何欢 张春舫 周金娜 闰晓丽 丁俊琴

(1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学医学院，河北 保定 071000；3.河北大学附属医院，河北 保定 017000；4.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050000 )



分级护理实施现状及展望

何欢1张春舫2周金娜3闰晓丽4丁俊琴4

(1.河北大学，河北 保定 071000；2.河北大学医学院，河北 保定 071000；3.河北大学附属医院，河北 保定 017000；4.河北医科大学第三医院，河北 石家庄 050000 )

分级护理； 生活自理能力； 护理管理

Grading nursing; Life self-care ability; Nursing management

分级护理在国际上称为患者分级系统(Patient classification systems，PCS)，是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理[1-2]，在医院临床护理和护理管理中，对于保证护理质量以及保障病人安全方面发挥着重要作用[3]。

1 我国分级护理的发展

我国的分级护理制度于1956年由护理前辈张开秀和黎秀芳首次提出。1982年卫生部下发了卫医字第10号《医院工作制度》：患者入院后，应根据病情决定护理分级，分为特级、一级、二级、三级护理4个级别，并对每个级别的护理内容作了明确的规定，至今已沿袭使用了50多年[3]。但在实施过程中发现：单纯以病情作为确定分级护理的依据存在很多问题，因为护理级别所涵盖的内容不应仅是病情程度的轻重，还应涵盖患者的自理能力，需要护士照顾的程度以及患者的资源等情况。然而临床上常常出现医嘱的护理级别与患者实际所需的护理级别不一致，造成护士如果按照医嘱执行，则导致患者实际需要的护理服务不能得到满足，在很大程度上影响了护理服务的提供，医疗安全存在较大隐患[4-5]。

卫生部于2009年颁布实施了《综合医院分级护理指导原则(试行)》[6]，在一定程度上完善了原有分级护理制度并规定了实施分级护理所要遵循的三条基本原则，其一，确定护理级别的主体为医护人员，护士可以根据病人的病情和生活自理能力确定护理级别,这将促使护士在工作中发挥主观能动性,为病人提供更加优质、满意的护理服务；其二，确定护理级别的依据为病情和生活自理能力，使得护理级别的判定有更加客观科学的依据；其三，具化了分级护理内容，明确了工作任务。然而，在实施过程中,发现该原则仍然存在诸多问题，如护理级别的划分仍然主要是以病人的病情为依据，未考虑病人的实际护理需求及临床护理工作量；分级比较模糊，多以主观判断为主，级别的划分没有客观、明确、量化的标准等，严重影响了临床护理工作质量等[7-8]。如何修订、完善分级护理的内容和标准，使其适应当前护理学科的专业发展趋势，成为目前关注和研究的热点问题之一。因此，制订科学、严谨、具体、可量化且操作性强的分级护理依据是必要的[8]。2013年，国家卫生和计划生育委员会首次将《Barthel指数评定量表》纳入到护理级别评定之中，颁布了护理分级行业标准[9]，即依据对日常生活活动进行评定所得总分，划分住院患者自理能力等级，这使得分级护理中自理能力的评定有了客观科学的指标。

2 国内外分级护理实施现状

2.1 国外现状 目前，国际上对于分级护理没有统一的标准和要求。美国秉承整体护理观念，以责任制的护理形式为患者提供护理服务，将护理程序运用到护士排班和护士每班工作中。护理部于上午4时、下午4时根据患者病情严重程度将其划分为四级，并经科学计算将每项护理操作所需的时间输入电脑，得出每班所需护士人数，护士长根据各级护理人员职责、工作能力和患者的要求分配护士[10]。日本的分级护理是根据患者需要观察的程度分为A、B、C三度，同时根据患者的生活自由度分为四级，三个度四个级可以组合为12个类别，分别为A1～A4，B1～B4，C1～C4[11]。在德国是根据老年人身体各系统功能状态、生活自理能力及社会交往能力等划分护理级别，分为Ⅰ级(轻度护理)、Ⅱ级(中度护理)、Ⅲ级(重度护理)，每一护理级别都包括基础护理、精神心理护理、运动与康复等内容[12-13]。英国则没有将护理明确分级，医生根据病情定位危重或一般，护士非常细致地对患者进行护理评估，制订护理措施及健康教育计划，满足患者的需求[14]。

2.2 国内现状 香港护理级别分四级：Ⅰ级护理要求最低，Ⅳ级护理要求最高，级别由护士确定，护理标准涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情观察等方面的内容，原则性和操作性均强，既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷[15]。台湾荣民总医院采用护理人员自我记录法及观察法，完善了因素型病人分类系统量表,该量表包括护理评估、护理措施、护理指导及咨询、医疗辅助行为四项。其依据护理时数，将患者分为四类，一、二、三、四类患者的时间分类点分别为1.78 h、2.56 h、3.61 h、5.01 h[16]。大陆护理级别指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理[1]。

查阅近5年文献，可见分级护理的相关研究明显增多，说明分级护理已经受到国内科研、临床等部门人员的普遍重视，指出寻找更为客观可测量的指标来划分患者的护理级别，指导临床工作是值得探讨的研究方向[4]。针对当前我国分级护理制度存在的缺陷和不足，李玉乐等[17]采用文献法、半结构访谈法、改良的Delphi专家函询法，对临床护理、临床医疗、护理管理、护理教育及卫生行政管理部门专家共35人进行了两轮函询，最终明确了我国分级护理标准要素指标体系应涵盖的关键内容,即包含有病情严重程度、日常生活活动能力、精神心理状态、认知能力4个一级指标和生命体征、意识状态、呼吸状况、排泄状况、营养状况等23个二级指标的分级护理标准要素指标体系，为今后进一步量化分级护理标准及相关研究奠定了一定的理论依据和基础。

