邓丽萍 钱慧敏

(同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200437)



肺叶切除术近期急性肺栓塞后溶栓护理

邓丽萍 钱慧敏

(同济大学附属上海市肺科医院胸外科，上海 200437)

肺叶切除； 肺栓塞； 溶栓； 护理

Lobectomy; Pulmonary embolism; Thrombolysis; Nursing

肺动脉栓塞(Pulmonary arterial embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。对于肺叶切除术后的患者。由于手术创伤，肺的通气以及弥散功能在术后会有一过性下降，在此基础上再并发肺栓塞往往会引起患者呼吸衰竭。若合并有血液动力学不稳定甚至是心跳骤停的肺栓塞患者称为急性重症肺栓塞，这部分患者死亡率极高。尽管目前临床上对于肺栓塞的认识不断提高，预防措施不断增加，然而肺叶切除术后肺栓塞尤其是重症肺栓塞仍然有一定的发生几率。对于这些重症肺栓塞的患者，由于循环不稳无法耐受机械性的介入取栓术，常规抗凝治疗不足以恢复有效循环，因此溶栓治疗成为唯一的选择[1]。我院外科自2011年10月-2013年12月共有3例术后近期合并有呼吸心跳骤停的肺栓塞患者，心肺复苏后采用溶栓治疗得以康复，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 (1)病例1，女性，57岁，因左下肺癌行胸腔镜左肺下叶切除术后第2天，患者初次下床站立后突发胸闷气急，意识模糊，床旁心电监护显示SPO2∶50%，血压9.33/6.67 kPa(70/50 mmHg)，心率80次/min，立即给予面罩吸氧。10 min后患者心跳骤停，立即予床旁气管插管以及胸外按压配合肾上腺素静脉推注后心脏复跳，床旁心超提示右心室血液大量反流，考虑右心室流出道梗阻。(2)病例2，女性，62岁，因左上叶肺癌行左肺上叶切除术后第4天，患者初次下床活动后突发胸闷气急伴胸痛，心电监护示SPO2:70%，血压不能测出，心率120次/min。5min后患者心跳骤停，紧急床旁插管以及胸外按压后心跳复苏，但患者心脏复跳后血压不能维持，予以肾上腺素和多巴胺维持血压，床旁心超提示右心室明显增大。(3)病例3，男性52岁，因右下肺癌行右肺下叶切除术后3 d，初次下床活动后突发胸闷气急，床旁心电监护示SPO2:60%，血压不能测出，心率100次/min，急予床旁气管插管，插管期间心跳骤停，后经胸外按压，肾上腺素以及阿托品静推后心跳恢复，但血压不能维持，床旁心超示右心室血液反流，患者心跳复苏后血液动力学不稳，之后20 min内出现三次停跳，均以胸外按压以及肾上腺素静推后复跳。

3例患者术前下肢静脉B超均未见血栓。结合起病当日临床病史以及实验室检查(心超表现以及3例患者D-二聚体均大于20 000 ng/mL)，临床诊断急性肺栓塞，予溶栓治疗。

1.2 结果 3例患者均立即行气管插管接呼吸机，早期采用多巴胺、多巴酚丁胺以及肾上腺素静脉泵入维持血压。临床诊断肺栓塞后，采用爱通立(阿替普酶；rt-PA)50 mg，首剂25 mg静脉立即推注，后25 mg采用推泵2 h内静推完毕。3例患者在爱通立静推完毕后，循环趋于稳定，后予肝素800～1 000 U/h静脉泵入维持，调整APTT在正常值的1.5～2.5倍之间。患者均予留置胃管。溶栓治疗后第2天患者恢复意识，但出现胸腔引流量增多。病例1溶栓当日胸腔引流2 000 mL，次日引流量3 200 mL，溶栓治疗后第3天引流量为600 mL，手术后16 d康复出院；病例2溶栓当日胸腔引流量为1 100 mL，次日为500 mL，手术后14 d康复出院；病例3溶栓当日引流量3 300 mL，次日引流量2 800 mL，第3天900 mL，该患者在溶栓后第3天并发上消化道出血以及肾功能衰竭，经过抑制胃酸以及CRRT治疗后，最终术后35 d康复出院。

