·

一例甲型血友病合并艾滋病患者臀部巨大脓肿的护理

张茵华 华皎

(江苏省无锡市第三人民医院烧伤整形科门诊伤口治疗中心，江苏 无锡 214041)

血友病； 艾滋病； 脓肿； 护理

Hemophilia; AIDS; Abscess; Nursing

甲型血友病是凝血因子Ⅷ编码基因突变导致该凝血因子功能缺陷所致的一种凝血功能障碍性遗传病。临床以自发性出血或轻微损伤后出血不止为特征。常见的出血部位为皮下组织、肌肉关节、口腔、鼻腔及胃肠道等[1]。出血常可导致血肿，巨大的血肿可致血管神经受压、肌肉坏死、皮肤破溃和感染。多数患者因条件限制早期不能及时进行清创和引流，导致病情进一步发展。艾滋病是由人类免疫缺陷病毒(HIV)引起的严重传染性疾病[2]。HIV病毒主要侵犯机体T淋巴细胞群，引起机体免疫功能降低，从而加大患者机会感染率。甲型血友病患者合并艾滋病更易引发出血血肿腔感染及败血症，甚至危及患者生命。笔者2014年9月接受院外会诊护理1例甲型血友病合并艾滋病致臀部巨大脓肿患者，经伤口局部处理及全身综合治疗护理，历经6个月，患者伤口基本愈合。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男，28岁。 出生时即诊断为甲型血友病，3个月时出现皮下出血、瘀青发紫症状。20年前有多次输血制品史(第Ⅷ因子)，10余年前发现有丙型肝炎史，4年前发现HIV抗体阳性，由当地疾控中心确认，目前在高效抗逆转录病毒疗法(Highly active antivetrovival therapy,HARRT)治疗中。10年前，患者右臀部出现肿胀、疼痛，曾在当地医院予抗生素治疗好转，其间多次反复发作。到无锡市某传染病医院就诊前20多天，患者右臀部肿胀明显，无法行走，高热，曾前往上海某医院住院治疗1 d，后自行出院。2014年8月27日臀部肿胀自行破溃，流出大量脓液，高热渐退。于2014年9月1日就诊收住入院，入院后给予抗HIV病毒、补充凝血因子Ⅷ、保肝降酶解毒、抗感染、胎盘多肽调节免疫力等综合治疗。因右臀部巨大脓肿伤口,该院护理部请求会诊处理。初见患者精神萎靡、面色苍白、消瘦、生命体征平稳。患者右臀部中间有一伤口，大小为3.5 cm×3 cm，伤口被三根皮桥分隔成三个相通的腔隙，挤压脓腔有大量咖啡色脓液流出，约50 mL，整个脓腔直径为17 cm×12 cm的空腔。取脓液进行细菌培养，结果为大肠埃希氏菌。经伤口评估,初步确定护理措施为局部伤口引流和抗感染湿性敷料组合使用。基于该患者伤口的特殊性，该院护理部请求每周一次护理会诊。其间根据伤口评估结果，给予多种方法的引流和相应的敷料，做好消毒隔离，加强营养支持，做好心理护理。半年后，患者伤口基本愈合出院。

2 护理

2.1 伤口护理

2.1.1 局部引流 (1)初诊伤口评估：右臀部伤口大小3.5 cm×3 cm，四周潜行，最深达10 cm，最浅3.5 cm，流出稀薄咖啡色脓液50 mL，夹杂少许黑色血块，伤口基底100 %红色，伤口周围皮肤稍红肿；脓液排出后，脓腔外皮肤凹陷菲薄，有色素沉着；疼痛评分8分。(2)伤口处理：碘伏、生理盐水缓慢反复冲洗，剪除伤口上皮桥，以利于伤口引流；填充亲水性纤维含银敷料，根据伤口潜行的长度将敷料剪成4段，敷料外包裹石蜡油纱布从上下左右四个方向填充，起到保护伤口基底床、利于引流及抗感染的作用；每日换药，半个月后伤口仍有大量渗液，给予硅胶吸痰管每隔1 cm剪侧孔引流。

2.1.2 负压引流 基于上述引流效果不理想的情况，在伤口处理1个月后仍有大量的渗液，加上伤口周围皮肤菲薄，伤口扩大，在9～11点方向形成皮桥，经伤口评估后改用负压引流。用两根硅胶吸痰管剪侧孔后，一根从12点方向向下盘屈引流，一根从6点方向向上盘屈引流，用三通接头管将两根引流管连接中心负压吸引。伤口中间填充亲水性纤维含银敷料，外用透明薄膜敷料覆盖将伤口密闭，开启负压吸引。负压值维持在-10.64～13.33 kPa。密切观察负压装置是否完好，对创面形成有效封闭负压引流。定时观察负压压力，压力过大会损伤创基引起出血，过小则不能达到治疗目的，保持压力稳定。每班观察并记录引流液的颜色、性质及量，如发现出血或堵管，停止引流，止血后重新更换引流装置，做到持续有效引流。每隔2～3 d更换引流装置，持续1个月，如无引流液引出，即停止负压引流。伤口评估：伤口大小4 cm×6 cm，四周潜行最深达7 cm、最浅1 cm，伤口基底新鲜红润，继续使用亲水性纤维含银敷料填充换药治疗。5个月时伤口潜行明显缩小，仅7点到12点有潜行，最深达3 cm，其余潜行已闭合，伤口肉芽水肿，选用美盐填充，隔2～3 d换药，6个月伤口基本愈合，患者出院。

