方志成，周昌娥，郑 翔，陈 黎



·经验交流·

临床医学专业大学本科导师制改进与实施

方志成，周昌娥，郑 翔，陈 黎

导师制；大学本科；临床医学

临床医学专业由于实践性强，需要医学生早动手、早接触临床，以提高医学生临床专业水平，导师制是实现这一目标的有效途径。国内多数医学院校数年前，已在大学3年级开始实施导师制，但由于各种原因，导师制效果并不明显，未能达到教育者初衷[1-3]。为此，本研究小组针对导师制不足，提出一些改进办法并在临床予以实施，取得良好效果。

1 导师制存在的不足与原因

导师制起源于英国的牛津大学和剑桥大学，并成为英国高等教育中培养高层次人才的有效措施，20世纪初期逐渐被我国高校引进并实施。基本做法：(1)实施范围：大学本科1～5年级。(2)方式：建立导师制，1名导师负责一群学生，少则10人，多则数十人。学生临床实习按照导师时间，由导师提前安排好。具体实习内容如询问病史、体格检查、实践操作等也是导师提前安排。(3)考核：考试内容以课本知识为主，尤其是低年级学生，考试内容与导师制内容基本无关。

导师制的实施在一定程度上鼓励学生积极主动接触临床，了解临床知识，拓展临床视野，但也存在诸多不足[4-6]，具体表现在：(1)学生积极性不高：由于导师人数少而学生多达数十人，临床实践操作、患者体格检查中一般仅让1～2个人动手，其他学生观摩，时间一长，学生对导师制积极性不高。(2)导师积极性不高：导师人数少、学生人数多，同时临床工作繁忙，也没有更多时间为每个学生找患者、指导每名学生临床具体操作，久之，导师也会身心疲惫，影响教学积极性。另外，导师工作不能量化，也不能转换成教学工作量，对职称晋升、评级没有正面作用，也没有适当工资报酬，缺乏激励机制，也影响教师积极性。(3)患者难以配合：导师为完成教学任务，提前会与患者沟通，请求患者配合，但在当今医患关系紧张的社会环境中，患者维权意识增强，不愿意让实习医生在自己身上进行实践操作或体格检查，致使教学任务难以完成。(4)教学效果不佳：如上所述，导师、学生积极性不高，同时，导师的素质参差不齐，加之患者不配合，教学效果差。(5)考核、评估方式不合理：学期考试内容以课本知识为主，与导师制临床学习内容关系不大，学生对导师制重视程度不够。(6)教学内容在一定程度上与导师制脱节：低年级学生尚未开展临床课程，对导师安排的临床实践、体格检查等教学项目，自身认识不够，学习兴趣不高，影响教学效果。(7)学生人数太多，少数学生不遵守病区管理制度，影响病区医疗秩序，挫伤教学医院对导师制的积极性。

2 导师制的改进与实施

针对前期导师制实施过程中的经验教训，我院对导师制进行了改进[7-11]，并付诸实施，具体做法如下。

2.1 建立导师库 医学院校根据导师业务水平、教学水平、对教育事业的态度等情况，建立导师库，入库者应根据自愿原则。学校公布导师临床专业、职称、专长、教学情况等信息，供学生参考。学生入学后，根据个人爱好、兴趣，在导师库中选择导师并提出书面申请、简单介绍自身情况、对教学要求、自我发展目标等信息，供导师参考。

2.2 精简学生人数 鉴于既往1名导师负责数十名学生情况，我院增加导师人数，把每名导师负责学生人数控制在5人以下，使得导师有充分精力、时间、心情搞好教学，同时也便于保证病区医疗秩序，学生人数减少，患者也乐意配合，促进教学质量改善。

2.3 导师制革新 这是导师制改进的核心，是搞好教学质量的重要保障。我院从导师制模式、形式、内容等方面进行改革。(1)导师制由导师主导型改为师生共建型，学生参与教学内容、教学方法、教学形式选定，双方协商，最终导师决定。(2)课时安排由每周1次增加至每周2次，时间跟随导师时间，可在导师值班、夜班期间，也可在休息时间进行。(3)教学内容根据病区内病种、病源情况而定，不一定与理论教学内容同步。两者同步时，临床见习、实习既是对理论教学的复习、巩固。两者不同步时，学生可以先对这部分教学内容产生感性认识，理论教学时再形成理性认识，下次见习时，导师有意识再进行复习，由此反复进行理论—实践——理论训练，强化教学效果。(4)教学方法多样。即可传统教学方法(教师主讲，学生旁听)，也可师生互动，同时鼓励PBL教学[7]，开展以学生为主病例讨论，每个学生轮流主持，既可锻炼学生临床思维能力，又可培养学生语言表达、协调组织能力。(5)增加实践操作课时。实践操作对象可以是住院患者，也可以是模拟人等，导师需要提高与患者、临床技能中心联系、协商并确定实践操作对象、操作内容，并制定好相应的预案[8-9]。实践操作内容可以从心电图、动脉采血、上胃管尿管到中心静脉置管、气管插管等，提高学生学习兴趣，强化实践动手能力培养。(6)教学形式不定。可以教室内理论教学，也可以在临床技能中心模拟实践教学，还可请专业技术人员讲述某些医疗设备使用(如危重患者呼吸机应用)。(7)医患沟通能力培训。学生早日深入临床，必然接触患者，由此医患沟通室必要的，导师制专门安排2个学时进行医患沟通培训，并安排学生模拟医患沟通，安排学生参与、甚至直接与患者沟通病情。虽然教学内容、形式、时间、地点等均不确定，但每次课务必是学有收获，做到行散而神聚。

