汤小霞

剖宫产子宫切口内连续外褥式缝合对再次妊娠的影响

汤小霞

目的探讨剖宫产子宫切口内连续外褥式缝合对再次妊娠的影响。方法302例因瘢痕子宫行计划性剖宫产的产妇,将142例前次剖宫产子宫切口内连续外褥式缝合的产妇列为研究组,160例前次剖宫产子宫切口肌层单层连续缝合的产妇列为对照组。比较两组产妇再次剖宫产时可见的前次子宫切口愈合情况、盆腔粘连情况及再次手术进腹时间。结果研究组切口愈合情况优于对照组,盆腔无粘连发生率高于对照组,美国生殖协会粘连分级(AFS)评分>5分比例低于对照组(P<0.05)；研究组再次手术进腹时间为(5.0±2.3)min,短于对照组的(8.0±5.2)min(P<0.05)。结论剖宫产子宫切口内连续外褥式缝合切口愈合情况明显优于肌层单层连续缝合,且发生盆腔粘连几率明显下降,再次手术进腹时间缩短,应作为推荐的子宫切口缝合方式。

剖宫产；内连续外褥式缝合

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2014年9月～2015年9月因瘢痕子宫行计划性剖宫产的302例产妇进行研究。前次剖宫产手术方式不能明确的及手术后发生产褥感染的未纳入研究。按照前次剖宫产子宫切口缝合方式将302例产妇分为研究组 ［142例,前次子宫切口内连续外褥式缝合(第一层全程连续缝合子宫肌层,第二层连续褥式加强缝合子宫肌层,第三层连续缝合膀胱反折腹膜)］和对照组［160例,前次子宫切口肌层单层连续缝合(第一层全程连续缝合子宫肌层,第二层连续缝合膀胱反折腹膜)］。研究组产妇平均孕周(38.4±1.9)周,平均年龄(32.5±5.8)岁,两次手术平均间隔时间(3.5±1.2)年；对照组产妇平均孕周(38.7±1.8)周,平均年龄(31.8±6.1)岁,两次手术平均间隔时间(3.3±1.5)年。两组产妇孕周、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组产妇均按计划行二次剖宫产。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者二次剖宫产手术中所见前次切口愈合情况、是否有盆腔粘连、手术进腹时间。前次手术切口愈合情况分为：Ⅰ 级(愈合良好,子宫前壁下段厚度≥ 3mm ,下段各层次回声均匀、连续)、 Ⅱ 级(愈合欠佳,子宫前壁下段厚度 <3mm ,下段各层次回声失去连续性,肌层厚薄不一,但未见羊膜囊膨出)、 Ⅲ 级(愈合不良,子宫前壁下段厚度 <3mm ,下段仅见子宫浆膜层,见羊膜囊膨出)［1］。盆腔粘连情况参照AFS评估粘连程度,统计两组无粘连例数及AFS评分>5分者例数。再次手术进腹时间计算为开始做皮肤切口至开始做子宫切口的时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组切口愈合情况优于对照组,盆腔无粘连发生率高于对照组,AFS评分>5分比例低于对照组(P<0.05)；研究组再次手术进腹时间为(5.0±2.3)min,短于对照组的(8.0±5.2)min(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者切口愈合情况、盆腔粘连情况、再次手术进腹时间比较［n(%),±s］

表1 两组患者切口愈合情况、盆腔粘连情况、再次手术进腹时间比较［n(%),±s］

注：两组比较,P<0.05

组别 例数 切口愈合情况 无粘连 AFS评分>5分 进腹时间(min)Ⅰ级切口 Ⅱ级切口 Ⅲ级切口研究组 142 120(84.5) 16(11.3) 6(4.2) 85(59.9) 20(14.1) 5.0±2.3对照组 160 86(53.8) 54(33.8) 20(12.5) 57(35.6) 56(35.0) 8.0±5.2P<0.05 <0.05 <0.05 <0.05

