方敏　杨贵军　李朝军　杨莉　邝邵景　莫海兰



乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术治疗中耳炎疗效的Meta分析*

方敏1#杨贵军1△李朝军1杨莉1邝邵景1莫海兰1

【摘要】目的比较乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的疗效。方法通过计算机检索Pubmed、Embase、OVID、Cochrane library、中国知网数据库和万方数据库创建到2015年1月的文献数据，纳入比较乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术治疗慢性化脓性中耳炎的随机对照研究和队列研究文献，采用RevMan5．2软件包对纳入文献进行Meta分析，分析两种术式的鼓膜修补愈合率、气导和骨导听阈。结果共检索到13篇符合纳入标准的文献，其中5篇随机对照研究，8篇队列研究；总患病耳数为2 136耳，行乳突病变切除加鼓室成形术812耳，行单纯鼓室成形术1 324耳。两种手术方式的鼓膜愈合率分别为87.11%(696/799)和87.55%(1 139/1 301)，差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.99，1.06)，P=0.20]；两种术式患者术后气骨导差≤20 dB的耳数分别占79.42%(328/413)和79.17%(475/600)，差异无统计学意义[RR=0.99，95%CI(0.93，1.06)，P=0.76]；两种术式术后气导平均听阈改善差异无统计学意义[SMD=-0.01，95%CI(-0.29，0.31)，P=0.93]。结论治疗乳突感染已被良好控制、非活动期但鼓室长期潮湿、中耳黏膜增厚的慢性化脓性中耳炎，乳突病变切除不能提高鼓室成形术后鼓膜愈合率，也不会影响鼓室成形术后听力提高程度。 2.1文献检索结果初始检索出2 031篇文献，通过阅读题目和，剔除综述、重复发表和不符合纳入标准的文献1 998篇，对剩余的33篇进行全文阅读，剔除研究对象不符合、干预措施描述不清、效应指标不明或效应指标无具体数据的文献20篇，最终纳入符合标准的文献13篇[7~9，12~21]，均为英文文献，5篇随机对照研究，8篇队列研究，共计行乳突病变切除加鼓室成形术812耳，行单纯鼓室成形术1 324耳。13个研究均对术后鼓膜愈合率进行了描述；6个研究描述了术后气骨导差≤20 dB的耳数；3个研究描述了术后气导平均听阈改善值；3个研究描述了术后气骨导差缩小值；2个研究涉及术后并发症。纳入研究的第一作者、年份、研究方法、随访时间、乳突病变切除与否耳数及观察指标见表1。

【关键词】乳突切除；鼓室成形；慢性化脓性中耳炎

慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)是耳鼻咽喉科的常见病，发病率高，常因耳部反复流脓、听力损失以及颅内、外并发症，严重影响患者的身心健康和生存质量[1]。慢性化脓性中耳炎手术方式经历了三个阶段，从引流术到病灶清除术，再到现在的功能重建术[2]。目前，手术治疗是治疗CSOM主要有效手段[1]，迄今为止鼓室成形术是清除病灶、重建中耳结构提高听力最有效的手术方法[3]。对于CSOM的手术，行鼓室成形术的同时是否行乳突切除术，应根据病灶累及的范围和部位而决定[4]，若CSOM合并胆脂瘤、处于活动期或伴乳突骨质吸收、破坏时，一般选择乳突病变切除加鼓室成形术；对于病程初期、病变局限在鼓室者，一般选择单纯鼓室成形术[5]；而对于不合并胆脂瘤、乳突感染已被良好控制、处于非活动期但鼓室长期潮湿、中耳黏膜增厚的CSOM患者，行鼓室成形术的同时，是否应作乳突病变切除术，目前一直存在争议。国外有不少学者对这类存在争议的CSOM患者，采用上述两种手术方式进行治疗并对比其手术疗效，但由于各研究的样本含量较少，结果不完全一致[6~9]。因此，本研究拟通过对乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术治疗CSOM的相关文献进行Meta分析的方法，比较这两种术式治疗CSOM的鼓膜修补愈合率及听力提高疗效，为临床手术治疗CSOM的策略选择提供参考。