2.4 建立导师激励机制 把导师制实施时间纳入课时计算，并把导师制实施后教学效果纳入年度考核记录，评定职称、晋级、科研项目申报等方面适当向导师倾斜，给予经济补偿。

2.5 重建考核评价体系 包括导师和学生两方面考核。对导师而言，每年由学生、学校、教研室三方根据教学效果、教学水平及教学任务完成情况进行评定，优胜劣汰，淘汰部分不合格导师。对学生而言，考核内容侧重于临床思维能力、动手能力、医患沟通能力等方面，每年学校考试时适当安排部分导师制内容，考查学生临床能力是否提高。

2.6 建立反馈机制 该反馈机制双向，反馈内容包含劳动记录、学习态度、学校效果等。导师对学生在临床活动中出现问题，可以直接找学生沟通，也可向学校反映。学生对教师教学水平、教学能力、教学内容等有意见，同样可直接与导师协商、反馈，以利改进。

2.7 师生建立良好个人感情 导师与学生除师生关系外，生活中可以建立良好的个人感情，导师帮助、引导学生如何认识社会、认识自身、如何做人做事，如何生活。

2.8 培养学生人文素质 学生在临床见习中，需要自己问病史、体检、技能操作，需要学生具备良好语言表达能力和表达技巧，遇见危重患者，知晓危重患者病情变化快，经济花费巨大、预后差，对家庭打击大，学生亲身经历后，这些有利于学生树立同情心，理解家庭、社会，弘扬中国传统文化。

3 导师制改进后的临床评价

导师制改进后，教学效果明显改善，达到导师制初衷，表现在：(1)师生积极性明显提高：学生重新认识导师制，热情积极参与导师制，出勤率高，无故缺勤少，积极、主动、独立询问病史、体检，练习临床实践操作，独立设计、完成病例讨论；导师们对改进的导师制热情高涨，每年积极申报临床导师，积极主动制定每周教学计划并督导落实，尽力完成教学任务，精心组织、策划、模拟临床病例讨论。(2)学生独立工作能力大幅提高：改进后导师制，要求学生积极主动参与临床实践操作、参与病例讨论，面对病员，需要独立询问病史、体检，病例讨论前需要调阅病例、查询文献、复习相关理论知识，制作幻灯片、设计问题、寻找答案及需要团队协作精神等，学生自己做的事情多，对独立工作能力培养是一种积极有效方法。(3)学生理论、实践考试成绩提高：学期结束参与导师制学生、未参与导师制学生，2组学生临床理论、实践技能考核平均分均明显高于未参与导师制的学生，说明改进后导师制教学效果显著，根本原因在于改进后导师制着重培训学生独立工作能力。(4)学生人文素质改善：参与导师制的学生，语言表达能力、组织协调能力、处理人际关系能力得到明显提升，学会了如何尊重他人，如何与同事相处，这些人文素质改善同样与导师制鼓励培养学生独立工作直接相关[10]。而学生人文素质提升，对于学生今后成长意义重大。(5)医患沟通能力加强：学生们医患沟通能力得到加强，学生们在临床实践中，通过切身体会，了解到危重患者患病痛苦、巨大经济花费，很多患者因经济贫困而放弃求生希望、很多家庭因病返贫，学生理解这些，在临床工作中会换位思考，从患者角度体会患者身心痛苦，从而更好为患者服务，对于缓解医患关系紧张、 创建和谐医患关系均有积极意义。

改进后导师制临床实施，不仅促进教学质量提高，而且有助于培养学生人文素质、加强医患沟通能力建设。但改进的导师制实施时间还不太长，教学效果还需要长时间观察与总结、完善；导师制内容、形式还需要适应国家高等教学改革的精神，进行适当调整，以利推广应用。

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(本文编辑：王映红)

湖北省教育科学“十二五”规划课题(2011B507)

442000 湖北 十堰，湖北医药学院附属太和医院重症医学科(方志成、郑翔、陈黎)，肾内科血液净化中心(周昌娥)

周昌娥，电子信箱：13593751009@139.com

R395

A [DOI] 10.3969/j.issn.1009-0754.2016.05.037

2015-10-22)