黄洋洋，邵 蓓，倪显达，李建策，牛晓婷，王 虹

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不明原因缺血性卒中合并卵圆孔未闭磁共振弥散加权成像梗死病灶特点及发病机制分析

黄洋洋，邵 蓓，倪显达，李建策，牛晓婷，王 虹

目的 分析不明原因缺血性卒中合并卵圆孔未闭(PFO)磁共振弥散加权成像(DWI-MRI)上的梗死病灶特点，探讨不明原因缺血性卒中合并PFO的发病机制。方法 选取2004年1月—2012年9月温州医科大学附属第一医院神经内科收治的符合纳入与排除标准的缺血性卒中患者70例为研究对象。按照是否合并PFO分为PFO组(27例)和非PFO组(43例)。收集并比较患者的临床资料、影像学资料，记录PFO组患者经食管心脏超声结果。结果 PFO组皮层或皮层下梗死病灶发生率低于非PFO组，符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率高于非PFO组(P<0.05)。两组皮层-皮层下大片梗死病灶、一个循环供血区多发梗死病灶、单侧大脑循环供血区多发梗死病灶、双侧大脑循环供血区多发梗死病灶、大脑前动脉供血区梗死病灶、大脑中动脉供血区梗死病灶、椎-基底动脉系统供血区梗死病灶、前循环系统梗死病灶、后循环系统梗死病灶、前+后循环系统梗死病灶发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 符合心源性栓塞形式梗死病灶与不明原因缺血性卒中合并PFO可能有关，推测其卒中机制可能为反常性栓塞。

卵圆孔,未闭；卒中；弥散磁共振成像

黄洋洋，邵蓓，倪显达，等.不明原因缺血性卒中合并卵圆孔未闭磁共振弥散加权成像梗死病灶特点及发病机制分析[J].中国全科医学，2016，19(9)：1102-1106.[www.chinagp.net]

Huang YY,Shao B,Ni XD,et al.DWI-MRI infarction lesion patterns and pathogenic mechanism of cryptogenic ischemic stroke combined with patent foramen ovale[J].Chinese General Practice，2016，19(9)：1102-1106.

卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)长期以来成为不明原因缺血性卒中患者的一个重要危险因素[1-2]。不明原因卒中合并PFO患者的发病机制仍不明确。目前反常性栓塞是其最可能的发病机制，即当存在慢性右心房压力升高的疾病，如肺动脉高压、肺栓塞或卒中前右心房压力突然增高，Valsalva动作、咳嗽等使右心房压力超过左心房时，来自静脉的栓子通过未闭的卵圆孔由右心房流向左心房，进入动脉系统到达脑部造成缺血性卒中[1,3]。磁共振弥散加权成像(diffusion-weighted magnetic resonance imaging，DWI-MRI)能在缺血性卒中发生的数小时内检出梗死病灶，对于缺血性卒中患者的早期诊断有重要意义[4]。DWI-MRI上的不同梗死病灶形式总是与各自特异的卒中发病机制相关联[5]。有研究发现，当DWI-MRI上显示梗死病灶形式为多循环供血区的多发急性梗死病灶和大片皮层-皮层下的单一梗死病灶时，其发病机制极可能为心源性栓塞[6]。为明确不明原因缺血性卒中合并PFO患者的发病机制，为合理治疗该病提供依据，本研究应用DWI-MRI比较不明原因缺血性卒中合并PFO患者和不明原因缺血性卒中不合并PFO患者的梗死病灶形式，从而探索不明原因缺血性卒中合并PFO发生的病因学机制。

1 对象与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)急性、首发的缺血性卒中患者；(2)DWI-MRI上存在新鲜梗死病灶，排除脑出血或其他脑部疾病(如脱髓鞘脑病、脑肿瘤等)；(3)根据TOAST缺血性卒中分型标准[7]，通过详细病史、神经系统查体、常规血液学检查(包括血常规、血生化、抗磷脂抗体系列、血同型半胱氨酸等)、动脉相关检查〔如颈椎动脉B超、经颅多普勒超声(transcranial doppler，TCD)、CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)或数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等〕排除颅内、外动脉粥样硬化性脑梗死或动脉夹层等病因，心脏相关检查(如心脏超声、经食管心脏超声、动态心电图等)排除PFO外其他心源性栓塞(如心房颤动、急性心肌梗死和左心室血栓、瓣膜性心脏病等)，即除PFO外未找到明确病因的缺血性卒中患者；(4)行DWI-MRI，且从起病到行DWI-MRI时间间隔不少于8 h[8]。排除标准：(1)反复发生缺血性卒中患者；(2)存在除PFO外其他缺血性卒中病因者；(3)DWI-MRI上无新鲜梗死病灶患者。