1资料与方法

1.1文献检索方法通过计算机检索2个中文数据库(中国知网数据库、万方数据库)和4个英文数据库(Pubmed、Embase、OVID和Cochrane library)，截止检索时间为2015年1月8日，文献检索的语种限制为中文和英文。中文检索关键词包括慢性化脓性中耳炎、中耳炎、鼓室成形、鼓膜修补、乳突根治和乳突切除等；英文检索关键词包括chronic suppurative otitis middle/CSOM/chronic otitis middle/COM、mastoidectomy/tympanomastoidectomy、tympanoplasty/tympanoplasties和myringoplasty/myringoplasties；运用布尔逻辑运算检索。

1.2筛选标准文献纳入标准：①研究对象为非胆脂瘤、非活动期CSOM患者，既往均无中耳手术史；②研究设计为比较乳突病变切除加鼓室成形术与单纯鼓室成形术两种手术方式治疗CSOM的随机对照研究或队列研究；③研究结果至少包括以下一项效应指标：移植鼓膜愈合率、听力改善程度(气导听阈改善值、气骨导差缩小值、术后气骨导差≤20 dB的耳数)及并发症等。

文献排除标准：①包括CSOM患者以外(如创伤性或医源性鼓膜穿孔)的研究；②研究对象为儿童的研究；③无法获取足够数据，且与原文作者联系未取得补充数据的研究。

1.3资料提取和质量评价由两名研究人员独立对文献进行筛选、数据提取和质量评估。根据纳入标准和排除标准对文献进行筛选，若遇到意见分歧，则通过讨论或第3名研究人员参与解决。提取信息包括作者信息、发表年份、研究对象、设计类型、样本含量、干预措施和效应指标等。对纳入的文献进行方法学评价，随机对照研究采用Jadad量表[10]进行证据分级，Jadad量表对随机序列的产生、随机化隐藏、盲法、撤出与失访四个方面进行评价，满分为7分，其中1~3分视为低质量文献，4~7分视为高质量文献；队列研究采用Newcastle-Ottawa Scale评价标准进行证据分级，该评价标准从病例组与对照组人群的选择、可比性、结局3个方面进行评分，满分为9分，8~9分为高质量文献，5~7分为质量中等文献，小于5分为低质量文献[11]。

1.4统计学分析采用RevMan 5.2软件进行Meta分析。首先通过统计量I2判断异质性大小，若I2≤50%，则采用规定效应模型计算合并RR值(或SWD值)和估计相应的95%CI；若I2>50%，则采用随机效应模型计算合并值。采用漏斗图判断发表偏倚。异质性检验以检验标准0.10来判断是否存在统计学意义，其他所有检验均以检验标准0.05来判断是否存在统计学意义。

2结果

表1　纳入研究的基本特征

注：观察指标：①鼓膜愈合率；②术后气骨导差≤20 dB的耳数；③气导平均听阈改善值；④气骨导差缩小值；⑤并发症

2.2文献质量评价纳入的5篇随机对照研究，经Jadad评分，3篇为高质量，2篇为低质量；纳入的8篇队列研究，经Newcastle-Ottawa Scale评分，6篇为高质量，2篇为中等质量。

2.3纳入文献Meta分析结果

2.3.1术后鼓膜愈合率分析有13项研究报道了术后鼓膜愈合率[7~9，12~21]，共纳入2 100耳，其中乳突病变切除+鼓室成形术1 301耳，单纯鼓室成形术799耳，各研究间异质性低(P=0．81，I2=0%)，采用固定效应模型分析。乳突病变切除+鼓室成形术和单纯鼓室成形术治疗CSOM患者的鼓膜愈合率分别为87.55%(1 139/1 301)和87.11%(696/799)，二者差异无统计学意义[RR=1.02，95%CI(0.99，1.06)，P=0.20](图1)。漏斗图(图2)显示纳入研究分布在基线两侧，基本对称，可认为发表偏倚较小。