丁俊琴等[20]在李玉乐等分级护理标准要素指标研究的基础上，参考APACHEⅡ[18]、MEWS[19]等评分方法，经过多次讨论分析、小样本预评分及大样本验证建立了包含体温、收缩压、呼吸、脉搏或心率、血氧饱和度、意识、进食情况、年龄、疾病性质、基础疾病10个项目的《疾病严重程度评价量表》，并用三种方法对2 095例住院患者进行调查，结果显示评分组与标准组的相关性高于医嘱组与标准组，证明评分更接近标准组；三组护理级别比较，医嘱组与标准组比较χ2=82.744，P<0.05,差异有统计学意义；评分组与标准组比较，χ2=4.340，P>0.05，差异无统计学意义；从而印证了该量表的可靠性，避免了人为因素的影响。然而，丁俊琴等在临床不同科室运用《疾病严重程度评价量表》所得的护理级别与标准护理级别的一致性不同，其Kappa系数不一致。究其原因是由于以下几方面内容：(1)《护理分级行业标准》明确指出：确定护理级别的依据为病情和生活自理能力。在实际工作中，《疾病严重程度评价量表》和《Barthel指数评定量表》宜同时使用，最后护理级别的确定以级别高者为准。丁俊琴等人的研究的不足之处在于仅仅依据病情来判断护理级别，其研究中，神经内科、呼吸科以老年患者居多，有些患者病情较平稳，但从自理能力上评价，其护理级别较高，而《疾病严重程度评价量表》更注重病情的评价，无自理能力方面的考量，导致了运用《疾病严重程度评价量表》所得的护理级别与标准护理级别不一致。(2)评分表忽视了《护理分级行业标准》中规定的分级依据。如：某全麻术后患者，即使患者术后病情较平稳，也会常规下达一级护理，这符合《护理分级行业标准》规定，但是运用《疾病严重程度评价量表》评测平稳的生命征使得得分较低，这样就导致了标准护理级别与评分级别的不一致，这种情况普遍存在于外科及骨科系统。(3)评分表无法囊括影响护理级别的所有因素，只是从中找出共性的指标进行评价，而各种专科疾病特点的不同，评价患者护理级别时考察的指标也不同。如：在心血管内科应用过程中发现其缺乏对心脏功能的评价，这使得量表评分可能低于实际值。

3 小结

依据量化评分表判定护理级别，使患者护理级别的判定有据可循，是对患者提供针对性护理及有效提高护理质量的关键。判定指标客观也有效避免了现行护理级别判定中关于疾病严重程度判定的主观性。总结前人研究，笔者认为各专科应进行进一步研究，建立具有专科特色的评分系统，使其更好的指导临床工作，为护理人员实施更贴合患者需求的护理服务提供依据。

[1] 中华人民共和国卫生部.《综合医院分级护理指导原则(试行)》[S].2009.

[2] Giovannetti P.Understanding patient classification systems[J].The Journal of Nursing Administration，1979，9(2)：4-9.

[3] 赖秀香,庞溯摈.《综合医院分级护理指导原则(试行)》实施情况调查[J].护理研究，2011，25(2)：407-408.

[4] 蔡虻,赵芹芹,王霞.分级护理的现况及其展望[J].中国护理管理，2008,8(2):7-10.

[5] 杨红叶.分级护理实施的现状与展望[J].广西医学，2008，30(2):222-224.

[6] 魏畅，郭俊艳，王建荣，等.落实《综合医院分级护理指导原则(试行)》管理对策[J].中国护理管理，2010，10(12):86-88.

[7] 徐淑莉，刘晓丹，宫建美，等.护士对新分级护理制度认知状况调查分析[J].护士进修杂志，2010,25(22):2069-2070.

[8] 翁霞,马丽.我国现行分级护理制度存在的问题及分析[J].中国老年保健医学杂志，2013,11(6):126-127.

[9] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.护理分级[S].2013.

[10] Malloch K，Conovaloff A.Patient classification systems part 1;The third generation[J] .Journal of Nursing Administration，1999，29(7):49-56.

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[13] 黄希芳.德国老年护理概况[J].中华现代护理杂志，2011，17(29):3595-3596.

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[15] 杨红叶.国内外分级护理的研究进展[J].华夏医学，2008,21(4):829-831.

[16] 徐南丽,冯容庄,罗秀媛,等.因素型病人分类系统之建立[J].护理杂志,1996,43(3):22-3.

[17] 李玉乐，吴欣娟，曹晶，等.我国护理分级标准要素指标体系构建的初步研究[J].护理管理杂志，2010,10(5)：317-327.

[18] Knaus WA,Draper EA,Wagner DP,et al.APACHE Ⅱ：A severity of disease classification system[J].Crit Care Med，1985，13(10)：818-829.

[19] Heitz CR,Gaillard JP,Blumstein H.Performance of the maximum modified early warning score to predict the need for higher care utilization among admitted emergency department patients[J].J Hosp Med,2010,5(1):E46-52.

[20] 丁俊琴，闫晓丽，崔怡，等.疾病严重程度评价量表的建立与应用研究[J].中华护理杂志，2015，50(1)：53-56.

何欢(1987-)，女，河北保定，硕士在读，研究方向：临床护理

张春舫，E-mail：hdfyzcf@sina.com

R471

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.10.009

2015-09-25)