3 讨论

从生理生化的角度去看剖宫产手术后子宫切口的愈合过程,它可以分为如下几个阶段：①术后数小时：切口边缘粘合在一起,由胶原束碎片和纤维蛋白束构成；②术后3 d：平滑肌细胞再生,修补缺损,新生血管及淋巴管形成；③术后5 d：宫腔内面瘢痕形成部位的表面出现了子宫内膜腺体；④术后12 d：瘢痕肌化,但永远不能恢复至术前状态［2］。而临床广泛使用于缝合子宫的可吸收缝线,从手术后15 d开始吸收,其张力降低至原张力的65%,30 d大量吸收,张力维持原来的35%,60～90 d完全吸收,分解成水和二氧化碳,经代谢后被人体排出［3］。手术后15 d缝线开始吸收前,子宫切口已经完成愈合的最关键步骤,单层连续缝合子宫切口张力大,组织对合的紧密性差,而内连续外褥式缝合的子宫切口,横向及纵向的张力均明显减小,组织对合密实,更有利于切口的愈合。手术后15 d,缝线逐渐开始吸收,缝线的有效张力逐渐降低,然而子宫并没有完成产后的恢复过程,子宫的这一恢复过程需要42 d才能完成,在这一过程中子宫肌纤维不断缩复,肌细胞缩小,剖宫产手术切口两端宫体边缘厚,宫颈边缘薄,切口两端收缩强度有差异,如果单层缝合,这时缝线的张力下降,不能很好的保护子宫切口在缩复过程中的愈合,就可能形成瘢痕肌化厚薄不均,造成后期的Ⅱ级及Ⅲ级切口。而内连续外褥式缝合子宫切口,子宫切口横向及纵向双重缝线,可有效对抗缝线吸收过程中的张力下降,一直至产后3个月,缝线完全吸收。因此,内连续外褥式缝合更有利于子宫切口的愈合。另外,内连续外褥式缝合子宫切口创面微微凸向宫腔,腹腔创面小,发生盆腔粘连可明显减少。

近年来,“控制剖宫产率”一直是产科质控的一大主题,五年前本院的剖宫产率达到48%,但是随着大家的不断努力,去年这一数据已降至40%左右。虽然成绩可喜,但仍然较一些老牌三级甲等医院或一些较好的妇幼专科医院有差距。随着二胎政策的放开,临床上瘢痕子宫再次妊娠的产妇逐渐增多,瘢痕子宫的产妇越来越常见［4］。目前本院剖宫产手术指征中 “瘢痕子宫”占据的比例已经上升到25%以上。如何控制这一部分产妇的剖宫产率,成为进一步降低剖宫产率必须攻克的难题。

瘢痕子宫经阴道分娩(VBCA)就是在这一环境下催生的一个逐渐被大家重视的课题。其中影响临床医生做出判断最大的问题就是前次剖宫产切口愈合情况。有研究认为子宫切口瘢痕的厚度>3mm,且肌层具有连续性,无缺损,才符合经阴道试产的条件［5］,因此,首次剖宫产时切口的缝合方法对再次妊娠时分娩方式的选择有很大影响。

本文通过回顾性研究发现,剖宫产子宫切口内连续外褥式的缝合方法明显优于单层连续缝合,发生切口愈合不良明显减少,盆腔粘连减少,再次手术的进腹时间也可以明显缩短。

综上所述,在临床工作中采取这一切口缝合方式缝合子宫切口,应作为规范去推广,对于降低瘢痕子宫患者的剖宫产率会有很大的作用。

［1］张方林.产科速查.第2版.北京:人民卫生出版社,2009:22-24.

［2］Farmakides G,Duvivier R,Schulman H,et al.Vaginal birth after two or more previous cesarean sections.American Journal of Obstetrics & Gynecology,1987,156(3):565-566.

［3］于波,何玲.生物性可吸收缝线在妇产科临床治疗中的应用.中国组织工程研究,2010,14(38):7209-7212.

［4］Mollo A,Conforti A,Alviggi C,et al.Successful direct bipolar resection of 6th week cesarean sear pregnancy: case report and literature review.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,179:229-231.

［5］郑彩微,洪卫,林凤姑.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产科杂志,1994(8):456-457.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.064

2016-08-12］

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