图1　单纯鼓室成形术与乳突病变切除加鼓室成形术后鼓膜愈合率的森林图

图2　单纯鼓室成形术与乳突病变切除加鼓室

成形术后患者鼓膜愈合率的漏斗图2.3.2术后气骨导差≤20 dB耳数分析有6项研究报道了术后气骨导差≤20 dB的耳数[13，15，17，21]，共纳入1 013耳，其中乳突病变切除加鼓室成形术413耳，单纯鼓室成形术600耳，各研究间异质性低(P=0．16，I2=37%)，采用固定效应模型分析。乳突病变切除加鼓室成形术和单纯鼓室成形术治疗CSOM患者术后气骨导差≤20 dB的耳数分别占79.42%(328/413)和79.17%(475/600)，二者差异无统计学意义[RR=0.99，95%CI(0.93，1.06)，P=0.76](图3)。

2.3.3术后气导平均听阈改善值有3项研究报道了术后气导平均听阈改善值[7，9,20]，其中1篇[7]文献的标准差大于均数，考虑为偏态分布，不适合用均数±标准差表示，因文献中无原始数据，故未纳入该文献的数据。其余2篇文献，共纳入170耳，其中乳突病变切除加鼓室成形术86耳，单纯鼓室成形术84耳，各研究间异质性低(P=0.59，I2=0%)，采用固定效应模型分析。乳突病变切除加鼓室成形术和单纯鼓室成形术相比，差异无统计学意义[SMD=-0.01，95%CI(-0.29，0.31)，P=0.93](图4)。

图3　单纯鼓室成形术与乳突病变切除加鼓室成形术后气骨导差≤20 dB耳数分布的森林图

图4　单纯鼓室成形术与乳突病变切除术加鼓室成形术后患者气导平均听阈改善值的森林图

2.3.4术后气骨导差缩小值有3项研究报道了术后气骨导差缩小值[14，17，19]，其中2篇[14,17]文献的标准差大于均数，考虑为偏态分布，不适合用均数±标准差表示。因此，不能采用Meta分析的方法对上述3篇文献的数据进行定量分析。但McGrew等[17]认为乳突病变切除加鼓室成形术组术后气骨导差缩小值小于单纯鼓室成形术组，而Toros等[14]和Balyan等[19]则认为两种术式患者术后听力无明显差异。

2.3.5术后并发症涉及并发症的文献共2篇[16，17]，两篇文章中报道的并发症不同，无法进行Meta分析。Mutoh等[16]报道术后出现持续性耳溢液1例(为单纯鼓室成形术患者)、术后切口裂开2例(单纯鼓室成形术1例，乳突病变切除加鼓室成形术1例)，两种术式术后并发症差异无统计学意义。McGrew等[17]报道术后耳溢液14例(两种术式均有7例)、迟发性面瘫1例(单纯鼓室成形术患者)、耳后切口感染5例(单纯鼓室成形术4例，乳突病变切除加鼓室成形术1例)，同样表明乳突切除并没有增加术后并发症的风险。