1.2 研究对象 选取2004年1月—2012年9月温州医科大学附属第一医院神经内科收治的符合纳入与排除标准的缺血性卒中患者70例为研究对象。其中男53例，女17例；年龄24～72岁，平均年龄(49.0±12.2)岁；吸烟(吸烟时间≥10年，≥10支/d定义为吸烟)38例，高血压25例，高脂血症11例，糖尿病6例；偏头痛4例(其中合并PFO者2例)；合并PFO者27例(PFO组)，不合并PFO者43例(非PFO组)。本研究通过温州医科大学附属第一医院伦理委员会的批准，且均取得了患者或家属的同意。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 记录患者的性别、年龄、缺血性卒中危险因素(高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟)、偏头痛、既往卒中病史、从起病到行DWI-MRI时间间隔。

1.3.2 影像学资料分析 所有患者采用美国GE公司生产的Signa HDx 3.0-T磁共振仪行DWI-MRI，包括T1加权像(T1WI)、T2加权像(T2WI)、FLAIR 及DWI序列。DWI序列参数如下：TR 5 000 ms，TE 84 ms，FOV 24 mm×24 mm，矩阵128×128，层厚5 mm。当1个病灶在DWI序列上表现为高信号时，则将其视为1个急性缺血性梗死病灶。由2例放射科医生分别独立对所有患者的影像学资料进行分析，当其意见不一致时，通过共同协商以达成统一意见。该2例放射科医生对患者的临床资料、分组情况和经食管心脏超声结果均未知。

DWI-MRI上梗死病灶形式分类如下[9-10]：(1)按梗死病灶数量分类：①单一梗死病灶(见图1)：按梗死病灶位置分为皮层或皮层下梗死病灶和皮层-皮层下大片梗死病灶；②多发梗死病灶：分为一个循环供血区多发梗死病灶和多循环供血区多发梗死病灶(其中多循环供血区多发梗死病灶按梗死病灶位置分为单侧大脑循环供血区多发梗死病灶和双侧大脑循环供血区多发梗死病灶)(见图2～4)。(2)按是否符合心源性栓塞形式分类：分为符合心源性栓塞形式梗死病灶(将多循环供血区的多发急性梗死病灶和大片皮层-皮层下的单一梗死病灶定义为符合心源性栓塞形式梗死病灶[6])和不符合心源性栓塞形式梗死病灶。(3)按供血血管区分类：分为大脑前动脉供血区梗死病灶、大脑中动脉供血区梗死病灶、椎-基底动脉系统供血区梗死病灶。(4)按循环系统分类：分为前循环系统梗死病灶、后循环系统梗死病灶、前+后循环系统梗死病灶。

1.3.3 经食管心脏超声结果分析 心房间存在右向左分流判断存在PFO，将心动周期内心房间隔间最大的裂隙作为PFO的大小(以mm表示)[11-12]。将心房间隔间最大的裂隙≥2 mm视为大PFO，<2 mm视为小PFO[13]。

2 结果

2.1 临床资料 两组患者性别、年龄、高血压发生率、糖尿病发生率、高脂血症发生率、吸烟率、偏头痛发生率、既往卒中病史发生率、从起病到行DWI-MRI时间间隔比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

注：1为皮层梗死病灶，2为皮层下梗死病灶，3为皮层-皮层下大片梗死病灶

图1 单一梗死病灶

Figure 1 Single infarction lesion

图2 一个循环供血区多发梗死病灶

Figure 2 Multiple infarction lesions in one circulating blood supply area

图3 单侧大脑循环供血区多发梗死病灶

图4 双侧大脑循环供血区多发梗死病灶

组别例数性别(男/女)年龄(岁)高血压(是/否)糖尿病(是/否)高脂血症(是/否)吸烟(是/否)偏头痛(是/否)既往卒中史(有/无)从起病到行DWI-MRI时间间隔〔M(QR)，h〕非PFO组4335/8478±11916/274/397/3624/192/416/373(2)PFO组2718/9508±126 9/18 2/254/2314/132/254/232(3)检验统计量值19571010a010900760027010502340010519500bP值016203160742078308700746062909200455

