黄望 林晓菲 张苗苗

(温州医科大学附属第一医院血液科，浙江 温州 325000)



半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗再障病人的护理

黄望 林晓菲 张苗苗

(温州医科大学附属第一医院血液科，浙江 温州 325000)

目的 探讨和总结10例半相合异基因骨髓造血干细胞移植治疗重型再障病人的护理。方法 护理内容包括：移植前患者及供者的准备、心理干预、全环境保护的层流室的建立、中心静脉导管的护理、预处理及造血干细胞回输的护理、移植后及早对感染的防护、其他并发症的观察和护理等有效措施。结果 10例患者情绪稳定,积极配合治疗,移植过程顺利，移植后均获造血及免疫重建, 其间无致死性严重感染发生,造血功能和免疫功能恢复较快,经检测HLA为供者型，至今无病生存 10例。结论 半相合异基因骨髓造血干细胞移植前后的护理对该类患者的康复有重要作用。

半相合； 异基因造血干细胞移植； 再生障碍性贫血； 护理

Half matched; Allogeneic hematopoiefic stem cell transplantation; Aplastic anemia; Nursing

异基因造血干细胞移植(Allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，Allo-PBSCT)是治疗重症再生障碍贫血(SAA)的重要手段，其治愈率可达75%～80%[1]。2013年1月-2015年10月,我院血液科成功为10例SAA患者施行HLA半相合骨髓联合外周血造血干细胞移植,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我科2013年-2015年行Allo-HSCT治疗再障的10例病人，其中，女5例，男5例，年龄10～56 岁，平均年龄(33.2±12.5)岁，均符合《现代疾病诊断治疗学》中关于重度再障的诊断标准，且均为HLA半相合的亲缘供者。

1.2 方法 (1)对供者进行粒细胞刺激因子(Granulocyte stimulating factor ，G-CSF)介导的造血干细胞动员。(2) 移植前用抗胸腺细胞球蛋白(Anti thymocyte globulin，ATG)预处理。(3) 对患者进行骨髓和外周血联合移植。(4)移植早期强化免疫抑制。此组病例均采取外周血加骨髓联合移植，采用重组粒细胞集落刺激因子(Recombinant granulocyte colony stimulating factor ，rhG-CSF)5 g/(kg·d)动员。于动员的第4天在连硬麻醉下采集骨髓，分别于动员第5天、第6天用CS 3000血细胞分离机(Baxter 公司)采集外周血，予回输移植。

1.3 结果 10例患者均获得完全植入，无病生存10例。

2 护理

2.1 患者的准备 入室前3 d开始口服不吸收的抗生素，全身体格检查：各科会诊，检查有无潜在感染灶，及时发现并积极治疗感染灶，彻底清除慢性和潜在的感染病灶；入室前剃头备皮，剪指甲；积极五官清洁准备，入室当天经1∶2 000氯己定溶液药浴30 min后，更换无菌衣，裤，拖鞋方可入百级层流病房。

2.2 基础护理 (1)患者入层流病房前应彻底清洁，对通风口的过滤网进行清洗更换，用1.5%过氧化氢对整个房间的地面，墙壁，顶棚进行喷消毒。经空气培养符合百级层流病房要求后方可入住。入仓后的墙壁，地板，桌椅等每日用75%酒精或0.1%洗必泰擦拭；每日用紫外线照射30 min。(2)医护人员入室前洗手，后用快速手消毒液擦手，穿无菌衣裤，戴无菌口罩及帽子，穿各室的拖鞋，接触病人穿无菌隔离衣，戴无菌手套。(3)患者的无菌护理：每顿均无菌饮食，饭菜及餐具经微波高火消毒，水果等经1∶2 000氯己定液浸泡消毒30 min后去皮食用；药片经正反紫外线消毒30 min后服用。(4)患者的无菌自我管理：每日阿昔洛韦滴眼液、氧氟沙星滴眼液、氯霉素交替滴眼及鼻，每日4次；口泰、碳酸氢钠液每日漱口3次，睡前及便后用碘伏溶液或1∶5 000高锰酸钾液坐浴30 min；每日下午用1∶2 000洗必泰液擦浴一次。

2.3 专科护理

2.3.1 中心静脉导管的建立和护理 中心静脉导管是保障HSCT预处理大量化疗药，输注造血干细胞、静脉高营养物质供给的重要通道[2]。10例患者均行锁骨下深静脉置管。置管后严格无菌操作进行每周两次敷料换药，换药中及时观察穿刺口及其周围的皮肤情况，并详细记录。

2.3.2 预处理化疗药副作用的护理 10例病人分别采用环磷酰胺(CTX)加抗胸腺细胞球蛋白(ATG)方案或CTX加氟达拉宾加ATG方案。化疗前遵医嘱予止吐药，若有呕吐者观察呕吐物的色和量等性质，胃纳情况，鼓励病人进食易消化的高维生素，高热量清淡的无菌饮食，少量多餐。CTX作为造血干细胞移植术预处理化疗的常用药，大剂量应用会引起出血性膀胱炎。主要表现为膀胱刺激症状、血尿、排尿困难、尿潴留、下腹部疼痛。预处理期间，每日观察尿常规，观察有无血尿发生。水化、碱化尿液，每日大量补液，输液量在6 000～8 000 mL，保证24 h尿量在6 000 mL左右；ATG的副作用主要是皮疹、低血压、呼吸困难等过敏反应及血清病反应[3]。因此在输注前与地塞米松及非那根抗过敏，输注过程严密观察病情变化。10例患者中有1例出现血尿，有2例出现膀胱刺激症状，经对症处理后均好转。无因输注ATG而发生过敏反应。