3讨论

手术治疗CSOM的目的是清除病变，重建听力。在鼓室病变不严重的情况下，是否应行乳突病变切除，目前有两种观点：支持乳突病变切除的学者认为应该常规行乳突病变切除加鼓室成形术，乳突病变切除术后的术腔可以缓冲中耳的压力变化，并且乳突手术可以清除感染或坏死组织而保护中耳[22，23]；而另一部分学者则认为行鼓室成形术时，没有必要进行乳突病变切除，因为切除乳突病变并不能提高手术疗效，且可能增加手术风险[24，25]。本研究的Meta分析结果显示有13个研究报道了术后鼓膜愈合率，两种手术方式治疗CSOM患者的鼓膜愈合率为87.11%和87.55%，差异无统计学意义，表明乳突切除不能提高术后移植鼓膜的愈合率，这与多数学者的观点[7~9，12~19，21]一致。而Swamy等[20]支持行乳突切除术可以提高鼓膜愈合率，考虑与其样本量小产生的抽样误差有关。部分学者认为乳突切除术后的术腔可以缓冲中耳的压力变化，有助于术后移植鼓膜的愈合，但该观点主要建立在生理学理论上，而没有直接的证据[26]。

CSOM患者术后听力是否提高的观察指标包括手术前后气导听阈改善值、气骨导差缩小值和术后气骨导差≤20 dB的耳数。气导听阈改善值是手术前后气导听阈的差值，气骨导差缩小值是术后气骨导差与术前气骨导差的差值。由于手术前后骨导变化一般不明显[27]，所以气骨导缩小值与气导改善值差别不大，美国耳鼻咽喉头颈外科协会发布的指南定义气骨导差≤20 dB作为手术成功指标[28]，该指标同样是表示术后气骨导差缩小情况。因此，这三种观察指标所代表的听力变化的实质意义差别不大。本研究Meta分析结果显示6个研究报道了术后气骨导差≤20 dB耳数，两种手术方式间差异无统计学意义；3个研究报道了气导改善值，两种手术方式间无统计学差异；3个研究报道了气骨导差缩小值，但因表达平均数的统计学指标不恰当，故未进行Meta分析。可见，乳突病变切除不能帮助术后听力提高，同样也不会影响术后听力改善，这与多数文献的结果报告[7~9，12~21]相同。有学者[29]认为乳突切除后可能降低术后听力改善，考虑可能因术前患者乳突病变不相同，分组不平衡，样本量小而导致结论不一致，需大样本随机对照试验进一步研究。

本研究比较两种术式术后并发症的研究有2个，Mutoh等[16]报道的并发症是持续性耳溢液、切口裂开等，McGrew等[17]报道的并发症是术后耳溢液、迟发性面瘫、耳后切口感染等，两个研究结果差异均无统计学意义，表明乳突切除并不增加术后并发症的发生。由于2个研究太少，得出的结果可能受到一定影响，仍需设计大样本随机对照进一步研究。

本研究纳入的文献中，仅有3篇[9，17，19]指明乳突病变切除的方式为完璧式乳突切除，其余文献均未说明。因此，本文未将乳突病变切除的方式做为研究因素进一步分析，但不能排除处理外耳道后壁的方式为影响手术疗效的因素之一。

在纳入的文献中，仅有3篇[7，12，17]指出乳突病变切除术将明显增加手术时间，因此，即使乳突病变切除加鼓室成形术和单纯鼓室成形术两种手术方式术后疗效相似，但从手术时间上来看，行乳突病变切除术的鼓室成形术也可能处于劣势。

本次针对两种手术方式治疗CSOM的疗效比较的相关文献Meta分析存在一定的局限性，目前对该研究进行随机对照设计的文献偏少，本研究纳入的13个研究中，有5个为随机对照研究，但未对其随机方法进行描述，且效应指标测量过程中未提及盲法；其余8个为队列研究，未采取随机分组，也未采取盲法，因而这些研究过程中很可能产生选择偏倚和测量偏倚，也可能影响Meta分析的最终评价。另外，纳入的文章均为已发表的文章，所以可能存在发表偏倚；本研究限制中文和英文，检索可能不够全面。

综上所述，对于感染已被良好控制、非活动期但鼓室长期潮湿、中耳黏膜增厚的CSOM患者行手术治疗时，乳突病变切除对鼓室成形术后鼓膜愈合率没有明显的帮助，对术后听力改善也无明显影响。由于本研究纳入的文献多为回顾性研究，并且各研究观察术后听力改善程度的指标不同，故该结论尚需要通过严格设计的大样本随机对照试验进一步验证，以增加可信度。

参考文献4

1李朝军. 进一步加强慢性化脓性中耳炎规范化治疗研究[J]. 重庆医学, 2013, 42: 1321.

