樊建刚, 李静娴, 古庆家, 李德炳, 赵李冰, 何 刚

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科， 成都 610072)

•临床经验与技术交流•

鼻内镜手术在鼻咽部占位性病变治疗中的应用*

樊建刚, 李静娴, 古庆家, 李德炳, 赵李冰, 何 刚

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻咽喉头颈外科， 成都 610072)

目的：探讨鼻内镜下手术治疗鼻咽部占位性病变的适应症、方法及效果。方法： 回顾性分析及总结经鼻内镜手术治疗的22例鼻咽部良恶性占位性病变的临床资料、治疗过程及术后效果。结果： 22例患者中有9例良性病变，13例恶性病变；1例鼻咽纤维血管瘤患者术后复发，经再次手术后治愈；1例鼻咽部良性淋巴组织增生症患者术后进行心理治疗；1例放线菌病患者术后进行长期抗菌治疗；1例恶性淋巴瘤患者术后未能确诊，随访18月后再次活检确诊，未进行后续治疗；1例横纹肌肉瘤患者术后3月失访；1例恶性黑色素瘤患者术后复发，继续在肿瘤科治疗。结论： 对于鼻咽纤维血管瘤及以复发性鼻咽癌等恶性肿瘤，可在鼻内镜下按解剖标志逐步暴露病变边界，彻底切除肿瘤并修复缺损创面。

鼻咽部；鼻内镜手术；鼻咽部切除术；肿瘤

鼻咽部是呼吸道的一部分，部位隐蔽，其后上方是蝶骨体、枕骨基底部和第一、二颈椎，下通口咽部，前壁是鼻中隔后端和后鼻孔，侧壁有咽隐窝和咽鼓管咽口，毗邻蝶窦、颅底、颈内动脉及咽鼓管。因此鼻咽部的病变处理起来比较困难，但在鼻内镜技术应用之后，情况发生了改观，一些需要通过较大损伤才能切除的病变，通过经鼻腔内窥镜手术达到了治疗目的。为此，本文回顾性的分析了经鼻内镜下治疗鼻咽部占位性病变的病例，以期为临床诊治鼻咽部病变提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2011年4月至2016年1月在我院耳鼻咽喉头颈外科住院，并行鼻内镜下手术治疗鼻咽部病变的患者资料。男性16例，女性6例，年龄13～82岁，其中鼻咽纤维血管瘤5例，良性淋巴组织增生症3例，放线菌病1例,脊索瘤2例,复发性鼻咽癌2例，腺样囊性癌3例，恶性淋巴瘤1例，横纹肌肉瘤1例，内翻性乳头状瘤恶变2例，恶性黑色素瘤2例，详细资料见表1。

表1 患者基本临床资料

1.2 术前检查情况

所有患者术前均行鼻内镜检查，对疑诊鼻咽纤维血管瘤的患者不予活检，而其他占位者均行活组织检查，术前活检病理确诊恶性肿瘤者8例，确诊前取活检次数1～4次，平均1.5次，对于疑似恶性肿瘤又不能病理确诊者均收入院诊治。所有患者术前均行增强CT和/或MRI检查，疑诊鼻咽纤维血管瘤的患者术前行DSA加介入治疗，阻断肿瘤血供。

1.3 术中处理

对于鼻咽纤维血管瘤等良性病例，在术前行血管造影及介入栓塞治疗的前提下，术中从肿瘤周围向中心切除，直到其根部，完整切除后，用电钻磨除蜂窝状骨质，防止复发；对于术前未能确诊的病变，术中先行冰冻病理检查，明确诊断；对于确诊或高度疑似恶性病变，按照肿瘤切除原则，术中整块切除病变，恶性肿瘤安全界限超过1cm，病变周围多点取组织做病理检查确定无病变残余；对于病变毗邻颈内动脉等重要结构者，则谨慎操作防止损伤，术后追加放化疗。

2 结 果

所有病例均顺利完成手术，术中出血20～2700ml不等，无严重并发症。随访3～45个月，1例鼻咽纤维血管瘤患者半年后复发，再次手术后治愈；1例怀疑恶性淋巴瘤的老年女性患者，手术后仍不能确诊，通过定期随访及反复活检，最终患者在口咽部出现溃疡性病变活检后确诊为恶性淋巴瘤，因全身情况较差，放弃治疗；鼻咽部防线菌病患者行鼻咽部病变切除后，后续行大剂量青霉素长期治疗，其余恶性肿瘤患者均转至肿瘤科进行治疗。

