李革临　朱梅　侯倩　俞方　李莉



声带矛盾运动临床特征分析

李革临1朱梅1侯倩1俞方1李莉1

【摘要】目的分析声带矛盾运动(paradoxical vocal fold motion disorder ，PVFMD)的临床特点。方法回顾性分析3例PVFMD患者的临床资料，分析症状、体征、电子喉镜检查结果及疗效。结果3例患者中，男1例，女2例，年龄分别为83、68、76岁，临床主要表现为阵发性憋气及呼吸困难1例，反复咳嗽伴咽异物感2例(病程4~6月)，发作时均有喘鸣，喉镜检查均可见吸气相声带内收现象，给予呼吸训练及制酸治疗症状缓解，随访一月显效2例，1例失访。结论PVFMD的临床特点为患者反复咳嗽、憋气、声嘶并喉鸣，喉镜下可见典型吸气相声带内收。

【关键词】声带矛盾运动；发声功能；呼吸训练

网络出版时间：2015-12-299：23

网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151229.0923.002.html

喉的重要生理功能之一是呼吸功能，正常人平静呼吸时声带呈轻度外展位，呼气时声门略缩小，吸气时声门略增宽，通过声带运动改变声门大小来调节换气功能[1]。声带矛盾运动(paradoxical vocal fold motion disorder， PVFMD， or paradoxical vocal cord motion disorder, PVCMD)是喉呼吸功能异常，临床表现为吸气时声带异常内收，出现喉喘鸣、呼吸困难或反向发声等症状，临床上少见，目前病因不明，认为系多种因素(如哮喘、心脏疾病、胃食管反流、呼吸道刺激物暴露、中枢神经性疾病或上呼吸道感染等)触发喉肌痉挛引起[2]。最早描述其临床表现的文献报道见于1842年，国外学者对该病报道较多[2~11]，国内尚未见报道。该病分为发作期和静止期，在发作时，喉镜下典型的吸气相声带异常内收运动是诊断的金标准[3]。为了进一步了解该病的临床特征，现对近5年来确诊为PVCMD的3例患者的临床资料分析报告如下。

1临床资料

病例1，男，83岁，主诉反复憋气5年余，伴喉部发紧感，活动后喘憋明显，呼吸内科诊断为哮喘，使用支气管扩张剂及糖皮质激素吸入治疗效果不佳，胸部X光拍片未见异常，耳鼻喉专科检查未见明显异常，呼吸稍促，吸气相延长，活动后(上下两层楼梯)喘息加重，出现吸气性喉鸣音，无唇绀，无下肢水肿，电子喉镜检查显示：平静呼吸时双声带内收外展活动正常，当嘱患者交替做快速吸气并发/i/音时，出现典型吸气相声带前2/3内收伴吸气相喉鸣。嘱患者安静，尽量用鼻平静呼吸，数秒钟后缓解(图1~3)，考虑为PVFMD。嘱患者平时做呼吸训练(平静缓慢经鼻呼吸)，1个月后电话回访，患者喉鸣程度明显减轻，每日发作频率明显减少。

1首都医科大学附属北京友谊医院耳鼻咽喉头颈外科(北京100050)

病例2，女，68岁，咽痒、咳嗽，少量粘痰，咽部异物感半年余，轻度咽痛，反流症状指数(reflux symptom index,RSI)评分24分(RSI>13分诊断为咽喉反流)，电子喉镜检查见吸气相时声带前2/3内收使声门成“哑铃型”。考虑为PVFMD，同时伴反流性喉咽炎，给予口服质子泵抑制剂波立特20 mg/次，每日2次，一周后复查RSI为17分，1月后复查RIS为5分，患者的咽异物感及咳嗽明显减轻。

病例3，女，76岁，阵发性咳嗽4个月，严重时伴吸气时喘鸣，检查口咽部无异常，喉镜检查可见阵发性吸气相声带内收，否认反酸等症状，考虑为PVFMD，嘱患者呼吸训练，保持镇静，清理口腔分泌物后，闭口经鼻舒缓深吸气，经口和鼻舒缓呼气，呼吸频率约12~16次/分钟，发作期时训练至喉痉挛、憋气、喉鸣缓解停止；静止期时，每日至少练习3次，每次5分钟。疗程1个月。忌食甜食及高油脂饮食、睡前2~3小时内禁食、忌辛辣刺激性饮食。口服质子泵抑制剂波利特20 mg/次，每天2次，疗程至少一个月。治疗一周后电话随访，患者咳嗽、憋气症状有所缓解，一月后失访。

2讨论

1842年，Dunglison最早将具有声带矛盾运动的临床表现描述为“喉癔病性哮吼”， 1974 Christopher

图1　病例1发作期吸气相　　　　图2　病例1发/i/音声门相　　　　图3　病例1缓解期吸气相

最先报道了吸气时声带不随意内收运动，而声带矛盾运动名词由Rogers首先使用，从那时起散发的活动后喘鸣和此病联系起来[4]。声带矛盾运动是声带运动功能紊乱，是非生理性的，最常见的症状是呼吸困难(88%)、吸气性喘鸣(66%)、敝气的感觉，而哮喘合并声带矛盾运动的常见症状是咳嗽(63%)、呼吸困难(55%)、哮鸣音(51%)；相对于正常人群，哮喘患者更容易发生声带矛盾运动[5]。文中报告的3例PVFMD患者中，主诉憋气、呼吸困难者1例，慢性阵发性咳嗽2例，其中1例患者同时伴咽部异物感，咳嗽和憋气症状，可见其症状呈现多样性及复杂性。

