郑　萍

(浙江省宁波市鄞州人民医院，浙江宁波　305040)



肺切除术后迁延性肺瘘11例的护理

郑萍

(浙江省宁波市鄞州人民医院，浙江宁波305040)

总结11例肺切除术后迁延性肺瘘患者的护理。护理要点为采用低负压吸引、经引流管注入纤维蛋白原及强行夹管、拔管等，同时加强呼吸道护理、胸腔闭式引流护理及心理护理。11例患者均治愈出院。

肺切除；迁延性肺瘘；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.10.009

肺切除术后迁延性肺瘘是指肺切除术后持续漏气超过5 d的肺瘘[1],是肺切除术常见的并发症之一，是胸外科术后的临床难题。术后部分患者长期肺漏气不愈合，一方面明显增加胸内感染机会，另一方面增加患者的痛苦和心理压力，延长住院时间，增加经济负担。2009年1月至2014年6月，本院胸外科行肺切除术483例，其中11例术后出现迁延性肺瘘，经引流管注入纤维蛋白原及强行夹管、拔管等处理，同时加强呼吸道护理、胸腔闭式引流护理及心理护理，取得较好效果，现将护理体会报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料本组11例，男8例，女3例；年龄28～78岁，平均61岁；均为肺部疾病，行开胸手术1例、胸腔镜手术10例，其中右上叶手术6例，右中叶手术1例，左上叶手术4例。术后拔管时间9～27 d，平均(15±2.1) d。1例拔管12 h后因气胸增多重新置管。根据漏气诊断标准[2]，Ⅰ级漏气2例，Ⅱ级漏气7例，Ⅲ级漏气2例。

1.2治疗与转归根据漏气程度和病情，给予持续胸腔闭式引流，其中6例给予负压引流、5例注射纤维蛋白原，同时4例由于胸管不通更换胸管、3例强行拔管。11例患者肺瘘均治愈出院。

2　护　　理

2.1胸腔闭式引流护理肺叶切除术后常规置胸腔引流管。手术后正确连接单腔胸腔闭式引流瓶引流，予胸腔闭式引流常规护理。由于患者均存在不同程度的漏气，因此观察胸腔引流瓶内水柱波动大小、漏气量的多少、排气情况，及时报告医生。本组2例患者Ⅰ级漏气继续持续胸腔闭式引流，定期挤压胸管，结合深呼吸、咳嗽训练等方法于术后第12 天(平均时间)漏气停止，肺复张后拔出胸管；9例术后予胸腔闭式引流，由于漏气程度较重，在此基础上增加其他治疗方式进行治疗。

2.2持续低负压吸引护理术后48 h后持续Ⅱ级以上漏气并出现皮下气肿且残腔大的患者，将常规单腔式胸腔闭式引流改为三腔式胸腔闭式引流接持续低负压吸引，等患者症状好转，皮下气肿好转，残腔缩小，尽早停负压引流。本组4例Ⅱ级漏气、2例Ⅲ级漏气，给予持续低负压吸引。

2.2.1调节正确的负压保证有效吸引将单腔胸腔引流瓶改为三腔胸腔引流瓶，接低负压持续吸引，调节负压为10～12 cmH2O(0.98 ～1.18 kPa)，密切观察引流腔内水量的变化，引流腔内的水位不可过高或过低，不要随意中断吸引。在调节负压时，注意询问患者的感受及观察病情变化，负压宜小，排气不可过快，以避免肺复张过程中过大的负压吸引促使肺毛细血管内液体外渗，造成复张性肺水肿；压力过高肺瘘口持续漏气，引起肺瘘愈合困难。本组3例患者因胸腔内压力高、咳嗽等原因使引流腔内水外溢，及时添加水至所需水位线。

2.2.2密切观察患者病情变化观察患者的生命体征、氧饱和度的变化，注意有无胸闷、气促等症状，是否出现胸部、颈部皮下气肿等，检查气管位置是否居中，听诊双肺呼吸音是否一致等。在负压吸引最初阶段，若患者胸闷、气促等症状改善，提示负压吸引有效，若患者出现呼吸困难、心悸、咳嗽等症状，提示可能发生复张性肺水肿，应暂停负压吸引，立即报告医生配合处理。本组未出现上述情况。

2.2.3更换引流装置当患者出现胸管引流不畅，有胸闷、气促症状，出现皮下气肿等，立即报告医生，行胸部X线检查如提示肺萎陷明显，考虑胸管堵塞，立即遵医嘱更换胸管，当残腔位于胸顶，特别是上叶切除者，于锁骨中线第二肋间处，另置24号上胸管1根，待下胸管引流少时，先拔除下胸管；对漏气多者在更换引流装置时，夹管时间尽量缩短，并注意观察病情变化，以免胸腔内积气过多造成气胸，同时严格无菌技术操作，避免感染。本组4例由于胸管不通更换胸管。

