吴丽晓 陈赢赢 韩紫敏

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)



早产儿经PICC置管导致胸腔积液的原因分析与预防护理

吴丽晓 陈赢赢 韩紫敏

(温州医科大学附属第二医院，浙江 温州 325000)

目的 探讨早产儿经PICC置管后并发胸腔积液的原因及预防护理。方法 由PICC置管的专业护士对全科PICC置管的早产患儿进行会诊处理和跟踪随访，观察临床效果及预后。结果 PICC置管后并发胸腔积液与患儿自身疾病、导管异位、输注高渗液体等因素有关。结论 为减少PICC置管后胸腔积液的发生，置管前应评估患儿病情、准确导管定位、选择合适血管置管、置管后密切关注患儿病情变化。

经外周置入中心静脉导管； 胸腔积液； 早产儿； 护理

PICC; Pleural effusion; Preterm infant; Nursing

经外周置入中心静脉导管(Peripherally inserted central catheter，PICC)是经外周静脉置入导管使其顶端位于上腔或下腔静脉内的深静脉置管技术，PICC作为安全的静脉输液通路，有效减少反复静脉穿刺给患儿带来的疼痛刺激，防止高渗透压的药液和强酸强碱性药物对血管壁的损伤，减少外周血管静脉炎的发生，在早产患儿中已广泛应用，但PICC在置管过程中也会出现送管困难、导管异位、堵管、导管脱出等问题[1]。胸腔积液是早产儿置入 PICC后严重并发症之一[2]。我科自2003年开展PICC置管技术以来，有8例早产儿PICC置管后发生胸腔积液，现报告如下。

1 临床资料

本组患儿共8例，其中男6例，女2例，孕周26～31周，出生体质量800～1 375 g，均行固尔苏、机械通气治疗。8例患儿分别在入院后第3天、第5天、第6天、第8天、第10天进行PICC置管，置管后行床边胸片确定导管末端位置。8例患儿均于PICC常规护理，予静脉营养治疗。患儿分别在在置管第2天、第3天、第4天、第11天、第12天、第23天内出现呼吸费力，三凹征明显，频繁呼吸暂停，胸廓运动减弱，两肺呼吸音不对称，心率增快，紫绀等，血气分析提示酸中毒，6例予气管插管、呼吸机支持治疗，2例予NCPAP支持治疗，急诊床边胸片查找原因。8例患儿胸片均提示穿刺侧胸腔积液。胸腔积液分为渗出液和漏出液，确定胸腔积液后，立即胸腔穿刺放液，胸水常规送检，停止PICC输液，改用外周静脉输液。8例患儿均在胸穿放液后症状明显好转，机械通气3～16 d后撤离呼吸机，全部康复出院，平均住院日期60.6 d。

2 原因分析

2.1 导管异位

2.1.1 血管的选择、置管体位和测量误差 有研究[3]报道，导管异位是PICC置管后致早产儿发生胸腔积液的主要原因，而导管异位又与血管的选择、患儿置管体位及操作者测量产生的误差等相关。本组8例患儿均出现导管异位。6例患儿经贵要静脉置管，其中1例因置管过程中，患儿手臂与躯干未成90°，致置管过程不顺利，致导管异位；其余置管顺利。另2例患儿因贵要静脉已行穿刺，血管遭到破坏而选择肘正中静脉。其中1例患儿出现送管困难，导管未送至理想位置，最终导管置入8 cm后固定，置入 PICC 后由于导管末端未到上腔静脉，作为中等长度导管使用；1例患儿由于测量误差，导管预留长度过短，未能送至理想长度，导管前端位于胸骨右缘第2肋间，易发生导管漂移。

2.1.2 小儿生长发育 成人生长基本停止，上腔静脉的长度不存在因生长发育而发生改变，早产儿每月体质量增长0.7～1 kg，身长增长3～4 cm，由于患儿身体长轴的自然生长或体位改变，位于上腔静脉的导管末端极易发生移动而导致导管移位[4]。本组5例患儿置入PICC后X线定位，导管末端均位于上腔静脉，置管成功。半月后，随着患儿体质量增加，身体长轴的增长，再次X线定位，发现PICC导管的末端由上腔静脉漂移至右锁骨下静脉，由于右锁骨下静脉血管内径较上腔静脉血管内径小，高渗液体和刺激性药物不能在此得到丰富血流的快速充分稀释，极易损伤血管内膜致血管通透性增加，导致胸腔积液。

2.2 早产儿自身疾病 早产儿胸腔积液的原因常见于肺源性疾病如先天性乳糜胸，肺隔离症，淋巴管扩张；心源性疾病如先天性心脏结构畸形、心脏肿瘤、心肌病；染色体核型异常和基因疾病；同族免疫性溶血和先天感染；胸腔继发炎症，先天性甲状腺功能减退等疾病。本组患儿中有2例为漏出液，并伴有低蛋白血症；有3例为渗出液，伴有胸腔继发感染。对于该5例患儿，其胸腔积液的原因主要为自身疾病引起，导管异位或生长发育次之。

2.3 输注高渗液体 本组8例早产儿均需要输注全肠外营养制剂，由于导管未送入上腔静脉，或生长发育过程中出现导管漂移，持续泵注葡萄糖浓度>12%的全肠外营养制剂，致导管末端静脉压力逐渐增高，局部静脉通透性不断升高，致高渗的全肠外营养制剂逐渐外渗，进入呈负压的胸腔，出现胸腔积液。输入液体pH值>8或pH<4，以及渗透压>600 mOsm/L时，导致药液外渗或药液沿导管从穿刺口漏出。本组2例导管末端位置位于右锁骨下静脉处，由于接受全静脉营养支持治疗，输注液体高渗透压致胸导管损伤而致乳糜胸。