2杨伟炎. 中耳炎外科治疗[J]. 继续医学教育, 2006, 20: 48.

3舒敏, 金晓杰, 王家东. 不同术式鼓室成形术后患者的听力分析[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2010, 18: 215.

4杨仕明, 袁虎. 中耳炎的分类分型和诊治[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2007, 42: 554.

5季立, 刘阳, 孙建军, 等. 慢性化脓性中耳炎患者术前颞骨CT检查对术式选择的意义[J]. 听力学及言语疾病杂志, 2010, 18: 218.

6Hall JE, McRackan TR, Labadie RF. Does concomitant mastoidectomy improve outcomes for patients undergoing repair of tympanic membrane perforations [J]?2011, 121: 1598.

7Bhat KV, Naseeruddin K, Nagalotimath US, et al. Cortical mastoidectomy in quiescent, tubotympanic, chronic otitis media: is it routinely necessary[J]? J Laryngol Otol, 2009, 123: 383.

8Tawab HMA, Gharib FM, Algarf TM, et al. Myringoplasty with and without cortical mastoidectomy in treatment of non-cholesteatomatous chronic otitisMedia: a comparative study[J]. Clin Med Insights Ear Nose Throat， 2014, 7:19.

9Kamath MP, Sreedharan S, Rao AR, et al. Success of myringoplasty:our experience[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2013, 65:358.

10周登远, 汪培山. 临床对照试验文献质量评价的发展与现状[J]. 药物流行病学杂志, 2004, 13: 211.

11饶远生, 郭永丽, 黄育北, 等. 中国人群吸烟与口腔癌关系的系统综述及Meta分析[J]. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2014, 21: 505.

12Albu S, Trabalzini F, Amadori M. Usefulness of cortical mastoidectomy in myringoplasty[J]. Otol Neurotol, 2012, 33:604.

13Krishnan A, Reddy EK, Chandrakiran C, et al. Tympanoplasty with and without cortical mastoidectomy-a compara-tive study[J]. Int J Otolaryngol Head Neck Surg, 2002, 54: 195.

14Toros SZ, Habesoglu TE, Habesoglu M, et al. Do patients with sclerotic mastoids require aeration to improve success of tympanoplasty [J]? Acta Otolaryngol，2010, 130: 909.

15Mishiro Y, Sakagami M, Kondoh K, et al. Long-term outcomes after tympanoplasty with and without mastoidectomy for perforated chronic otitis media[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009, 266: 819.

16Mutoh T, Adachi O, Tsuji K, et al. Efficacy of mastoi-dectomy on MRSA-infected chronic otitis media with tympanic mem-brane perforation[J]. Auris Nasus Larynx, 2007, 349: 9.

17McGrew BM, Jackson CG, Glasscock ME. Impact of mastoidectomy on simple tympanic membrane perforation repair[J]. Laryngoscope, 2004, 114: 506.

18Mishiro Y, Sakagami M, Takahashi Y, et al. Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatoma-tous chronic otitis media[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2001, 258: 13.

19Balyan FR, elikkanat S, Aslan A, et al. Mastoidectomy in noncholesteatomatous chronic suppurative otitis media: is it necessary [J]? Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 117: 592.

20Swamy KM, Murthy V. Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media[J]. Indian Journal of Public Health Research & Development, 2012, 3:65.

21Ramakrishnan A, Panda NK, Mohindra S, et al. Cortical mastoidectomy in surgery of tubotympanic disease. Are we overdoing it [J]? The Surgeon, 2011, 9: 22.

22Ruhl CM, Pensak ML. Role of aerating mastoidectomy in noncholesteatomatous chronic otitis media[J]. Laryngoscope, 1999, 109: 1924.