2 护理

2.1 肺栓塞的早期识别 肺动脉栓塞的栓子主要来源于双下肢深静脉[2]，因此，到3例患者都是术后初次下床步行后出现严重的呼吸困难和难以纠正的血氧饱和度下降，首先要考虑到肺栓塞的可能。立即通知医师并迅速做好气管插管以及心肺复苏的准备，早期识别肺栓塞以及第一时间心肺复苏对于后续抢救成功与否至关重要[3]。

2.2 溶栓护理

2.2.1 溶栓后再出血的观察和护理 相对于抗凝治疗，在大手术后采用溶栓治疗有很大的出血风险。因此就爱通立本身而言，大手术近期是用药相对禁忌。但是根据最新的治疗指南，对于出现心跳骤停而又不能耐受机械性取栓的术后患者，溶栓是唯一选择。本组3例患者都是术后1周之内，且肺癌手术需进行系统性的淋巴结清扫，因此胸腔内创面大。3例患者都出现术后再次出血，其中病例1和病例3在溶栓治疗后2 d内术侧引流总量都在5 000 mL以上。

引流瓶和伤口护理对于胸腔引流液的量和颜色观察非常重要。在溶栓治疗开始后，患者逐渐进入纤溶亢进期，需要对胸引流量和颜色密切注意，严格记录每小时引流量。根据引流量判断患者的大致失血量，引流增多同时开始输血支持以及扩容治疗。与此同时伤口的渗出液也会增多，需要每小时观察伤口覆盖纱布是否有渗液，及时换药，保持伤口干燥。

在患者引流量增多的同时需要密切注意其他系统的出血可能。在静脉应用质子泵抑制剂拮抗胃酸分泌同时观察患者的胃肠减压中引流液颜色。一旦引流液出现褐色则立即送检隐血实验。病例3在溶栓治疗后约3 h后胃管内出现深褐色液体，隐血实验阳性，证实上消化道并发出血。3例患者心跳复苏后都处于昏迷状态，采用冰帽进行脑保护同时，每小时需要观察患者瞳孔大小，对光反射。每小时检测双侧肌张力是否对称，有无病理征出现，严密观测有无肢体抽搐，以此推测有无并发颅内出血。同时密切观测患者尿量和颜色，及时发现有无泌尿系统出血。

2.2.2 血液动力学监测 从心肺复苏开始至循环趋于稳定前,需要严密监测患者的血压、中心静脉压以及心率变化。无创血压监测一般5 min/次，因此每2 h更换手臂进行无创血压测量以免局部皮肤反复挤压造成皮下出血，根据血压变化调整多巴胺用量。3例患者心肺复苏后早期，血压和心率不稳定，采用多巴胺、多巴酚丁胺以及肾上腺素维持血压，随着溶栓治疗开始，肺动脉内血栓逐渐缩小，右心流出道梗阻逐渐解除，循环系统得以稳定，但很快溶栓治疗引起出血倾向造成胸腔内引流量增多再次给循环系统带来很大考验[4]。中心静脉压能很好的反应右心功能变化，因此每小时测量一次。本组3例起病时中心静脉压在2.55～3.43 kPa(26～35 cmH2O)，在溶栓治疗第3天全部下降至接近正常。

2.3 静脉通路及补液管理 在胸腔引流量增多时，根据每小时引流量控制补液速度，量出为入，使患者每小时总体出入量趋于平衡，避免容量不足再次休克的同时也要避免容量负荷过大加重心衰。由于肺动脉栓塞多来自于下肢深静脉，因此在建立外周静脉补液通路时尽量采用双上肢。

2.4 气管插管及气道管理 患者心肺复苏同时即行经口气管内插管，短期内处于昏迷状态无咳嗽反射。气道内分泌物需要人工吸除，在采用了溶栓治疗后，气道内吸痰应动作温柔，每次吸痰时间不宜太长，避免气道黏膜擦伤出血加重呼衰。患者心肺复苏抢救成功后均采用经口气管插管接呼吸机应用。3例患者在术后第1天均采用CMV控制呼吸模式，氧浓度为100%纯氧。次日神志清醒后改为SIMV模式，经过溶栓后次日氧浓度都可调至60%以下，饱和度维持于98%以上。溶栓治疗后第3天，患者出血倾向改善，此时应加强气道湿化管理，气道湿化护理改为持续氧气雾化湿化[5]，湿化液采用0.45%氯化钠溶液250 mL加盐酸氨溴索30 mg。每次吸痰时间也可适当延长，尽量吸尽气道内分泌物以减少二次感染的发生率。