2.3呼吸道管理由于持续肺漏气使肺组织受压，引起气体交换功能受损，患者常出现低氧症状。给予持续吸氧，氧流量2～3 L/min，以改善低氧血症，并提高血氧张力，降低血氮张力，促使氮从气胸气体中向血中转移，有利于肺复张[3]；注意观察患者呼吸的频率、节律、幅度，有无紫绀症状等；定时翻身、扣背，协助患者用力适度地有效咳嗽、排痰；注意呼吸道的湿化，予等渗盐水5 ml加氨溴索30 mg雾化吸入，2次/d，同时鼓励患者适当饮水等，以防止痰液黏稠引起患者剧烈咳嗽加重肺漏气；鼓励患者适当做深呼吸，应用呼吸功能训练器，以锻炼呼吸功能，促进肺复张，但避免便秘等用力屏气动作，以免加重肺漏气。

2.4经引流管处理迁延性肺瘘的护理对持续肺漏气9 d以上不能安全拔除引流管的患者，采用经引流管注入纤维蛋白原的方法。纤维蛋白原来源于人体，具有无毒、组织反应性小、不产生炎症反应等特点，是一种安全有效的治疗迁延性肺瘘方法。使用纤维蛋白原时，患者健侧卧位，用1根绳子将其上胸管呈倒U型悬挂于输液架上， 中部拱起60 cm[4]，无菌注射器抽取完全溶解的纤维蛋白原0.5 g经胸腔引流管注入；注射时严格遵守无菌技术操作原则，以免感染；此过程不要夹闭胸管，护士一手扶助胸管，指导患者健侧与患侧卧位交替反复8～10次，休息5 min后，仰卧与俯卧交替反复8～10次，休息5 min，坐起与躺下交替反复8～10次，休息5 min；患者在护士协助下1 h内反复转动体位后，再将胸管放到正常位置，注意不要牵拉胸管；观察胸管是否通畅及患者的病情变化，如有不适，立即报告医生处理。本组5例患者有Ⅰ级以上漏气经2～3次使用纤维蛋白原后取得较好效果。

2.5强行夹管和拔管护理强行夹管是一种非常安全有效的处理迁延性肺瘘的方法[5-6]。对术后2周以上仍有Ⅰ级漏气的，可以强行夹管，用2把大止血钳双向夹闭胸管近心端，夹管时注意观察患者的主诉，因为术后3周脏壁层胸膜已经广泛黏连，肺脏已相对固定，即使存在漏气也不能使肺脏萎缩不张，从而扩大气胸或形成张力性气胸，而气胸在拔管后1～2周会自行吸收；持续夹管24～48 h，观察患者无胸闷、气促等异常情况，复查胸部X线片气胸无增多，即可强行拔管；拔管后继续观察患者有无胸闷气促、皮下气肿、引流口漏气、渗液、渗血等情况。本组3例经强行夹管、拔管后无气胸增加。

2.6心理护理肺部手术后持续肺漏气患者置胸腔闭式引流管的时间较长，痛苦大，生活不方便，住院时间延长，费用增加，患者有不同程度的焦虑、抑郁等情绪。护士主动关心患者，加强与患者及家属的沟通交流，发动家属耐心疏导患者，有效减轻或消除患者不良心理反应。本组1例患者因长时间肺漏气，心理负担极重，表现消极，对治疗失去信心，护士耐心讲解，介绍同种病例成功恢复的经验，并予加倍关心与照顾，最终患者以平和心态接受治疗。

3　小　　结

肺切除术后迁延性肺瘘是术后较常见并发症，治疗上较难。护理重点为加强术后常规胸腔闭式引流护理，当肺切除术后常规胸腔闭式引流48 h后仍有大量漏气并出现皮下气肿且残腔大者应及时改为持续低负压吸引，调节有效负压，且当患者症状好转，皮下气肿好转时应及时停用负压；当出现迁延性肺瘘时，遵医嘱结合胸腔内注入纤维蛋白原、强行夹管和拔管等方法进行护理，同时做好患者呼吸道管理和心理护理，以促进患者早日康复。

[1] Brunelli A,Cassivi SD,Halgren L.Risk factors for prolonged air leak after pulmonary resection[J].Thorac Surg Clin,2010,20(3):359-364.

[2] 卢喜科,于刚毅,赵福元.肺切除术后肺漏气的术前危险因素分析及其防治[J].中国综合临床,2003,19(10)：923-924.

[3] 蔡柏蔷.呼吸内科诊疗常规[M].北京:人民卫生出版社，2004:515.

[4] 邱桐,魏煜程.选择性肺叶切除术后肺漏气预防的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志,2013,20(4):467-470.

[5] Cerfolio RJ.Advances in thoracostomy tube management[J].Surg Clin N Am,2002,82:833-848.

[6] Martin-Ucar AE,Passera E,Vaughan R,et al.Implementation of a user-friendlly protocol for interpretation of air-leaks and management of intercostals chest drains after thoracic surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2003,2:251-255.

郑萍(1972-)，女，本科，副主任护师，护士长.

2016-05-06

R473.6

B

1671-9875(2016)10-0953-02