3 护理

3.1 选择合适的血管，成功置管 选择不同的血管，导管异位率不同。PICC置管首选右上肢的贵要静脉[5]，因其血管粗直，静脉瓣少，当手臂与躯干垂直时是最直和最直接的途径。次选肘正中静脉，第三选择是头静脉。本组8例患儿均出现导管异位，6例患儿经贵要静脉置管，其中1例置管过程不顺利，导致导管异位，其余置管顺利。本组2例患儿因贵要静脉已行穿刺，血管遭到破坏而选择正中静脉，而由于送管困难，最终位于右锁骨下静脉。因此在PICC置管时应选择合适的静脉。郭舒文等[6]研究表明，上肢静脉PICC置管导管异位发生率为17.5%，经下肢静脉异位发生率为3.2%，因此临床上也可以选用下肢大隐静脉进行置管。

3.2 准确导管定位并适当固定，防止导管异位 导管末端位置与并发症的发生有密切关系，外部的测量不能十分准确地显示体内静脉的解剖，因此置管后需通过胸部X线拍片确定导管尖端位置。有条件者可以在B超引导下穿刺置管。美国输液护士协会(INS)2011年版实践指南[7]指出：经上肢静脉路径置入中心静脉导管，尖端应位于上腔静脉与右心房连接处；经股静脉置入，尖端应位于下腔静脉内，高于横膈膜水平。有研究[8]对35例新生儿进行PICC置管，对患儿体位分别摆放为上肢内收90°、上肢自然下垂、外展90°、上举180°。发现导管末端上下移动范围约0.3 cm，所以为了准确判断导管末端位置，X 线拍片时要保持上肢内收体位。置管侧肢体的移动可以使导管尖端位置移动平均达到 2.2 个肋间隙，最远的可以达到 3.5 个肋间隙[9]，为防止导管在血管内来回移动，穿刺侧肢体要进行适当约束，防止肢体过度活动增加导管与血管壁的机械性摩擦及肌肉对血管壁的挤压、损血管内膜，增加液体外渗。

3.3 密切关注患儿病情变化 一方面，随着患儿生长发育或肢体的移动，PICC导管末端位置可能异位到锁骨下静脉，由于锁骨下静脉比上下腔静脉细，血流量小，当输注高浓度的脂肪乳和氨基酸时，高渗液体易损伤血管，致液体外渗而形成胸腔积液[10]。另一方面，随着置管时间的延长和患儿自身疾病的发展，可能出现引发胸腔积液的各种病因。因此对置入PICC 的患儿应密切观察病情变化，注意置管侧胸部有无隆起、肺部听诊的情况，尤其是呼吸的变化。对于早产儿，有时可无特异性症状，可表现为反复牛奶潴留，喂养不耐受，继而出现严重和频繁发作呼吸暂停，这时严密的观察，及早发现和及时的机械通气支持尤为重要；同时严密监测患儿血清蛋白水平、继发感染、小儿各种先天、创伤、栓塞等可能引起胸腔积液的因素，及时对症处理。

4 小结

PICC 的应用，有效解决早产儿长期静脉输液的难题，许多学者在PICC 并发症的原因、预防和处理等方面己经开展了大量的研究，并提出了一系列有效的预防和处理措施[11]。其中规范置管操作，术后严密监测、正确的护理是减少和预防并发症的保证。

[1] 顾建芬，董钰英，沈敏，等.PICC并发症的原因分析及护理对策[J].中国实用护理杂志，2012，28(3)：47-48.

[2] Cowl CT，Weinstock JV，Al-Jurf A，et al.Complications and cost associated with parenteral nutrition delivered to hospitalized patients through either subclavian or peripher ally-inserted central catheters[J].Clin Nutr，2000，19(4)：237-243.

[3] 纪银锁.PICC液体外渗致新生儿胸腔积液的救护[J].护理学杂志，2010，25(3)：37-38.

[4] 陈玉瑛，纪平，唐玲，等.极低体重儿PICC导管定位的临床处理[J].护士进修杂志，2008，23(21)：2004-2005.

[5] Evans M，Lentsch D.Percutaneously inserted polyurethane central catheters in the NICU：One units experience[J].Neonatal Nerw，1999，18(6)：37-46.

[6] 郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等.早产儿经右下肢静脉留置PICC 导管的可行性[J].中华护理杂志，2012，47(2)：153-156.

[7] 美国静脉输液护理学会.输液治疗护理实践指南与实施细则[S].北京：人民军医出版社，2009：38.

[8] 刘兆艳，陈超.置管侧肢体活动对PICC尖端位置影响的研究[J].中国当代医药，2014，21(6)：149-150.

[9] Connolly B，Amaral J，Walsh S.Influence of arm movement oncentral tip location of peripherally inserted central catheters[J].Pediatr Radiol，2006，6(8)：845-850.

[10] 麦菁芸，陈鲜威，林振浪.外周静脉置入中心静脉导管致胸腔积液2例临床分析[J].中国当代儿科杂志，2010，12(12)：1003-1004.

[11] 彭昕，闻曲，徐文洁.新生儿经外周静脉置入中心静脉导管术并发症护理的研究进展[J].全科护理，2012，10(36)：3436-3438.

吴丽晓(1982-)，女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.72

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.034

2016-01-17)