原涟靖

河南济源康复医院骨科　济源　459002



中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折的效果分析

原涟靖

河南济源康复医院骨科济源459002

目的探讨中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折的效果。方法对32例跟骨关节内移位骨折患者在实施切开复位解剖钢板内固定的同时，应用中医辨证分型、分期和中药熏洗治疗。观察治疗效果。结果术后随访12～36个月，骨折全部愈合，愈合时间(8.52±2.36)周。术后发生2例(6.25%)切口感染，经换药引流后痊愈。Bohler角由术前(13.60±4.50)°恢复到术后(37.20±8.90)°。 术后Gissane’s角恢复至(124.20±3.10)°。根据Maryland评分评价足部功能，优良率93.75%(30/32)。结论中西医结合治疗跟骨关节内移位骨折，并发症少、足功能恢复效果满意。

跟骨；关节内骨折；切开复位钢板内固定；中医辨证分型

跟骨骨折中80%以上为关节内骨折发生。多因高处坠落等高能量损伤等所导致[1]。治疗不当，易出现张力性水疱、跟腓撞击损伤、跟骨骨刺、创伤性关节炎等常见并发症。影响患者获得良好的预后及生活质量。2011-03—2014-12间，我院对收治的32例新鲜跟骨关节内骨折患者在实施切开复位解剖钢板内固定的同时，联合应用中医辨证、分型、分期治疗、取得良好效果，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组32例患者，其中男21例，女11例；年龄20～54岁，平均36.83岁。致伤原因：高空坠落伤22例，车祸伤9例，重物砸伤1例。左侧19例，右侧13例，均为单足受伤。依据Sanders分型[2]：Ⅱ型16足，Ⅲ型12足，Ⅳ型4足。受伤至手术时间6 h～7 d。术前常规摄跟骨前后位、侧位和轴位X线片，冠状位和水平位CT扫描等影像学检查均符合跟骨骨折诊断标准。

1.2治疗方法

1.2.1手术治疗方法术前抬高肢体，对部分患足皮肤软组织损伤严重，实施外固定，待肿胀消除、皮肤状态改善后，再手术治疗。连续硬膜外麻醉，取健侧卧位。跟骨外侧做“L”切口，纵行切口沿跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前切开至第五跖骨基底处皮肤。术中注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，紧贴患者跟骨外侧壁骨膜下行锐性分离，将骨膜和腓骨长短肌连同整块皮肤从下到上进行剥离。通过使用“无牵拉技术”用2 mm克氏针从皮瓣下方分别钻入外踝、距骨颈、骰骨。将软组织牵开，充分显露骨折和距下关节。向下向后牵开骨块,内外同时挤压跟骨,恢复跟骨体的高度及宽度,纠正跟结节的内翻,用克氏针将跟结节与关节面内侧壁临时固定,保持跟骨高度及Bholer角的恢复。然以距骨下关节面为模板，对塌陷的后关节面进行撬拨复位。对有骨缺损者采用自体髂骨植骨。C型臂X线机Broden位透视复位满意后，用钢板螺钉进行内固定。再次进行透视满意，彻底冲洗、留置引流，缝合切口。48～72 h拔除引流，主动功能练习。常规应用抗生素3～5 d。8周内避免负重,8～12周部分负重,3个月后复查X线骨折完全愈合后可逐渐完全负重活动。

1.2.2中医分型分期治疗(1)早期为气滞血瘀型(术前及术后1～2周)：自拟川芍活血化瘀汤活血化瘀、疏经通络。方用川穹16 g,红花20 g，赤芍10 g，三七10 g，白芷10 g,土鳖虫10 g，丹参15 g金银花10 g，牛膝12 g、木瓜10 g，茯苓10 g，菊花10 g，生地黄10 g。1剂/d，水煎服，分早晚2次服用，连续2周。(2)中期为骨断气虚型(术后3～4周)：自拟益气续骨活血汤以健脾补气，续骨接筋。方用黄芪20 g，归尾15 g，赤芍10 g，山药10 g骨碎补10 g，补骨脂10 g，乳香10 g，党参10 g、白术12 g，吴茱萸12 g，甘草6 g。1剂/d，水煎服，分早晚2次服用，连续2周。(3)后期为肝肾不足型(手术4周后及愈合拆线后)：应用自拟补肝壮骨健肾汤外洗结合熏蒸。方用伸筋草15 g，透骨草15 g，杜仲12 g,五加皮12 g，海桐皮12 g，独活12 g，牛膝10 g，木瓜10 g，桂枝10 g，草乌6 g，艾叶15 g，蒲公英10 g。1剂/d，水煎后外洗结合熏蒸，30 min/次，2次/d。