注：a为t值，b为u值，余为χ2值；PFO=卵圆孔未闭，DWI-MRI=磁共振弥散加权成像

2.2 影像学资料 PFO组皮层或皮层下梗死病灶发生率低于非PFO组，符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率高于非PFO组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组皮层-皮层下大片梗死病灶、一个循环供血区多发梗死病灶、单侧大脑循环供血区多发梗死病灶、双侧大脑循环供血区多发梗死病灶、大脑前动脉供血区梗死病灶、大脑中动脉供血区梗死病灶、椎-基底动脉系统供血区梗死病灶、前循环系统梗死病灶、后循环系统梗死病灶、前+后循环系统梗死病灶发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 两组患者DWI-MRI上各梗死病灶发生率比较〔n(%)〕

Table 2 Comparison of the incidence of lesion patterns of DWI-MRI between the two groups

梗死病灶形式非PFO组(n=43)PFO组(n=27)χ2值P值皮层或皮层下梗死病灶28(651)10(370)52700022皮层-皮层下大片梗死病灶2(47)2(74)00020964一个循环供血区多发梗死病灶9(209)7(259)02350628单侧大脑循环供血区多发梗死灶1(23)1(37)-1000双侧大脑循环供血区多发梗死灶3(70)7(259)34390064符合心源性栓塞形式梗死病灶6(140)10(370)50120025大脑前动脉供血区梗死病灶3(70)3(111)00270871大脑中动脉供血区梗死病灶27(628)17(630)<00010988椎-基底动脉系统供血区梗死病灶17(395)12(444)01650685前循环系统梗死病灶25(581)14(519)02660606后循环系统梗死病灶15(349)8(296)02080649前+后循环系统梗死病灶3(70)5(185)11910275

注：-为Fisher确切概率法

2.3 经食管心脏超声结果 PFO组患者中，大PFO 26例(96.3%，其中21例PFO为2 mm，5例PFO为3 mm)，小PFO 1例(3.7%)。

3 讨论

PFO是不明原因缺血性卒中患者的重要危险因素，其发病机制仍不明确，许多研究认为，反常性栓塞是其发生的可能机制[1,3]。本研究通过DWI-MRI探讨不明原因缺血性卒中合并PFO患者和不明原因缺血性卒中不合并PFO患者的梗死病灶特点，寻求不明原因缺血性卒中合并PFO患者DWI-MRI上是否存在特异的梗死病灶形式，从而为寻找该类患者的病因学机制提供线索。

本研究结果显示，PFO组符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率高于非PFO组。说明与其他不明原因缺血性卒中相比，符合心源性栓塞形式梗死病灶与不明原因缺血性卒中合并PFO可能存在相关性，该类患者的发病机制可能为反常性栓塞，即来自静脉系统的各类栓子通过心脏未闭的卵圆孔由右向左分流引起脑动脉栓塞。Boutet等[9]近来研究发现，比较不明原因缺血性卒中合并PFO患者和心源性栓塞性缺血性卒中患者DWI-MRI上梗死病灶特点，两者并无显著差异，表明不明原因缺血性卒中的发病机制为心源性栓塞，与本研究结果一致。Jauss等[8]研究发现，不明原因缺血性卒中合并PFO患者与不明原因缺血性卒中患者比较，符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率无差异。Feurer等[14]比较不明原因缺血性卒中合并心脏由右向左分流患者和不明原因缺血性卒中不合并心脏由右向左分流患者的梗死病灶特点，提示两组符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率无差异。上述研究结果与本研究结果不同，可能的原因是对于栓塞性梗死的定义不同，这2个研究将大于1个血管供血区域的多发急性梗死病灶定义为栓塞性梗死，而本研究将多循环供血区的多发急性梗死病灶和大片皮层-皮层下的单一梗死病灶定义为栓塞性梗死，即符合心源性栓塞形式梗死病灶。虽然大于1个血管供血区的多发急性梗死病灶高度提示心源性栓塞[15]，但是心源性栓塞也可表现为单一梗死病灶[16-17]，因此DWI-MRI上符合心源性栓塞形式的特异梗死病灶可能并不是多发急性梗死病灶。