2.1.3 切开引流 患者于2014年9月底主诉右大腿有硬块，B超报告显示，右臀伤口上至右髂前上棘后，下至右大腿中部，后至坐骨有一贯通腔隙。于2014年11月2日右坐骨下脓肿自行破溃，伤口大小为1 cm×2 cm×5 cm。给予碘伏生理盐水消毒清洗后,填充亲水性纤维含银敷料，2个月后伤口愈合。于2014年12月5日患者右大腿中部出现红肿热痛皮肤改变，给予鱼石脂外敷，于12月10日红肿消退，出现波动性脓肿，给予切开排脓，引出咖啡色脓液10 mL，伤口大小1 cm×3 cm×5 cm，伤口填充亲水性纤维含银敷料，外覆盖干纱布。根据渗液决定换药间隔的时间。2个月后伤口大小1 cm×2 cm×1 cm，肉芽水肿，选用美盐敷料填充，2个月后伤口完全愈合。

2.2 消毒隔离 按传染病消毒隔离常规进行护理，严格遵守各项消毒隔离管理制度和防护标准[3]。患者入住单人隔离房间，更换消毒隔离病员服，病房采用空气循环风消毒，确保任何时刻的无菌化操作。换药前，戴好防护目镜、口罩、双层手套，穿好隔离衣，床上铺一次性无菌床单。操作中动作轻柔，采用注射器涡流低压冲洗，以防伤口出血及冲洗液溅出。对换药用过的棉球、纱布、敷料、分泌物等，装入双层黄色防漏有标志性的专用医用垃圾袋内，由专职人员收送、焚烧处理。换药用具(碗、盘、剪刀、镊子)先用1∶1 000 mg/L有效氯浸泡30 min进行初步消毒后，再送供应室规范处理。定期开窗通风，监测病室空气指标。

2.3 心理护理 患者出生即患血友病，在输注血制品治疗过程中又染上丙型肝炎和艾滋病。病痛的折磨、长期的就医过程及巨大的经济压力使患者情绪低落、悲观、绝望。在进行伤口护理时，主动与患者交流沟通，分散其注意力，减轻操作带来的疼痛。尊重患者，关注其心理状态，有针对性地进行心理疏导，给予人性化的关怀和情感支持。将每次伤口护理的评估结果告知患者，摄取伤口照片，让患者观看，使其参与到伤口护理中，积极配合治疗和护理。

2.4 饮食护理 艾滋病患者需要多食用蔬菜、水果及豆制品、牛奶等，禁食刺激性食物，而血友病患者饮食中不能吃食物中有抑制血小板聚集的食物，如：鱼肉、海鲜、黑木耳等，应多吃止血、保肝、提高免疫力的食物，加上患者伤口丢失大量的蛋白质等营养物质，在饮食上更需补充高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激的饮食，如蛋、瘦肉、动物肝脏及富含维生素C、E及β胡萝卜素的果蔬。在饮食烹饪方面，保持食物新鲜、多样，做到色、香、味俱全。同时做好口腔护理，提高患者的食欲，补充蛋白质及各种微量元素，促进伤口愈合。

3 小结

甲型血友病为X染色体伴隐形遗传病,男性发病,女性为携带者。合并伤口感染的AIDS患者是本例的特点，患者伤口难愈、长期慢性出血、感染是本案例的护理难点；且医护人员职业暴露风险大。所以，对伤口进行正确的评估，针对患者伤口特点采取具有针对性的有效护理措施，在各类引流措施的执行过程中，护理人员及时、有效、准确、连续的观察护理是关键所在；根据伤口的部位、有无渗液、渗出多少、有无活动性出血、是否感染等选择合适敷料进行局部伤口处理，可加快伤口愈合速度，减轻患者痛苦；严格遵循规范操作流程和消毒隔离措施，加强自身职业防护，预防职业暴露，对护理此类AIDS患者的医护人员尤为重要。

[1] 阮瑞霞，王玫艳，刘小明，等.5例血友病患者四肢肌肉血肿并发溃疡的局部处理[J].中华护理杂志，2008，43(6)：556-557.

[2] Fortson J G. Mortality risk and human capital investment: The Impact of HIV/AIDS in Sub-Saharan Africa [J].The Review of Economics and Statistics，2011，93(1)：1-15.

[3] 冷育清，刘润霞，李玉芬，等.HIV阳性开放性伤口患者防护1例[J].河北北方学院学报，2010，27(2)：50.

张茵华(1968-)，女，江苏无锡，本科，主任护师，研究方向：伤口造口失禁护理

R473.75,R554+.1

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.21.033

2016-03-15)