1.3疗效评价标准按照Maryland足部评分系统评价，优：肿胀及疼痛消失，行走步态正常，生活工作完全不受影响，足功能评分为90～100分。良：行走步态基本正常，可伴轻微疼痛，工作生活基本不受影响，足功能评分为75～89分。可：跟骨复查X线畸形复杂，足底出现骨赘和足垫且损伤严重，行走时可出现疼痛病出现轻微跛行步态，工作生活收到限制，足功能评分为50～74分。差：术后感染，骨缺损，关节僵直，残疾。足功能评分<50分。

2　结果

本组患者术后发生2例(6.25%)切口感染，经加强换药引流后痊愈。术后均获随访12～36个月，骨折全部愈合，愈合时间(8.52±2.36)周。 Bohler角由术前(13.60±4.50)°恢复到术后(37.20±8.90)°。 术后Gissane’s角恢复至(124.20±3.10)°。末次随访根据Maryland评分评价足部功能，本组优20例，良10例，可2例，优良率93.75%(30/32)。未发生骨不连，距跟关节炎、钢板折断、螺钉松动等并发症。

3　讨论

恢复跟骨的解剖形态是治疗跟骨关节内骨折的关键。非手术治疗复位效果差,尤其对波及距下关节的跟骨关节内骨折。故只要患者全身情况允许，均应实施切开复位内固定手术治疗。切开复位内固定应用外侧“L”形入路,便于充分暴露,避免强行牵拉。垂直切开直达骨质,在骨膜下仔细锐性剥离,形成全厚皮瓣,可保护皮下及筋膜的微循环免受破坏。结合“C”臂透视钢板内固定，可恢复跟骨的几何形态及轴线，重建良好的跟骨外形。辅以植骨有效支撑固定塌陷的后关节面,利于早期功能锻炼和足踝功能恢复。治疗中应注意：(1)在皮肤出现皱褶、组织肿胀消退后实施手术。(2)术前应充分评估骨折的情况，对手术做出周密的准备及计划，避免将全厚皮辩暴露或进行锐性解剖[3]。

祖国医学认为，骨折愈合的过程是一个“瘀去、新生、骨合”的过程。运用中医药理论，我们对32例跟骨关节内骨折患者，在切开复位钢板内固定治疗的同时，结合中药分期内服加外用熏洗。通过活血化瘀、益气消肿、补肝健脾、壮骨益肾等，结合功能锻炼以改善血液循环，加速淤血的吸收，促进局部炎症的吸收消散。不仅可减轻炎症反应，并有舒筋通络，和血止痛的作用。可有效防治跟垫萎缩、促进骨折愈合、减少创伤性关节炎等并发症、促进足功能良好恢复[4-5]，效果肯定。

[1]冯孝志，周明.跟骨骨折手术中皮瓣不同牵开方式术后切口并发症的比 较[J].中国伤残医学，2012，20(10)：2-4.

[2]谢发清，张媛，李永祥，等.SandersⅢ、IV型跟骨骨折的手术冶疗体会[J].中国骨伤，2010，23(2)：93-94.

[3]吴志军，黄燎原，应江炜，等.手术治疗关节内跟骨骨折54例临床分析[J].临床骨科杂志，2010， 13(1)： 36-38.

[4]李绪松, 郑臣校, 苏永康. 中西医结合治疗跟骨关节内骨折疗效观察[J]. 中医药临床杂志 2011, 23(9):798-799.

[5]雷波, 杨阳, 敖志坚. 中西医结合治疗移位关节内跟骨骨折42例总结[J]. 湖南中医杂志, 2014, 30(9):84-85.

(收稿2016-03-12)

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1077-8991(2016)05-0030-02