2.1 典型病例

病例一：男，13岁，因左侧鼻腔阻塞伴鼻出血3月入院。患者入院前3月不明原因出现左侧鼻腔阻塞，有时伴鼻出血，量较大，难自止，遂到当地医院门诊就诊，发现鼻腔后份及鼻咽部新生物，为求进一步诊治，转至我院治疗。入院后行鼻内镜检查见患者左侧鼻腔红色新生物，表面有扩张的血管，新生物堵塞鼻腔后部及鼻咽部，行CT检查见左侧鼻腔鼻咽部占位，侵及左侧翼腭窝，伴蝶窦下壁骨质破坏。患者于术前行数字减影血管造影及肿瘤供血动脉栓塞，并于全麻下行鼻内镜下鼻咽部新生物切除术，手术完整切除鼻腔、翼腭窝及鼻咽部新生物，并将肿瘤根部受侵蝶骨部分进行电钻打磨，严密止血后，表面喷洒耳脑胶，未进行填塞，出血约500ml，术后病理诊断为鼻咽纤维血管瘤，术后随访15月未见复发(图1)。

图1 鼻咽纤维血管瘤患者术前介入治疗及术前、术后MRI检查

①术前DSA造影 ②血管栓塞后影像 ③术前MRI检查 ④术后MRI检查

病例二：男，28岁，因鼻阻头痛1月入院。入院前1月，患者出现鼻腔阻塞伴头痛，在当地医院就诊发现鼻咽部占位，行活组织检查病理诊断为脊索瘤，遂至我院治疗。入院检查，鼻内镜下见患者鼻咽部正中隆起新生物，与周围结构分界清楚；术前CT示鼻咽部正中占位性病变，向后经肌肉间隙侵及枕骨斜坡，未见颅内侵犯表现。术前完善检查未见明显禁忌症，遂于全麻下行鼻内镜下鼻咽部新生物切除术，术中连同鼻咽部粘膜与肿瘤组织一同切除，见斜坡处骨质侵蚀破坏成虫洞样改变，手术顺利，术后病检同术前病理诊断，术后患者转至肿瘤科进一步治疗(图2)。

3 讨 论

鼻咽部是上气道的重要解剖生理部位，被覆有多种上皮及内在的免疫细胞，同时可能还有胚胎时残存的组织，因此可以发生多种类型的肿瘤及瘤样病变。研究显示鼻咽部可以发生淋巴造血组织、上皮组织、软组织及骨和软骨组织等多种病变，鼻咽癌、淋巴瘤、鼻咽纤维血管瘤、良性淋巴组织增生症等是最常见的良恶性肿瘤[1]。

图2 脊索瘤术前术中所见及术前、术后影像对照

①术前内镜所见 ②术中情况 ③术前MRI检查 ④术后CT检查

鼻咽纤维血管瘤是临床上一种常见的良性肿瘤，常见于青春期男性，主要症状是难以自止的鼻出血和鼻腔阻塞，临床中此病的分期方法较多，常见分期如UPMC分期、Radkowski分期及Sessions分期等[2]，分期的目的对于手术方式的选择及预后具有重要意义。一般来说，在术前行血管拴塞及术中鼻内镜辅助器械应用的基础上，分期较早的肿瘤均能完整切除，对于侵及颅底但仍局限在硬膜外的病变也不是绝对禁忌症。一些回顾性分析显示与早期的开放式术式相比，鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术具有复发率低、并发症较少的优点，当然这仍需要更大样本的数据支持[3]。在鼻咽部恶性肿瘤中，鼻咽癌及良性肿瘤恶变较多见， 其次是淋巴瘤及腺样囊性癌等。在鼻内镜技术尚未广泛应用之前，放疗及开放式手术方式是主流，但随着鼻内镜技术的发展及延伸，越来越多的被应用于鼻咽部肿瘤的诊治过程中来。首先，就是鼻内镜下鼻咽部及其毗邻部位局部解剖的进步及模拟手术的成功[4]，其次，鼻内镜下以复发性鼻咽癌切除为代表的手术开展不断推进鼻内镜技术在鼻咽部恶性肿瘤切除术中的应用[5-7]。一般来说，rT1及选择性的rT2鼻咽癌患者可以在内镜下切除肿瘤，当然颈内动脉的良好暴露是必不可少的[5]。Paolo等[6]在其选择性切除的一组鼻咽癌病例中，将手术方式分为三类，第一类：切除鼻咽后壁；第二类：向上切除扩展至蝶窦；第三类：在控制咽旁-岩部-海绵窦段颈内动脉的基础上，通过翼突径路切除翼板、咽鼓管到达鼻咽部后外侧部。当然，这其中均是选择性的原发和复发的鼻咽癌患者，它与传统手术相比安全易行，只是需要特殊的器械和团队，这也需要长期的随访来确定其真实效果[6、7]。许庚教授团队在进行一项鼻内镜下尸头鼻咽部解剖的研究中，认为通过切除部分下鼻甲、鼻中隔及翼内板可以充分的暴露鼻咽部。其表面定位标志包括下鼻甲、鼻中隔、咽隐窝和咽鼓管圆枕；其深层标志包括翼内板在颅底的后缘、咽鼓管峡部、破裂孔及头长肌。所有这些标志均可在内镜下定位，它们与颈内动脉之间的距离也进行了测量[8]。由此可见，鼻内镜技术因其术野清晰放大、可广角度观察处理病变及手术径路损伤较小等优点，可以很好的处理鼻咽部的良恶性病变，对于不同等级的病变处理过程中，可以借助不同的解剖标志进行定位操作、或者借助影像导航系统指引避开重要解剖结构，完整切除病变。但对于侵及颈内动脉、颅内结构等情况时，虽有术者进行过手术尝试，因不能在可视可控的条件下进行操作，往往不能达到完整切除病变的目的，此时采取开放式手术径路、联合手术径路或姑息手术联合放化疗等方案或可达到治疗的目的，当然多学科团队(MDT) 模式在头颈肿瘤综合治疗的兴起也为鼻咽部恶性肿瘤的治疗提供了较好的解决方案[9]。在本组病例中，有13例恶性肿瘤患者，病变侵及蝶窦、鼻中隔后分及枕骨斜坡等部位，因病变范围较局限，均于鼻内镜下完整切除，未出现明显严重并发症，术后转至肿瘤科进行后续治疗。需要指出的是本组病例中有2例鼻咽部脊索瘤患者，均是在体检中发现鼻咽部新生物行活检后确诊的，其病变均被鼻咽部粘膜覆盖，容易被误诊为鼻咽部淋巴组织增生等病变而导致漏诊，但行鼻咽部CT发现斜坡处骨质被病变破坏，因此对于鼻咽部发现隆起新生物的患者应仔细权衡是否需进一步活检和/或影像学检查，以免误诊和漏诊。鼻咽部脊索瘤是一种低度恶性的肿瘤，但却呈侵袭性生长，因毗邻脑干等重要结构，因此危害较大，处理风险程度较高，鼻内镜下鼻咽部脊索瘤切除术因损伤小、恢复快等优点被越来越多的医师所选择，但当肿瘤扩展至颈内动脉外侧时应谨慎考虑此术式的使用[10、11]。