本研究结果显示，PFO组皮层或皮层下梗死病灶发生率低于非PFO组，说明不明原因缺血性卒中PFO组患者主要梗死病灶形式为皮层或皮层下的单一梗死病灶，与国外研究结果相符[6]。本研究PFO组符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率为37.0%，与Bonati等[10]研究结果相似(PFO组中符合心源性栓塞形式梗死病灶发生率为43%)。本研究结果显示，两组大脑前动脉供血区梗死病灶、大脑中动脉供血区梗死病灶、椎-基底动脉系统供血区梗死病灶、前循环系统梗死病灶、后循环系统梗死病灶、前+后循环系统梗死病灶发生率无差异，与Feurer等[14]的研究结果一致，但并未发现Jauss等[8]发现的PFO组患者与后循环系统梗死病灶存在显著的相关性。这些研究结果表明，缺血性卒中发病急性期，通过分析DWI-MRI上梗死病灶特点能为寻找卒中的可能病因提供线索。

本研究结果显示，PFO组中96.3%患者为大PFO，说明心脏未闭的卵圆孔缺损越大，栓子越容易通过心脏由右向左分流引起卒中发生。韩国学者Jung等[18]最近一项研究也发现，在不明原因缺血性卒中患者中，PFO大小和梗死病灶的面积呈正相关，更说明PFO大小与缺血性卒中的严重程度相关。因此，临床上发现患者存在大PFO时更需警惕缺血性卒中，以便临床医生及时做好卒中的一级预防。

本研究也存在一些局限性。首先，本研究样本量仍较小，有待进行多中心及大样本量的研究。其次，本研究患者行经食管心脏超声时未注射超声微泡造影剂，检出PFO的灵敏度稍差。

综上所述，符合心源性栓塞形式梗死病灶与不明原因缺血性卒中合并PFO可能有关，该类患者的发病机制可能为反常性栓塞；临床上大PFO患者更需警惕缺血性卒中。

作者贡献：黄洋洋进行试验实施、撰写论文、成文并对文章负责；牛晓婷、王虹进行资料收集整理、试验实施；倪显达、李建策进行资料收集、资料分析；邵蓓进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔丽红)

DWI-MRI Infarction Lesion Patterns and Pathogenic Mechanism of Cryptogenic Ischemic Stroke Combined With Patent Foramen Ovale

HUANGYang-yang,SHAOBei,NIXian-da,etal.DepartmentofNeurology,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Objective To analyze the DWI-MRI infarction lesion patterns and pathogenic mechanism of cryptogenic ischemic stroke combined with patent foramen ovale (PFO).Methods 70 ischemic stroke patients who accorded with inclusion and exclusion criteria and were admitted into the Department of Neurology of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University from January 2004 to September 2012 were enrolled in the study.According to whether PFO occurred,the patients were divided into PFO group (n=27) and non-PFO group (n=43).General data and imaging data were collected and compared,and transoesophageal echocardiography results of PFO group were recorded.Results PFO group was lower in the incidence of infarction lesion in cortex or under cortex and higher in the incidence of infarction lesion of cardiac embolism than non-PFO group (P<0.05).The two groups were not significantly different in the incidence rates of large-area infarction lesion in cortex and under cortex,multiple infarction lesions in one circulating blood supply area,multiple infarction lesions in unilateral cerebral circulating blood supply area,multiple infarction lesions in bilateral cerebral circulating blood supply area,infarction lesions in anterior cerebral artery blood supply area,middle cerebral artery blood supply area,vertebrobasilar artery blood supply area,anterior circulation system,posterior circulation system,anterior & posterior circulation system (P>0.05).Conclusion Infarction nidus of cardiogenic embolism may be related with cryptogenic ischemic stroke combined with PFO,and its mechanism of stroke may be paradoxical embolism.

Foramen ovale,patent; Stroke; Diffusion magnetic resonance imaging

325000 浙江省温州市，温州医科大学附属第一医院神经内一科(黄洋洋，邵蓓，牛晓婷，王虹)，超声影像科(倪显达)，放射科(李建策)

邵蓓，325000 浙江省温州市，温州医科大学附属第一医院神经内一科；E-mail：shaobei56@126.com

R 743.33

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.09.025

2015-09-29；

2015-12-12)