23Sadé J, Fuchs C, Luntz M. Shrapnell membrane and mastoid pneumatization[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997, 123: 584.

24Pratt LL. Management of the mastoid air cell system in chronic otitis media[J]. Laryngoscope, 1976, 86: 674.

25Palva T, Virtanen H. Ear surgery and mastoid air cell system[J]. Arch Oto-laryngol, 1981, 107: 71.

26Eliades SJ, Limb CJ. The role of mastoidectomy in outcomes following tympanic membrane repair: a review[J]. Laryngoscope, 2013, 123:1787.

27Streitberger C, Perotti M, Beltrame MA, et al. Vibrant Soundbridge for hearing restoration after chronic ear surgery[J]. Rev Laryngol Otol Rhinol (Bord)， 2009, 130: 83.

28Roth JA, Pandit SR, Soma M, et al. Ossicular chain reconstruction with a titanium prosthesis[J]. J Laryngol Otol， 2009， 123: 1082.

29Kabdwal N, Varshney S, Bist SS， et al. Pre and post operative evaluation of hearing in chronic suppurative otitis media[J]. Indian Journal of Otology, 2013，19: 164.

(2015-03-27收稿)

(本文编辑周涛)

·文献计量·

Comparison the Effect of Mastoidectomy with Tympanoplasty and Tympanoplasty

Alone on the Treatment of Chronic Suppurative Otitis Media: A Meta-Analysis

Fang Min, Yang Guijun, Li Chaojun, Yang Li, Kuang Shaojing, Mo Hailan

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery，the Third People's Hospital

of Chongqing, Chongqing,400014,China)

【Abstract】ObjectiveTo compare the effects of mastoidectomy with tympanoplasty and tympanoplasty alone on the treatment of chronic suppurative otitis media without cholesteatoma. MethodsThe relevant randomized controlled trials and cohort studies were searched from the Pubmed, Embase, OVID, Cochrane library, CBM, CNKI and Wanfang Date. Meta-analysis was conducted by using RevMan 5.2.ResultsFive randomized controlled trials and eight cohort studies involving 2 136 ears were included. A total of 812 ears were performed mastoidectomy with tympanoplasty while 1 324 ears were performed tympanoplasty alone. The successful tympanic membrane repair in the two surgical methods was 87.11% and 87.55% respectively, showing there was no significant differences between mastoidectomy with tympanoplasty and tympanoplasty alone[RR=1.02, 95%CI(0.99, 1.06), P=0.20]. The rate for improving hearing (postoperative air-bone gap≤ 20 dB) in the two surgical methods was 79.42% and 79.17% respectively, showing there was no significant differences between mastoidectomy with tympanoplasty and tympanoplasty alone[RR=0.99, 95%CI(0.93, 1.06), P=0.76]. There were no significant differences for the rate

【Key words】Mastoidectomy;Tympanoplasty;Chronic suppurative otitis media

通讯作者：△为共同第一作者;of improving hearing (air conduction) between mastoidectomy with tympanoplasty and tympanoplasty alone [SMD=-0.01, 95%CI(-0.29，0.31)，P=0.93].ConclusionThe available literature shows no additional benefits to performing mastoidectomy with tympanoplasty for tympanic membrane repair, improving hearing, while the mastoid reservoir of infection theory holds good, wet middle-ear mucosa, in inactive CSOM without cholesteatoma.

作者简介：方敏，女，四川人，硕士研究生，主要研究方向为耳聋的防治。

基金项目：1重庆市第三人民医院耳鼻咽喉头颈外科(重庆400012)#现在四川省江油市人民医院耳鼻咽喉科工作。

【中图分类号】R764.9+2

【文献标识码】A

【文章编号】1006-7299(2016)01-0075-06

DOI：网络出版时间：2015-12-2815：13;网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20151228.1513.026.html