总之，鼻咽部占位性病变因其解剖部位隐蔽，周围毗邻结构复杂，应引起临床工作者的足够重视，对于良性淋巴组织增生症等良性病变，在排除恶性肿瘤的可能性外，应注意患者的心理治疗；同时还应避免诸如脊索瘤、放线菌病等临床表现不明显肿瘤的误诊和漏诊；对于鼻咽纤维血管瘤及以复发性鼻咽癌为代表的恶性肿瘤，则在完善术前准备的情况下，按解剖标志逐步暴露病变边界，保护好颈内动脉、海绵窦等重要结构，彻底切除肿瘤，暴露的鼻咽部缺损可应用鼻中隔粘骨膜瓣等覆盖创面，进一步改善患者术后的生活质量。

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Endonasal endoscopic surgery in treatment for nasopharyngeal lesions

Fan Jiangang，Li Jingxian，Gu Qingjia，et al

(DepartmentofOtorhinolaryngologyHeadandNeckSurgery,SichuanAcademyofMedicalScienceandSichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，SiChuan，China)

Objective: To explore the clinical indication, method and effect of endonasal endoscopic surgery for nasopharyngeal lesions. Methods: The clinical data of 22 nasopharyngeal lesion patients underwent endonasal endoscopic surgery were analyzed retrospectively. Results: 9 benign and 13 malignant cases were included, 1 recurrent nasopharyngeal fiber hemangioma case, curved after another operation; 1 benign lymphoid hyperplasia case had psychotherapy after surgery, 1 actinomycosis infected patient need long term antibacterial treatment postoperatively, 1 malignant lymphoma case was failed to be diagnosed after operation, but had definitive diagnosis when followed-up at 18 months by biopsy and had no subsequent treatment; 1 leiomyosarcoma patient failed follow-up 3 months after surgery, 1 case continued therapy for malignant melanoma recurrence. Conclusion: Malignant tumors such as nasopharyngeal fiber hemangioma and recurrent nasapharyngeal carcinoma could be completely resected and restored with endonasal endoscopic surgery, by gradually expose the lesion boundary according to the anatomic structure and protect important structures.

Nasopharynx; Endonasal Endoscopic Surgery; Nasopharyngectomy; Tumor

2016- 04- 08

2016- 07- 20

*四川省卫计委资助项目(编号150230)

樊建刚(1975-)，男，黑龙江人，博士，副主任医师，主要研究方向：鼻科炎症及肿瘤性疾病的诊治。

R766.3；R766.9；R765.9

A

10.3969/j.issn.1674- 0904.2016.04.004