2.3.3 造血干细胞回输的护理 输注前准备好去滤网输血器，以防止干细胞吸附，吸氧装置，心电监护，遵医嘱予非那根，地塞米松，碳酸氢钠抗过敏及碱化尿液，减少输注反应。输注前15 min输注宜慢观察无异常方可加快滴速，干细胞应在1～1.5 h 内滴完。为使骨髓中脂肪浮在上层，骨髓血干细胞回输前应将装有骨髓血的人采集瓶倒置30 min，每袋骨髓血输注至最后5 mL时弃去，以防止肺栓塞，输注中还应用鱼精蛋白中和肝素。如供受者血型不合，应将红细胞去除后回输。输注中密切观察生命体征及尿量，尿色的变化。

2.4 并发症护理

2.4.1 感染 虽然移植后患者处在百级层流病房，但出现发热和感染机会仍可达50%～60%[4]。半相合骨髓造血干细胞移植相对全相合的异基因骨髓造血干细胞移植感染风险更大，是移植后患者主要的并发症和死亡原因。护理上要每日进仓时认真检查口腔黏膜、舌面及硬腭有无充血、黏膜白斑及破损，每日指导按时予1∶2 000洗必泰溶液、5%碳酸氢钠、1∶5 000呋喃西林溶液交替含漱。出现肛周疼痛等患者，我们除了做好基础护理中所诉肛周护理内容外，积极评估疗效、做好锁骨下静脉置管的护理也非常重要[5]。

2.4.2 移植物抗宿主病 移植物抗宿主病(Graft versus host disease ，GVHD)是由于移植后异体供者移植物中的T淋巴细胞，经受者发动的一系列“细胞因子风暴”刺激，增强了其对受者抗原的免疫反应，以受者靶细胞为目标发动细胞毒攻击，其中皮肤、肝及肠道是主要的靶目标。主要临床表现为皮疹、腹泻、腹痛、黄疸。相对而言半相合移植病人这些表现会较早出现，这就要求护士应严密观察病情变化。护士每日仔细观察患者面部、耳后、颈部、手掌、脚底有无红色皮疹及斑丘疹。每班记录皮疹范围及颜色的变化，皮肤巩膜有无黄染，有无诱因的腹痛腹泻。若出现皮疹应协助患者勿用手抓皮肤，禁忌冷，热敷，选用柔软、宽松的衣裤。严密观察大便的颜色、性质、量，加强肛周护理。根据病情轻重，给予无刺激、清淡、少渣半流质无菌饮食或禁食。SAA患者病情危重，进展快，需要输注大量的成分血支持治疗，所有血制品均行照光或过滤器去除白细胞来减少GVHD的发生[6]。经上述护理患者未出现严重的GVHD。

2.4.3 肝静脉闭塞病 肝静脉闭塞病(VOD)是造血干细胞移植常见的严重并发症，死亡率较高。所以需要护理人员每天都要为患者测体重、腹围以及准确记录出入量。严密观察生命体征、神志、黄疸的变化。遵医嘱应用低分子肝素钠和前列腺素E预防VOD[6]。经上述护理10例患者均未出现VOD[7]。

2.5 出院后护理 此时患者处在一个复杂的阶段，由于造血免疫系统已重建，身体状况好转，患者是兴奋的，但因为又担心半相合移植的风险，及对要重新投入今后的生活学习工作也产生了担忧。护士充分与患者进行思想交流，为其讲述成功的案例，鼓励患者，坚定信心。因机体免疫力仍未完全恢复，必须加强自身防范和预防感染，遵医嘱用药、定期复查。

[1] Armand P,Antin JH.Allogeneic stem cell transplantationfor aplastic anemia (j)Biol Blood Marrow Transplant,2007,13(5):505-506.

[2] 林晓菲，朱美仙，孙文瑞,等.异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血的护理[J].护士进修杂志,2013,28(11)2067-2068.

[3] 魏玲,王英.人类白细胞抗原半相合骨髓联合脐血及外周血干细胞移植治疗1例重症再生障碍性贫血的护理[J].护理与康复,2014,13(2):192-194.

[4] 林晓非,朱美仙,孙文瑞,等.异基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血的护理[J].护士进修杂志,2013,28(22):2067-2068.

[5] 陈霞,于军民,郭智,等.半相合异基因造血干细胞移植的护理[J].华北国防医药,2007,19(2):62-63.

[6] 张丽.晚期肿瘤患者应用 HLA 半相合异基因造血干细胞治疗的护理[J].护士进修杂志,2013,28(21):1963-1964.

[7] 陶媛.HLA单倍体相合造血干细胞移植治疗非恶性血液病的临床初步研究[D].南方医科大学,2014.

黄望(1984-)，女，浙江温州，本科，护师，从事临床护理工作

R473.55

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.13.020

2016-01-07)