2.5 心理护理 本组3例患者在溶栓后次日神志转清，由于患者起病急，发病后很快陷入昏迷状态，因此再次清醒时患者往往对自身情况产生惊恐感。此时应用简单易懂的话语告知患者大致病情，同时告知患者目前所有情况正朝好的方向发展，预计几天内会拔除气管插管，同时鼓励患者配合吸痰。本组病例3由于并发肾功能衰竭，因此将患者情况如实告知并帮助患者建立足够耐心和信心应对后续治疗。

3 小结

对于肺栓塞的围术期预防治疗已经有不少的文献报道，尽管肺栓塞尤其是重症肺栓塞的发生率并不高，但因其发病突然，抢救成功率低，病死率高，一直被视为胸外科术后最严重的并发症之一。在肺叶切除特别是肺癌根治术，系统性淋巴结清扫或者术中有血管成型，血管袖式切除，体型肥胖的患者，术后仍然有较高的肺栓塞发生率。对于发生严重血液动力学不稳且不能耐受介入取栓的患者，溶栓治疗是一项有效但又十分危险的治疗。本组3例患者在肺栓塞诊断确立后，尽快进行溶栓治疗，随之而来的出血倾向依靠护理期间密切的观测，并配合医师及时进行补液和药物调整，娴熟的操作技术，最终获得痊愈出院。

[1] Condliffe R,Charlie A Elliot,Rodney J Hughes,et al.Management dilemmas in acute pulmonary embolism[J].Thorax，2014，69(2)：174-180.

[2] 黎金玲，胡敏，孙春燕,等.肺癌合并肺栓塞患者溶栓抗凝的观察与护理[J].上海护理,2013,13(4):39-41.

[3] 原红，冯月亮，王丽娟.胸部肿瘤病人开胸术后肺栓塞的预防与护理[J].中华护理杂志.2004,39(6):417-418.

[4] 陆艳辉,米玉红,刘双,等.急性肺血栓栓塞症患者左心室结构与功能的改变[J].中华结核和呼吸杂志.2012,35(5):329-332.

[5] 王昭昭.急性肺动脉栓塞并呼吸心跳骤停患者的抢救护理[J].中华护理杂志.2012,47(2):178-179.

·知 识 角·

行消化道特殊检查前的病人应如何准备？

答：(1)胃肠X线检查：应指导和帮助病人配合检查，检查当日应空腹，行钡剂灌肠前，要求排尽大便，在检查前应限制饮食、腹泻剂或清洁灌肠。(2)行胆囊、胰腺的B型超声检查：在检查前应空腹并排尿；做脂肪餐试验时，应准备油煎鸡蛋。(3)CT检查：在检查前病人应少食有渣和产气食物、做碘过敏试验，检查当日空腹，必要时用胃管抽尽胃内容物与气体。(4)行纤物胃、十二指肠镜检查：在检查前应禁食、禁烟12 h，有幽门梗阻者，在检查前2～3 d进流食。检查前1 d晚上应洗胃。曾做胃肠钡餐造影者，3 d内不宜做胃镜检查，检查前取出活动假牙。(5)纤维结肠镜检查：在检查前2～3 d进少渣饮食，检查前1 d进流食，检查当天空腹或饮水量糖水。肠道准备要求严格，以免影响检查结果，应于检查前晚服泻剂，检查前2 h用生理盐水灌肠或使用开塞露2支，帮助病人排空大便。必要时可在检查前半小时肌注安全10 mg及阿托品0.5 mg。

——摘自《护士继续教育手册》

邓丽萍(1984-)，女，本科，护师，护士，从事临床护理工作

钱慧敏，E-mail：gardenia4519@163.com

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.031

2015-11-11)