PVFMD应与顽固性哮喘相鉴别(refractory asthma),哮喘患者呼气相声带内收是生理现象[3]，其发病率还不十分清楚。一项前瞻性研究发现[6]，在呼吸科主诉呼吸困难的1 025例患者中，2.8%患者存在声带矛盾运动；据报道，因难治性哮喘入住呼吸中心的患者中，40%的患者存在PVFMD，其中10%是独立发生，30%是哮喘合并PVFMD[7]。PVFMD与哮喘的关系尚不十分明确，PVFMD可单独存在，也可与哮喘并存，Newman报道95例经喉镜证实的PVFMD患者中，56%合并有哮喘， 而且单独发病的PVFMD患者易误诊为哮喘，并使用了泼尼松[8]。本研究中病例1被呼吸科诊断为哮喘，治疗后憋气及喘鸣无明显缓解，结合其胸片正常，该患者最可能的诊断是哮喘合并PVFMD。

从PVFMD的发病情况看，成年人发病高于青少年，成人中又以中年女性多见，患者通常有焦虑或性格缺陷；青少年发病也有报道，平均发病年龄14.5岁，女孩发病率高(82%)，其中50%从事竞技体育项目，有严重的社交恐怖症[9]。PVFMD确切的病因还不十分清楚，但可以肯定的是存在器质性因素和非器质性因素,器质性因素包括炎症、刺激物暴露、交感副交感神经功能失衡、喉高反应性、变态反应等；非器质性因素，如：精神因素的作用[8]。

胃食管反流是诱发该病的重要因素，Koufman报道了12例PVFMD患者由酸反射激发，其胃食管反流由双通道pH测定证实，且4周内抑酸剂和生活方式的改变缓解了症状[10]。本研究中病例2主诉咳嗽伴咽异物感，RSI高达24，抑酸治疗一个月后RSI降至5，咳嗽及异物感明显好转，提示该患者的发病与喉咽反流有关。

关于PVFMD的诊断，在发作期，电子喉镜下典型的吸气和/或呼气相声带异常内收运动是诊断的金标准[3]；有学者报道在静止期应用乙酰胆碱激发实验，对8例确诊为PVFMD患者的激发试验中有2例阳性，而正常对照组均为阴性；某种运动，如：过度通气、咳嗽、鼻吸气和发音快速交替进行等，可能诱发该病[11]。

PVFMD的治疗主要是呼吸训练，在急性发作时主要是缓解呼吸道梗阻[11]，有证据表明患者正确认识该病和放松能有效减轻症状，经鼻呼吸训练可开大声门裂，从而缓解呼吸道梗阻。 急性发作期症状不缓解者，还可应用氧和氦的混合气体吸入(80：20)，严重病例可以应用镇静剂，如地西泮；而静止期的呼吸练习有助于减少发作频次及减轻程度。合并哮喘者，相应的治疗也是必要的。当存在呼吸道刺激因素时，药物治疗和生活方式的改变也很重要，例如：喉咽反流、变应性和非变应性鼻炎和鼻窦炎的治疗。

参考文献3

1黄选兆，汪吉宝，孔维佳.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，第二版, 2008.480~482.

2Karaman E, Duman C, Alimoglu Y, et al. Paradoxical vocal cord motion-haloperidol usage in acute attack treatment[J]. J Craniofac Surg,2009,20:1 602.

3Kendall KA， Louie S. Severe obstructive airway disorders and diseases[J]. Clinical Reviews in Allergy & Immunology，2003，25:221.

4Christopher KL, Wood RP, Eckert RC, et al. Vocal-cord dysfunction presenting as asthma[J]. N Engl Med,1983,308:1566.

5Yelken K, Yilmaz A, Guven M，et al. Paradoxical vocal fold motion dysfunction in asthma patientsresp[J]. Respirology,2009,14:729.

6Kenn K, Willer G, Bizer C, et al. Prevalence of vocal cord dysfunction in patients with dyspnea:first prospective clinical study[J]. Am J Respir Crit Care Med,1997,155:A965.

7Newman KB, Dubester SN. Vocal cord dysfunction:masquerader of asthma[J]. Semin Respir Crit Care Med,1994,15:116.

8Newman KB, Mason UG III, Schmaling KB, et al. Clinical features of vocal cord dysfunction[J]. Am J Respir Crit Care Med,1995,152:1382.

9Hamdan AL, Moukarbel RV， Youssef M. Paradoxical vocal cord motion: an alarming stridor for a benign condition[J]. MEJ ANESTH,2006,18:1191.

10Koufman JA. Paradoxical vocal cord movement[J]. The Visible Voice,1994,3:49.

11Andrianopoulos MV,Gallivan GJ,Gallivan KH. PVCM,PVCD,EPL,and irritable larynx syndrome: what are we talking about and how do we treat it[J]? J Voice,2000,14:607.

(2015-04-13收稿)

(本文编辑周涛)

·研究报告·

通讯作者：李革临(Email: ligelin1966@163.com)

【中图分类号】R767.4

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)01-0088-03

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.01.022